湖南省放射治療質(zhì)量控制指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn).doc

湖南省放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)（2011年6月修訂）為保證臨床放射治療的醫(yī)療質(zhì)量和安全，根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2010年版） ，結(jié)合我省近年來(lái)質(zhì)控工作實(shí)踐，特將原制定的湖南省放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)修改如下：一、放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展放射治療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須獲準(zhǔn)省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)對(duì)放療診療科目的注冊(cè)登記。(一)房屋的基本要求1、有獨(dú)立的醫(yī)、護(hù)辦公室，診療室，普通或特制防護(hù)的病房(有低劑量率近距離放射單位)。2、有放射治療機(jī)房、定位設(shè)備機(jī)房、型模室、物理室。注：放射治療及定位機(jī)房的設(shè)計(jì)、防護(hù)、消防均須通過(guò)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督等部門(mén)檢測(cè)及驗(yàn)收合格。(二)放射治療及配置設(shè)備的基本要求1、深部病灶外部照射治療機(jī)：醫(yī)用直線加速器或鈷-60治療機(jī)；2、淺層病灶外照射治療機(jī)：醫(yī)用電子線（加速器產(chǎn)生）或千伏級(jí)X線治療機(jī)；3、模擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）4、型模制作設(shè)備5、頭、胸、腹、四肢等固定裝置6、電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀其中三級(jí)醫(yī)院需增配：1、三維放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）2、專(zhuān)用模擬定位機(jī)3、近距離后裝治療機(jī)4、有條件的單位配置三維水箱注：大型放射治療機(jī)及劑量?jī)x必須有質(zhì)量合格證，并經(jīng)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)驗(yàn)收合格。(三)放療醫(yī)技人員的基本要求人員配備：放療醫(yī)師、臨床放射物理師、放療技師、維修工程師及護(hù)師。醫(yī)師與物理師及技術(shù)員比例的最低要求為5：1：3。1、放療醫(yī)師：具有臨床醫(yī)療專(zhuān)業(yè)本科（2004年以前人員應(yīng)具大專(zhuān)或中專(zhuān)學(xué)歷并具有中級(jí)職稱）以上學(xué)歷，在省三級(jí)醫(yī)院放療專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲得相應(yīng)專(zhuān)業(yè)的上崗證書(shū)（放療科或腫瘤科內(nèi)必須有一名具有放療專(zhuān)業(yè)中級(jí)以上任職資格的放射腫瘤醫(yī)師）。2、臨床物理師（必須配有專(zhuān)職物理師）：具有大學(xué)本科以上學(xué)歷，在省三級(jí)醫(yī)院放療專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲得相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)上崗證書(shū)；或具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。3、放療技師：具有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)（2004年以前人員需有中專(zhuān)以上學(xué)歷）以上學(xué)歷，在省三級(jí)醫(yī)院放療專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)上崗證書(shū)。4、機(jī)器維修工程師：經(jīng)過(guò)相關(guān)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)（可兼職）。二、科室管理制度 放療科是臨床科室，其人員，設(shè)備，病區(qū)不得多頭管理及分割管理，以確保醫(yī)療質(zhì)量及安全。(一)臨床治療方面放療醫(yī)師1、治療病人需臨床診斷明確（應(yīng)有組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)證據(jù)）。2、建立、完善三級(jí)醫(yī)師查房制度和疑難病例討論制度。3、嚴(yán)格按照ICRU 50號(hào)文件要求執(zhí)行，包括放療前明確靶區(qū)范圍、設(shè)野的合理性及相關(guān)補(bǔ)償技術(shù)、射線質(zhì)及能量的選擇等等，應(yīng)用TPS指導(dǎo)照射野的設(shè)計(jì)。4、病歷及放療單中應(yīng)記錄所用射線質(zhì)及能量、患者的體位、固定裝置、設(shè)野面積、照射野界(以體表較固定的標(biāo)記為準(zhǔn)、定位時(shí)X線片或打印圖片)、腫瘤深度、源皮距離(SSD)、百分深度劑量、機(jī)架角度、機(jī)頭角度、補(bǔ)償器、濾過(guò)裝置、照射方式、單次劑量、總劑量及總次數(shù)、周?chē)匾M織和器官的劑量(脊髓、腎、腦干等)。