外科學溫醫(yī)大胰腺疾病-精品文檔頁ppt課件.pptVIP

四十三章胰腺疾病 教學大綱 掌握 胰頭癌 壺腹部癌的臨床表現(xiàn) 診斷熟悉 急性胰腺炎的病理 臨床表現(xiàn) 診斷和治療 教學大綱解剖生理概要 了解 慢性胰腺炎 胰腺囊腫的病理臨床表現(xiàn) 診斷和治療胰腺內(nèi)分泌瘤的診斷和治療 解剖概要 位置胰管 副胰管 壺腹部共同通道 共同開口 血管網(wǎng) 門靜脈 生理概要 內(nèi)分泌 胰島 主要分布胰體尾部約100萬個胰島素 胰高血糖素 生長抑素胃泌素 胰多肽 血管活性腸肽等 生理概要 外分泌 胰液750 1500ml 天消化酶 淀粉酶 蛋白酶 脂肪酶膠原酶 彈性蛋白酶等 第二節(jié)急性胰腺炎 外科常見急腹癥發(fā)病率僅次于急性闌尾炎 急性腸梗阻 急性膽囊炎和胃十二指腸潰瘍穿孔 急性胰腺炎 概念病理 分類分型發(fā)病機制診斷學非手術(shù)治療手術(shù)治療 急性胰腺炎 急性胰腺炎 一種由于胰管阻塞 胰管內(nèi)壓突然增高以及胰腺血液供應(yīng)不足等原因引起的胰腺急性炎癥 認識過程 1886年 Senn手術(shù)治療胰腺炎有關(guān)的胰腺壞疽和膿腫1889年Fitz對急性胰腺炎的臨床和病理作了簡明的描述1901年Opie報告一例死于膽源性胰腺炎病例 尸體解剖發(fā)現(xiàn)Vater壺腹結(jié)石嵌頓 首次描述膽源性胰腺炎的發(fā)病機制1925年Moynihan把急性胰腺炎描寫為 發(fā)生于腹腔內(nèi)臟的最可怕的災(zāi)難 急性胰腺炎 急性胰腺炎 acutepancreatitis 是由于胰酶在腸外異常激活 導致胰腺和胰外組織自身消化的急性損害 常表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部激烈疼痛 輕癥常呈自限性經(jīng)過 重癥者可以出現(xiàn)局部并發(fā)癥 遠隔臟器功能障礙和代謝紊亂 急性胰腺炎 致病危險因素 未完全闡明 一般認為與下列因素有關(guān)膽道疾病 50 國內(nèi) 膽源性過量飲酒 60 國外 酒精性 急性胰腺炎 膽石65 酒精25 高血脂5 其他5 急性胰腺炎 1 膽道疾病 梗阻因素 80 共同通道膽總管下端結(jié)石嵌頓 膽道蛔蟲癥 Oddi括約肌痙攣 壺腹部狹窄 十二指腸乳頭水腫 狹窄 醫(yī)源性 急性胰腺炎 1 膽源性因素共同通道梗阻逆流機制Opie學說共同通道約占正常人群的80 感染膽汁中的細菌的作用 結(jié)合膽汁酸 游離膽汁酸 急性胰腺炎 局部作用卵磷脂 溶血卵磷脂 胰腺組織的壞死全身作用破壞肺泡表面的卵磷脂 肺泡表面張力下降 ARDS 促使組織胺釋放 循環(huán)衰竭 急性胰腺炎 問題提出 統(tǒng)計資料提示膽源性胰腺炎中 有結(jié)石嵌頓在壺腹部者僅占5 急性胰腺炎 Acosta等進一步研究提出 結(jié)石移動 的病因?qū)W說證據(jù) 在36例膽源性胰腺炎患者中 34例在疾病發(fā)作期的糞便中找到膽石 其膽石的性質(zhì)與手術(shù)時取出的膽石完全一致在糞便中出現(xiàn)膽石前可見病人的癥狀好轉(zhuǎn)及血 尿淀粉酶下降 急性胰腺炎 臨床低估現(xiàn)象細小的膽結(jié)石影像檢查不易發(fā)現(xiàn) 其發(fā)病特點是突發(fā)性的 臨床上黃疸往往較輕 膽管擴張程度往往較低 急性胰腺炎 香港大學醫(yī)學中心瑪麗醫(yī)院 常規(guī)的臨床診斷方法對膽源性病因的漏判現(xiàn)象在連續(xù)89例急性胰腺炎病例中 經(jīng)過B超 CT 或ERCP檢查 有64例 72 證實有膽結(jié)石 18例 20 被判斷為特發(fā)性胰腺炎對這18例病人進行EUS檢查 