EGFR不良反應(yīng)PPT課件.pptVIP

EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制與防治 1 2 EGFR TKIs 機(jī)制 通過阻斷細(xì)胞內(nèi)受體中的ATP結(jié)合位點(diǎn) 阻止下游信號(hào)的傳遞而產(chǎn)生抑制腫瘤作用 分類 單靶點(diǎn) GefitinibErlotinib多靶點(diǎn) SorafinibSutentinibVandetanib 3 EGFR MAbs 機(jī)制 通過阻斷受體的胞外部分而阻止依賴配體的活化及下游信號(hào)的傳遞 分類 西妥昔單抗 嵌合體IgG1型mAb帕尼單抗 人源性IgG2型mAb 4 EGFRIs不良反應(yīng) 皮膚不良反應(yīng) 皮疹 龜裂和疼痛 色素沉著等 間質(zhì)性肺疾病 一旦發(fā)生需及早停藥并積極應(yīng)用高劑量皮質(zhì)激素治療 中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng) 不常見但一旦發(fā)生常很嚴(yán)重 主要發(fā)生于既往接受過化療的患者 包括多灶性腦白質(zhì)病變 進(jìn)展性和可逆性后腦白質(zhì)病變綜合征 免疫抑制 注意檢查是否有活動(dòng)性肝炎 以免導(dǎo)致肝炎暴發(fā) 5 皮膚不良反應(yīng) 臨床表現(xiàn) 干燥病 瘙癢 脫屑 指甲 甲周改變 甲溝炎 毛發(fā)生長異常 脫發(fā) 睫毛粗長 面部多毛 毛細(xì)血管擴(kuò)張 小血管的膨脹以及色素沉著 等 丘疹膿皰型病變 即粉刺或痤瘡樣皮疹 是最常見的皮膚不良反應(yīng) 發(fā)生率60 80 其他不良反應(yīng)發(fā)生多在10 左右 不超過40 皮膚干燥及瘙癢常出現(xiàn)于軀干及下肢 6 痤瘡樣皮疹 主要位于皮脂腺分布的部位及顏面部 軀干上部 中位出現(xiàn)時(shí)間為1 2周 常在第3 4周達(dá)到頂峰 經(jīng)歷階段 第0 1周 感覺障礙伴皮膚紅斑和水腫第1 3周 丘疹膿皰性皮疹第3 5周 結(jié)痂第5 8周 紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 7 丘疹膿皰性反應(yīng) 即粉刺或痤瘡樣皮疹 是最常見的皮膚不良反應(yīng) 發(fā)生率60 80 呈劑量依賴性 特征 主要為普通膿皰疹 在病理學(xué)和流行病學(xué)上明顯區(qū)別于尋常痤瘡 常伴有瘙癢 分布區(qū)域 面部 包括前額 頰部 下巴 鼻子和鼻唇溝 上背部和胸部 尋常痤瘡易發(fā)區(qū)域 8 其他反應(yīng) 多在10 左右 不超過40 指甲改變 10 29 常發(fā)生較晚 多于初次治療后4 8周出現(xiàn) 甲溝特別是拇趾和拇指發(fā)炎 嚴(yán)重者導(dǎo)致化膿性肉芽腫 患者甚至不能穿鞋 9 其他反應(yīng) 頭發(fā)改變 9 左右 治療后2 3個(gè)月明顯 頭發(fā)變脆 脫色 卷曲和脫發(fā)均可能發(fā)生 快速 彌漫和無疤痕脫發(fā)與瘙癢有關(guān) 發(fā)生于約50 的患者 相反 面部汗毛和睫毛更濃密 囑患者戴眼鏡 10 病因及發(fā)病機(jī)制 尚未完全明確 通常認(rèn)為對(duì)濾泡以及濾泡間細(xì)胞表皮生長信號(hào)傳導(dǎo)通路的干擾是關(guān)鍵的原因 免疫組化研究發(fā)現(xiàn) 在正常皮膚組織中 磷酸化EGFR高表達(dá)于基底層及基底上層 MARK高表達(dá)于基底層 11 EGFR作用 刺激表皮細(xì)胞生長 抑制表皮細(xì)胞分化 保護(hù)細(xì)胞抵抗紫外線相關(guān)損傷 抑制炎癥 加速創(chuàng)面愈合如上述作用被阻斷 即發(fā)生EGFR抑制劑相關(guān)皮膚不良反應(yīng) 12 EGFRIs 體外研究顯示以上改變同時(shí)伴有炎癥細(xì)胞化學(xué)誘導(dǎo)物的釋放 