5、指導(dǎo)技師特殊照射野的擺位及照射。臨床物理師 1、根據(jù)臨床醫(yī)師的處方劑量及照射范圍要求，優(yōu)化放射治療計(jì)劃。2、核查臨床醫(yī)師的處方劑量。3、參與特殊照射野的擺位及照射。4、定期檢測(cè)各放射治療設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)。5、不定時(shí)地檢查放療技師的照射野擺位及照射情況。放療技師 1、每日工作前檢查放射治療機(jī)的狀況，各種常用擺位輔助用品是否齊，鉛托架透光清晰度是否良好。檢查機(jī)架、機(jī)頭轉(zhuǎn)角、運(yùn)動(dòng)方向、速度是否正常，周?chē)袩o(wú)障礙物，電子顯示角度與刻度是否一至（0.5）。治療床升、降、停止、轉(zhuǎn)角、方向、速度是否正常，消除床旁障礙物。2、認(rèn)真查看放療單中患者的姓名、年齡、性別、診斷、現(xiàn)行照射條件(照射距離、射線質(zhì)、射野面積)、照射劑量、照射標(biāo)志、擺位要求(照射方式、體位)、照射附件(填充物、固定器、擋板)、楔形板、照射要求、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。3、記錄者根據(jù)照射條件核對(duì)病人姓名、射線質(zhì)、照射方式、應(yīng)給劑量、機(jī)器單位指數(shù)及相應(yīng)時(shí)間、準(zhǔn)確將控制臺(tái)條件設(shè)計(jì)好。4、去治療室擺位者（不少于2人）先查看放療單、請(qǐng)病人進(jìn)入治療室，并簡(jiǎn)單解釋照射中注意事項(xiàng)，將床面下降至適當(dāng)高度，幫助病人上床。5、認(rèn)真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時(shí)要按次序完成各項(xiàng)工作條件，尤其要注意體位、兩照射野之間的重疊區(qū)、楔形濾過(guò)板的度數(shù)和方向，重要器官的遮檔和體位的固定及應(yīng)放的填充物等。6、擺位結(jié)束后核對(duì)距離、機(jī)架、機(jī)頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時(shí)用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。7、治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細(xì)觀察病人體位是否有移動(dòng)，如果變動(dòng)要立即停止出射線，進(jìn)入治療室核對(duì)有無(wú)變動(dòng)，核對(duì)后再開(kāi)機(jī)繼續(xù)治療。如變動(dòng)較大或病人不能堅(jiān)持該體位治療，應(yīng)記錄下來(lái)并及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，以決定是否更改治療計(jì)劃。8、照射完畢擺位技術(shù)員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)再核對(duì)照射野，體位有無(wú)移動(dòng)變化(如有移動(dòng)應(yīng)記錄下來(lái)或報(bào)告主管醫(yī)師)，協(xié)助病人下床，作下一病人治療準(zhǔn)備。9、治療工作結(jié)束后，要將機(jī)器及輔助設(shè)備(包括空調(diào)器、監(jiān)視器、擴(kuò)大器等)按要求復(fù)位關(guān)閉、檢查門(mén)窗、水、電關(guān)閉情況及安全、衛(wèi)生情況。(二)放射治療設(shè)備方面1、各放射治療設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家技術(shù)指標(biāo)要求執(zhí)行(附表1、2、3、4)，每年應(yīng)接受省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生放射技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的檢測(cè)，并符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。2、醫(yī)用放射源每月應(yīng)驗(yàn)證衰減系數(shù)及相關(guān)數(shù)據(jù)的校正。3、深部X線治療機(jī)每月檢查出線率情況。4、機(jī)房應(yīng)監(jiān)測(cè)其濕度、溫度并控制在允許范圍內(nèi)。5、每天機(jī)器治療前，物理師和機(jī)器維修工程師應(yīng)檢查機(jī)器及連鎖裝置等，待試運(yùn)行正常后方可開(kāi)始治療患者，每次檢測(cè)均應(yīng)記錄在案?jìng)洳椤?、建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。7、放射劑量測(cè)量?jī)x應(yīng)每年接受?chē)?guó)家劑量技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的校對(duì)。三、放射治療中各重要環(huán)節(jié)的要求1、放療設(shè)備：性能良好、穩(wěn)定，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。2、設(shè)野：布野范圍設(shè)計(jì)合理（據(jù)明確的臨床診斷、分期）。3、擺位照射：簡(jiǎn)便、舒適、照射準(zhǔn)確。4、射線：根據(jù)病灶部位、深度，合理匹配射線質(zhì)及能量。