有14例發(fā)現(xiàn)膽管隱性結(jié)石 急性胰腺炎 梗阻使膽汁逆流入胰管 1 結(jié)合膽汁酸 細菌作用 游離膽汁酸損傷胰腺細胞并激活胰酶磷脂酶原A 磷脂酶A 胰腺壞死2 梗阻使胰管內(nèi)壓力增高 破裂 胰液外溢 胰腺組織損害 導致胰腺炎急性發(fā)作 急性胰腺炎 2 過量飲酒 壓力增高酒精 直接損傷胰腺間接刺激胰液分泌 引起Oddi括約肌痙攣十二指腸乳頭水腫 急性胰腺炎 酒精中毒因素刺激胰液分泌的作用增加胰液流量 升高胰管內(nèi)壓改變胰液成份 蛋白含量的增加容易形成栓子堵塞小胰管胰管內(nèi)壓力增高 同時又可引起Oddi括約肌痙攣和胰管梗阻 容易導致細小胰管破裂 急性胰腺炎 對胰腺的直接損傷作用乙醇 乙醛乙醛對腺泡細胞有毒性作用 是生成氧自由基的底物進入血液的酒精可直接損傷胰腺組織使胰腺腺泡細胞內(nèi)線粒體腫脹和失去內(nèi)膜 腺泡和胰小管上皮變性破壞 并導致蛋白質(zhì)合成能力減弱 急性胰腺炎 臨床特點不同原因的胰腺炎中 以酒精性胰腺炎最為兇險這類胰腺炎的淀粉酶和脂肪酶有時僅有輕度升高 在治療中要引起警惕 急性胰腺炎 3 十二指腸液反流 激活胰酶4 創(chuàng)傷因素 損傷 醫(yī)源性 急性胰腺炎 十二指腸液返流機制十二指腸內(nèi)容物腸激酶 已被激活的各種胰酶 膽汁酸和乳化的脂肪 可能還有細菌十二指腸內(nèi)壓力升高十二指腸內(nèi)容物可返流入胰管例證Pfeffer采用十二指腸閉襻法成功地誘導了急性胰腺炎胃次全切除術(shù)后輸入腸襻郁滯癥 急性胰腺炎 5 胰腺血液循環(huán)障礙 繼而發(fā)生胰腺炎6 其他因素飲食 感染 藥物高脂血癥 高血鈣 妊娠等7 原因不明 特發(fā)性胰腺炎 急性胰腺炎 高脂血癥等因素高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎的機制甘油三脂胰脂酶 游離脂肪酸游離脂肪酸對腺泡有損傷作用臨床特點高脂血癥是繼膽源性和酒精性病因之后的常見原因之一 而且常常與其它病因共同存在 急性胰腺炎 其他妊娠誘發(fā)急性胰腺炎其機制可能與高脂血癥 伴發(fā)膽石癥 并發(fā)妊高癥 血粘滯度改變有關(guān) 也可能與增大子宮壓迫作用造成十二指腸壅滯有關(guān)甲旁亢 高鈣血癥誘發(fā)急性胰腺炎藥物性胰腺炎可能誘導急性胰腺炎的藥物有很多 常見的有雌激素避孕藥 類固醇激素等 發(fā)病機制與病理生理 1 胰酶激活局部 自身消化全身 內(nèi)源性炎性介質(zhì)細菌移位2 血液動力學解剖 胰腺內(nèi)小動脈 終末動脈血液高凝 病理 急性水腫性胰腺炎急性出血壞死性胰腺炎 急性胰腺炎 分為急性輕癥胰腺炎和急性重癥胰腺炎急性重癥胰腺炎的定義全身并發(fā)癥 休克 ARDS 腎衰 中毒性腦病 全身感染局部并發(fā)癥 胰腺或胰周壞死 壞死感染 膿腫 胰腺假性囊腫 急性胰腺炎 臨床表現(xiàn) 1 腹痛 劇烈 持續(xù) 陣發(fā)性加劇 2 腹脹 初期為反射性腸麻痹惡心 3 惡心 嘔吐 嘔吐后腹痛不緩解 急性胰腺炎 4 腹膜炎體征 5 其他 感染 休克 胰性腦病 皮下瘀斑 Grey Turner 腰部 下腹部 季肋部 Cullen 臍周 急性胰腺炎 重癥胰腺炎 出血壞死性胰腺炎 1 腹痛 劇烈 持續(xù) 陣發(fā)性加重 嚴重時伴休克 腹痛反而不明顯 2 惡心 嘔吐 腹膜炎體征繼續(xù)加重 3 高熱持續(xù)不退 4 黃疸加深 腹脹加劇 5 神志模糊和譫妄 急性胰腺炎 診斷 一 實驗室檢查1 淀粉酶血淀粉酶 128溫氏單位或尿淀粉酶 256溫氏單位或其高低與病變的輕重不一定成正比淀粉酶的同工酶 急性胰腺炎 2 脂肪酶3 其他 白細胞計數(shù) 血糖 血鈣 2 0mmol L血氣分析 急性胰腺炎 二 影像學診斷B超 胰腺彌漫性腫大 增強CT 