頭痛的鑒別診斷.doc

1頭部的痛敏結(jié)構(gòu)包括：頭皮、皮下組織、帽狀腱膜和骨膜；頭頸部的血管和肌肉；顱底動(dòng)脈及其分支、硬腦膜動(dòng)脈、顱內(nèi)大靜脈竇及其主要分支；三叉、舌咽、迷走神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)和頸23神經(jīng)。小腦幕上部由三叉神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起面部、額部、瓢部及頂前部疼痛；小腦幕下部(顱后凹)由舌咽、迷走神經(jīng)和頸23神經(jīng)支配，該區(qū)域病變主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。腦組織本身無(wú)感覺(jué)神經(jīng)分布，大多數(shù)硬腦膜、較腦膜、腦室管膜、脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨沒(méi)有或很少有感覺(jué)神經(jīng)纖維分布，對(duì)疼痛不敏感。如果頭部的痛敏結(jié)構(gòu)受到刺激、壓迫、牽張或高級(jí)神經(jīng)話(huà)動(dòng)障礙都可引起疼痛；頭頸部肌肉持續(xù)性收縮，顱內(nèi)外動(dòng)脈擴(kuò)張、收縮或移位，腦神經(jīng)和頸神經(jīng)受壓、損傷或化學(xué)刺激等均為頭痛的常見(jiàn)原因。2頭痛的分類(lèi)根據(jù)發(fā)病的緩急可分為急性頭痛(病程在2周內(nèi))、亞急性頭痛(病程在3個(gè)月內(nèi))和慢性頭痛(病程大于3個(gè)月)；急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，尤須提高警惕，進(jìn)一步查明病因；根據(jù)頭痛的嚴(yán)重程度可分為輕度頭痛、中度頭痛和重度頭痛；根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛(如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等)和繼發(fā)性頭痛(如因外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛)。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)將頭痛分為偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和慢性發(fā)作性偏頭痛等13類(lèi)，每類(lèi)頭痛均有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，已在臨床廣泛采用。 3頭痛的診斷應(yīng)遵循以下原則：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的頭痛家族史、平素的心境和睡眠情況；頭痛發(fā)病的急緩，發(fā)作的時(shí)間、性質(zhì)、部位、緩解及加重的因素；先兆癥狀及伴發(fā)癥狀等；詳細(xì)進(jìn)行體格檢查，并根據(jù)個(gè)體情況選擇合適的輔助檢查，如顱腦CT或MRI檢查、腰椎穿刺腦脊液檢查等。偏頭痛 【診斷】偏頭痛的診斷可依據(jù)國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1無(wú)先兆的(普通型)偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合下述24項(xiàng)，發(fā)作至少5次以上。 (2)如果不治療，每次發(fā)作持續(xù)472小時(shí)。 (3)具有以下特征，至少2項(xiàng)：?jiǎn)蝹?cè)性；搏動(dòng)性；活動(dòng)被強(qiáng)烈抑制，甚至不敢活動(dòng)；活動(dòng)后頭痛加重。 (4)發(fā)作期間有下列之一：惡心和嘔吐；畏光和畏聲。 (5)無(wú)其他已知的類(lèi)似疾?。翰∈泛蛙|體的其他方面正常；無(wú)其他已知類(lèi)似疾病。 2有先兆的(典型)偏頭痛 (1)符合下述2項(xiàng)，發(fā)作至少2次。 (2)具有以下特征，至少3項(xiàng)：有局限性腦皮質(zhì)或(和)腦干功能障礙的一個(gè)或一個(gè)以上的先兆癥狀；至少有一個(gè)先兆癥狀，逐漸發(fā)展，持續(xù)4分鐘以上；或有相繼發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的癥狀；先兆癥狀持續(xù)時(shí)問(wèn)50mm/h；新近發(fā)生的頭痛、視力障礙（黑朦、視力模糊、復(fù)視、失明）；或其他顱動(dòng)脈供血不足征象，如咀嚼肌間歇性動(dòng)脈障礙、耳鳴、眩暈等；或出現(xiàn)風(fēng)濕性多肌痛癥候群等。顳動(dòng)脈造影、顳動(dòng)脈活檢，可以確定診斷。8、低顱壓或高顱壓所致頭痛：低顱壓頭痛常在腰椎穿刺、脊椎手術(shù)或外傷后發(fā)病，以頭部抬高時(shí)頭痛加重為其特點(diǎn)，也可伴有眩暈、聽(tīng)覺(jué)癥狀或其他腦神經(jīng)癥狀。只有少數(shù)顱壓持續(xù)極低者可出現(xiàn)臥位性頭痛。高顱壓頭痛表現(xiàn)為枕部壓迫感，躺下頭痛加重，全天發(fā)作，部分患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫等“顱內(nèi)壓增高三主征”。三、與癲癇的鑒別：1、癲癇頭痛程度較輕，且多在發(fā)作前后出現(xiàn)，偏頭痛則以偏側(cè)或雙側(cè)劇烈搏動(dòng)性頭痛為主要癥狀；2、癲癇患者頭痛時(shí)腦電圖可有癲癇波出現(xiàn)，而偏頭痛患者很少出現(xiàn)；3、兩者均可出現(xiàn)視幻覺(jué)，癲癇的視幻覺(jué)復(fù)雜，形象模糊；偏頭痛者則以閃光、暗點(diǎn)、視物模糊為主要特征；4、癲癇患者多有突然發(fā)生很快終止的意識(shí)障礙，而偏頭痛者則多無(wú)意識(shí)障礙。但須注意偏頭痛與癲癇可以并存。 緊張性頭痛 診斷：依據(jù)臨床表現(xiàn)，又能排除顱、頸部疾病，如頸椎病、外傷、占位性病變和炎癥性疾病等，通常能夠確診。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(1988)將TH分為四類(lèi)，有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)作性TH：要求發(fā)作至少10次以上，頭痛時(shí)間180d/年，15d/月；有顱周肌肉疾病的發(fā)作性TH：有顱周骨和肌肉觸痛和EMG活動(dòng)增加；無(wú)顱周肌內(nèi)疾病的發(fā)作性TH：無(wú)肌肉觸痛和EMG改變；慢性TH：頭痛時(shí)間180d/年，15d/月。鑒別診斷：偏頭痛：常起病于青春期，女性發(fā)病居多；間歇性反復(fù)發(fā)作，起止突然，間歇期如常人，病程較長(zhǎng)；發(fā)作時(shí)以搏動(dòng)性頭痛為主，也可呈脹痛；一側(cè)頭痛為主，也可為雙側(cè)頭痛或全頭痛；頭痛發(fā)作前有或無(wú)視覺(jué)性、感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性、精神性等先兆癥狀，但發(fā)作時(shí)多數(shù)都伴有惡心、嘔吐等明顯的自主神經(jīng)癥狀；某些飲食、月經(jīng)、情緒波動(dòng)、過(guò)勞等因素可誘發(fā)，壓迫頸總動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈、眶上動(dòng)脈或短時(shí)休息、睡眠可使頭痛減輕；查體一般無(wú)異常；一般無(wú)頭部影像學(xué)的改變；家族史陽(yáng)性有助于診斷。低顱壓性頭痛診斷及鑒別診斷根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，特別是具有體位性頭痛的特點(diǎn)者可疑診低顱壓性頭痛。頭顱CTMRI或同位素腦池掃描對(duì)明確病因，顯示低顱壓征象或CSF滲漏部位有益。必要時(shí)可作腰椎穿刺檢查，CSF壓力降低(50)。本病應(yīng)與由腦和脊髓腫瘤、腦室梗阻綜合征、寄生蟲(chóng)感染、腦靜脈血栓形成、亞急性硬膜下血腫、