5、補(bǔ)償濾過(guò)裝置：合理選擇，力爭(zhēng)腫瘤區(qū)劑量分布均勻。6、固定裝備：方便、舒適、重復(fù)性好。7、照射方式及處方劑量：符合放射生物學(xué)的基本原則，劑量計(jì)算準(zhǔn)確。8、開(kāi)展三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須有放療前的計(jì)劃驗(yàn)證記錄。四、二類(lèi)放療技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)二類(lèi)放射治療技術(shù)是近些年來(lái)腫瘤放射治療發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的重要的新興技術(shù)，主要指目前通過(guò)自然放射源（如鈷-60、銥-192等產(chǎn)生的射線）和人工放射源（如加速器產(chǎn)生的X射線、電子束、質(zhì)子束、碳離子束等）實(shí)施治療的技術(shù)。包括術(shù)中放療技術(shù)（術(shù)中置管術(shù)后放療技術(shù)），三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含刀、刀、cyberknife等治療），不包括實(shí)施常規(guī)二維放射治療的技術(shù)。二類(lèi)放射治療技術(shù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)如下：1、從事二類(lèi)放療技術(shù)的醫(yī)師是須取得執(zhí)業(yè)范圍為腫瘤學(xué)（經(jīng)培訓(xùn)獲得相關(guān)放射治療資格證書(shū)）或腫瘤放射治療學(xué)專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的臨床醫(yī)師，須具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2、從事二類(lèi)放療技術(shù)的放射物理師必須取得本專(zhuān)業(yè)資格證書(shū)，并具有5年以上腫瘤放射物理治療工作經(jīng)驗(yàn)（或具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格）。經(jīng)過(guò)腫瘤放射治療相關(guān)技能培訓(xùn)并考試合格并取得相應(yīng)資格證書(shū)。3、從事二類(lèi)放療技術(shù)的放療技師、劑量師和護(hù)士等其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員必須經(jīng)過(guò)省衛(wèi)生廳認(rèn)定的腫瘤放射治療技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)并考核合格取得資格證書(shū)后才能上崗。4、認(rèn)真執(zhí)行腫瘤放射治療技術(shù)操作規(guī)程和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握腫瘤放射治療的適應(yīng)證和禁忌證。5、腫瘤放射治療計(jì)劃至少由2名具有副主任醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師和放射物理師共同制定。6、實(shí)施腫瘤放射治療前，應(yīng)當(dāng)向患者和其家屬告知治療目的、價(jià)格、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書(shū)。7、建立腫瘤放射治療技術(shù)質(zhì)量控制和質(zhì)量保證體系，定期開(kāi)展儀器設(shè)備檢查與維護(hù)。8、建立、健全腫瘤放射治療技術(shù)評(píng)估及隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行記錄。9、使用經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的腫瘤放射治療器材，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家物價(jià)、財(cái)務(wù)政策，按照規(guī)定收費(fèi)。10、配備多功能監(jiān)護(hù)儀和呼吸機(jī)，必須能進(jìn)行心電、呼吸、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并備常規(guī)搶救藥品。五、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)1、嚴(yán)格按照醫(yī)療操作技術(shù)規(guī)則執(zhí)行。2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計(jì)為病人解除疾痛。3、尊重病人的人格與權(quán)利。4、文明禮貌服務(wù)，遵紀(jì)守法及規(guī)章制度，拒收紅包、禮品及回扣。5、鉆研業(yè)務(wù)、精益求精。