金標準 胰腺彌漫性腫大 密度不均勻 MRI 胸腹部x平片 急性胰腺炎 3 臨床分型輕型急性胰腺炎重癥胰腺炎特重型胰腺炎 爆發(fā)性胰腺炎 急性胰腺炎 4 局部并發(fā)癥胰腺及胰周壞死胰腺及胰周膿腫 急性胰腺假性囊腫 胃腸道瘺出血 急性胰腺炎 鑒別診斷 急性膽囊炎 膽石癥 胃十二指腸潰瘍急性穿孔 急性腸梗阻 急性腎絞痛 急性胰腺炎 治療 水腫型 非手術(shù)療法 出血壞死型 手術(shù)治療 爆發(fā)性 手術(shù)選擇強調(diào)個體化 急性胰腺炎 1 非手術(shù)治療措施 禁食 胃腸減壓補充體液 電解質(zhì) 糾酸重癥監(jiān)護抗生素 早期用藥 營養(yǎng)支持 腸外 腸內(nèi) 急性胰腺炎 抑制胰腺分泌及胰酶抑制劑 生長抑素 施他寧 善得定 解痙止痛 中藥治療 腹腔灌洗 急性胰腺炎 2 手術(shù)治療 適應(yīng)癥1 膽源性2 繼發(fā)感染3 有并發(fā)癥4 腹腔室間隔綜合癥5 暴發(fā)性6 非手術(shù)無效 急性胰腺炎 手術(shù) 目的將含有胰酶 毒性物質(zhì)和壞死組織清除方法 清除壞死組織 灌洗引流 三造瘺術(shù) 膽道外引流 胃造口減壓 空腸造口 第四節(jié)胰腺癌和壺腹周圍癌 胰腺癌 70 80 為胰頭癌發(fā)病率逐年增多 10 1 10萬 但該病早期診斷困難 手術(shù)切除率10 20 預(yù)后差 5年生存率1 3 胰腺癌和壺腹周圍癌 胰腺癌發(fā)病率有逐年增多的趨勢 每十年約增加15 美國 發(fā)生頻度第8位居惡性腫瘤死亡的第4位日本 居惡性腫瘤死亡的第4位 胃癌 肺癌和肝癌 北京 發(fā)生頻度男性第8位 居惡性腫瘤死亡的第6位 女性第10位 居惡性腫瘤死亡的第9位 胰頭癌 病因 30 吸煙20 飲食習慣5 10 遺傳因素5 慢性胰腺炎40 病因不明 胰頭癌 與年齡增長有關(guān)與富含脂肪和蛋白質(zhì)飲食有關(guān)與吸煙飲酒有關(guān)與糖尿病有關(guān)與慢性胰腺炎有關(guān) 胰頭癌 胰管癌 胰管上皮細胞癌 約占90 腺泡細胞癌胰島細胞癌 胰頭癌 轉(zhuǎn)移途徑 最多見為淋巴轉(zhuǎn)移癌侵犯 胰周組織胰內(nèi)擴散 胰管 跳躍式多灶癌神經(jīng)轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 肝 肺 骨種植轉(zhuǎn)移 胰頭癌 臨床表現(xiàn) 通常無特異癥狀 1 上腹部痛 不適 首先癥狀 無痛性 2 黃疸 首發(fā)癥狀之一 進行性加重 3 消化道癥狀 4 消瘦 乏力 5 其他 腹部腫塊 糖尿病 腹水等體征 腹部腫塊 肝臟腫大 膽囊腫大 消瘦皮膚黃染 腹水 胰頭癌 實驗室檢查 血生化免疫學腫瘤標記物CEA CA19 9 CA125 胰頭癌 影像學檢查B超 常為首選內(nèi)鏡超聲 優(yōu)于普通B超胃腸鋇餐造影CT 優(yōu)于B超ERCPPTC PTCDMRI MRCPDSAPET 胰頭癌 經(jīng)皮細針穿刺細胞學檢查胰管鏡 腹腔鏡超聲診斷 臨床表現(xiàn) 影像學檢查 胰頭癌 治療 手術(shù)為主的綜合治療術(shù)式 胰頭十二指腸切除術(shù) Whipple 膽腸 胰腸 胃腸Child 胰腸 膽腸 胃腸PPPD 保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù) ChildWChildWhipple ChildWhippleCattellhippleCattell 胰頭癌 姑息手術(shù) 減輕癥狀 提高生存質(zhì)量減黃 解決梗阻 腸道 膽道 減輕疼痛 胰頭癌 輔助治療 化學治療 吉西他濱 健擇 5 Fu等免疫療法放射療法基因治療中醫(yī)中藥治療 壺腹部癌 壺