從而誘導(dǎo)白細(xì)胞積聚 進(jìn)而釋放蛋白酶類導(dǎo)致角質(zhì)化細(xì)胞凋亡 大量凋亡細(xì)胞于真皮層下蓄積 進(jìn)一步導(dǎo)致皮膚損傷 是觸痛 甲周炎及丘疹樣膿皰等癥狀的主要原因 13 EGFRIs治療中的皮膚改變 Albanell等通過皮膚組織活檢研究表明 真皮淺層周圍的混合性炎癥浸潤 特別是濾泡周圍 濾泡破裂及表皮皮膚棘層松解 顯微鏡下見 中性粒細(xì)胞浸潤的毛囊炎和毛囊周圍炎 早期T淋巴細(xì)胞浸潤后過度角化 濾泡漏斗形成和中性粒細(xì)胞化膿性浸潤 很少形成明顯的黑頭 14 皮膚不良反應(yīng)的分級(jí) 準(zhǔn)確分級(jí)是進(jìn)行有效干預(yù)治療的基礎(chǔ) NCI CTCAE標(biāo)準(zhǔn)是目前臨床試驗(yàn)中最常見的不良事件分級(jí)方法 分5級(jí) 2007年12月我國腫瘤學(xué)專家齊聚海南三亞 簡化NCI CTCAE標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)成專家共識(shí) 15 根據(jù)皮膚損害范圍 有無主觀癥狀 對(duì)日常生活影響與否及有無繼發(fā)感染分級(jí) 16 EGFRIs相關(guān)皮膚不良反應(yīng)的處理 17 皮疹 皮膚干燥及搔癢的處理 合理的預(yù)防性措施及病人教育至關(guān)重要 原則 首先確定病變程度 然后依照嚴(yán)重程度進(jìn)行逐級(jí)處理 18 輕度毒性 皮疹 皮炎平 氫化可的松 10 或25 軟膏 或氯林可霉素 10 凝膠 紅霉素軟膏 皮膚干燥伴瘙癢 可予薄酚甘油洗劑 日二次 苯海拉明軟膏涂瘙癢局部 不應(yīng)因輕度毒性而更改EGFRI劑量 2周后對(duì)皮疹程度再次評(píng)價(jià) 若情況惡化或無明顯改善則進(jìn)入中度毒性處理 19 中度毒性 皮疹 局部使用2 5 氫化可的松軟膏或紅霉素軟膏 并口服開瑞坦 皮膚干燥伴瘙癢 苯海拉明軟膏或復(fù)方苯甲酸軟膏涂瘙癢局部 每日1 2次 有自覺癥狀者盡早口服強(qiáng)力霉素100mg 日二次 非特異性抗炎樣作用 2周后對(duì)皮疹程度再次評(píng)價(jià) 若情況惡化或無明顯改善則進(jìn)入下一級(jí)處理 20 重度皮疹 干預(yù)措施基本同中度皮疹 但藥物劑量可適當(dāng)增加 必要時(shí)可予沖擊劑量的甲強(qiáng)龍 并減少EGFRIs劑量 若合并感染 則選擇合適抗生素治療 如頭孢呋辛250mg 日二次 2 4周后不良反應(yīng)若仍未充分緩解 則考慮暫停用藥或中止治療 21 甲溝炎的處理 對(duì)指甲脫色 褶皺等改變 可不做特殊處理 出現(xiàn)甲溝炎 金銀花水泡足 手 百多邦 環(huán)丙沙星 達(dá)維邦 或夫西地酸 立思汀 外涂 每日1 2次 癥狀無緩解 給予強(qiáng)力霉素100mg 日二次或頭孢呋辛 西力欣 250mg 日二次口服 嚴(yán)重者行外科拔甲治療 22 EGFRIs減量或停藥的專家建議 須作為 度皮膚不良反應(yīng)治療失敗后的最后選擇 Elotinib減至100mg 天 Iressa減至250mg 隔日一次 Cetuximab減至總劑量的75 周 只有皮膚反應(yīng)持續(xù)2 4周無法清除才中斷治療 EGFRIs停藥期間 對(duì)皮疹的治療不能停止 因?yàn)槠ふ羁赡艹掷m(xù)很長時(shí)間 23 病人教育 加強(qiáng)與患者的溝通交流 用藥前醫(yī)護(hù)人員即應(yīng)告之可能發(fā)生的皮膚不良反應(yīng) 正確解釋皮疹嚴(yán)重程度與生存獲益的關(guān)系 增強(qiáng)患者正確應(yīng)對(duì)皮膚不良反應(yīng)的信心 指導(dǎo)患者采取正確的預(yù)防措施 24 預(yù)防 減少日曬時(shí)間 注意避光 因?qū)儆诠饷粜云ふ?暴露于日光部分的皮疹更為嚴(yán)重 保持身體清潔及干燥部位皮膚的濕潤 勿接觸堿性和刺激性強(qiáng)的洗漱用品 沐浴后涂溫和