六、附表：放射治療質(zhì)量控制指標(biāo) 表1、治療機(jī)、模擬定位機(jī)的機(jī)械和幾何性能的要求及檢查頻數(shù)項(xiàng) 目允許精度檢查頻數(shù)備 注機(jī)架(等中心型) 0.5每年檢查垂直、水平四個(gè)位置治療機(jī)頭(鈷-60機(jī))0.2每月機(jī)頭零度時(shí)0.5每年機(jī)頭零度時(shí)機(jī)架等中心2mm每年機(jī)頭零度時(shí)源距離指示2mm每周對(duì)不同源皮距離檢查束流中心軸2mm每月十字線符合性射野大小數(shù)字指示2mm每月標(biāo)準(zhǔn)治療距離處燈光野指示2mm每周標(biāo)準(zhǔn)治療距離處準(zhǔn)直器旋轉(zhuǎn)0.5每年治療床：橫向、縱向運(yùn)動(dòng)標(biāo)尺s每年旋轉(zhuǎn)中心2mm每年與機(jī)械等中心垂直標(biāo)尺2mm每月相對(duì)等中心高度垂直下垂(坐上病人時(shí))5mm每年激光定位燈(兩側(cè)及天花板)2mm每周治療擺位驗(yàn)證系統(tǒng)與規(guī)定的指標(biāo)符合每月對(duì)所控的相關(guān)基礎(chǔ)上進(jìn)行檢查擺位輔助裝置及固定器2mm每月或新病人的固定器檢查其可靠性和重復(fù)性射野擋塊、補(bǔ)償器等每周檢查規(guī)格是否齊全表2、照射野特性和與燈光野符合性檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備 注燈光野與射野的符合性燈光野指示每周在四個(gè)機(jī)架角位置上目測(cè)與照射野的符合性2mm每月用膠片測(cè)量射線質(zhì)(能量)鈷-60(銫-137)治療機(jī)不作檢查加速器X線20%每月或修理后J20/J10比值的變化量加速器電子束2mm每月或修理后治療深度R85的變化量X線治療機(jī)每半年或更換球管后對(duì)所使用的KV和濾過(guò)板進(jìn)行測(cè)量常規(guī)劑量測(cè)量(中心軸上參考點(diǎn)處)鈷-60(銫-137)治療機(jī)2%每月對(duì)所使用的條件深部X線機(jī)2%每周對(duì)每組KV.mA和濾過(guò)板加速器2%每天或至少每周2次以所有能量，檢查cGy/M.U關(guān)系加速器劑量監(jiān)測(cè)儀線性1%每年或修理后鈷-60計(jì)時(shí)器0.10分每月加速器X線射野平坦度3%每月二次或修理后射野對(duì)稱性3%每月二次或修理后鈷-60(銫-137)線射野對(duì)稱性3%每月深部X線射野以稱性3%每月或修理后加速器電子束射野平坦度和對(duì)稱性3%每月二次或修理后每種能量楔形因素和補(bǔ)償器2%每年擋塊托架因素2%每年或修理后表3、我國(guó)鈷-60射線劑量標(biāo)準(zhǔn)和比對(duì)系統(tǒng)物理測(cè)量?jī)x(1)一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室(2)次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室(3)醫(yī)院參考劑量?jī)x(國(guó)家計(jì)量院)(省、市計(jì)量局)不確定性p=1.5%s=2.5%w=4%表4、劑量?jī)x及測(cè)量水箱(帶掃描裝置)的允許精度和檢查頻數(shù)檢查內(nèi)容允許精度檢查頻數(shù)備 注比對(duì)參考劑量?jī)x每三年或修理后在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x每年或修理后在治療機(jī)上進(jìn)行比對(duì)穩(wěn)定性檢查參考劑量?jī)x2%在次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行比對(duì)之前或之后，在校對(duì)現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x之前現(xiàn)場(chǎng)劑量?jī)x2%每月或在作新的數(shù)據(jù)不箱中探頭到位和重復(fù)性檢查lmm測(cè)量之前7附件 湖南省放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)體系表內(nèi) 容分值檢查情況得分備 注放療設(shè)備基本配置60C0治療機(jī)或醫(yī)用直線加射器千伏級(jí)X線機(jī)或有電子線模擬定位設(shè)備和治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS）型模制作設(shè)備電離室型劑量監(jiān)測(cè)儀、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)儀每年各放射治療機(jī)均經(jīng)省、地市勞動(dòng)衛(wèi)生技術(shù)監(jiān)督部門(mén)的檢測(cè)合格，劑量?jī)x經(jīng)國(guó)家劑量監(jiān)督部門(mén)校正。三級(jí)醫(yī)院增配：專(zhuān)用模擬定位機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS) 近距離后裝治療機(jī)三維水箱醫(yī)技人員素質(zhì)放療醫(yī)師：具有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)大專(zhuān)(新進(jìn)人員本科)以上學(xué)歷或中專(zhuān)學(xué)歷并具有中級(jí)職稱，在省三級(jí)醫(yī)院放療專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲相應(yīng)專(zhuān)業(yè)上崗證臨床物理師：具有本科以上學(xué)歷，在省三級(jí)醫(yī)院放療專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，并獲相應(yīng)專(zhuān)業(yè)上崗證?；蛑屑?jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員。放療技師：具有醫(yī)療專(zhuān)業(yè)中專(zhuān)(新進(jìn)人員大專(zhuān))以上學(xué)歷，在省三級(jí)醫(yī)院放療專(zhuān)業(yè)進(jìn)修學(xué)習(xí)半年以上，獲相應(yīng)專(zhuān)業(yè)