帕金森病便秘的診治進(jìn)展.docx

帕金森病便秘的西醫(yī)診治進(jìn)展研究帕金森病是一種常見的中老年人運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常等。一項(xiàng)橫斷研究顯示目前我國(guó)帕金森病患者人數(shù)超過170萬人，65歲以上人群的帕金森病發(fā)生率為1.7%1。除常見的運(yùn)動(dòng)癥狀外，帕金森病胃腸功能紊亂的發(fā)生率也很高，其中以便秘是最常見的表現(xiàn)，國(guó)外報(bào)告帕金森病并發(fā)便秘的比例為67%，國(guó)內(nèi)的發(fā)生率超過50%2。1 臨床表現(xiàn)帕金森病便秘的表現(xiàn)除排便次數(shù)減少，還包括排便努掙、排便不盡感或梗阻感及慢性瀉劑依賴等3。運(yùn)用克里夫蘭便秘評(píng)分量表（ClevlandConstipation Score，CCS）對(duì)帕金森病患者及普通人群進(jìn)行評(píng)分，前者得分顯著高于普通人群。盡管患有重度便秘僅占7%，但大部分帕金森病患者均有輕中度的便秘癥狀 ：排便間隔時(shí)間大于兩天，或每周至少一次出現(xiàn)排便不盡感，腹痛，每次排便時(shí)間超過30min，而手助排便及長(zhǎng)期服用緩瀉劑在帕金森病患者中普遍存在。CCS評(píng)價(jià)的便秘嚴(yán)重程度，包括患者的排便失敗次數(shù)，排便不盡感及腹脹等各種癥狀，與患者的帕金森病Hoehn&Yahr分期、確診帕金森病的時(shí)間相關(guān)，而與患者的年齡、性別無關(guān)3。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)帕金森病便秘的診斷尚缺少共識(shí)，帕金森病同時(shí)出現(xiàn)排便次數(shù)減少或排便困難等便秘表現(xiàn)即診斷為帕金森病便秘。但有學(xué)者認(rèn)為，早于帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀前，便秘就長(zhǎng)期存在4。而Abbott等5研究后發(fā)現(xiàn)每天排便少于一次的人群患帕金森病的概率是每天排便超過1次的人的2.7倍，因而并將便秘視為帕金森病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。目前對(duì)于帕金森病與便秘出現(xiàn)的先后次序及便秘是帕金森病的表現(xiàn)或危險(xiǎn)因素仍存在爭(zhēng)議，但診斷帕金森病便秘只需同時(shí)符合帕金森病與慢性便秘診斷。2 病 因帕金森病所致肛管外括約肌肌張力障礙及腸內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元的缺失，以及疾病本身引起的盆底失弛緩與結(jié)腸運(yùn)輸延遲是導(dǎo)致帕金森病便秘的病因3，6。有確切的證據(jù)顯示帕金森病患者存在結(jié)腸傳輸功能受損與排便障礙7-8。病理檢查發(fā)現(xiàn)帕金森病患者結(jié)腸內(nèi)的多巴胺能神經(jīng)元缺失6同時(shí)伴有路易小體形成9。但有研究結(jié)論與此截然相反，用魚藤酮對(duì)小鼠建立帕金森病動(dòng)物模型后顯示小鼠體內(nèi)的腸神經(jīng)元數(shù)量與形態(tài)并無顯著變化，但帕金森病神經(jīng)毒素的線粒體抑制作用會(huì)影響腸道抑制神經(jīng)元的功能10。Jost等11調(diào)查了25例帕金森病患者發(fā)現(xiàn)24%出現(xiàn)病理性結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間延長(zhǎng)（大于96h），肛門外括約肌肌電圖顯示有28%存在神經(jīng)源性異常，4%表現(xiàn)為肛管外括約肌的不自主收縮。Soudan12發(fā)現(xiàn)帕金森病患者結(jié)腸運(yùn)輸與排便異常的比例高達(dá)70%。Byrne4認(rèn)為盆底肌與肛門括約肌失弛緩是導(dǎo)致帕金森病便秘的主要原因。Sakakibara13將直腸收縮無力與盆底失弛緩歸結(jié)于帕金森病的中樞病變。以往認(rèn)為抗帕金森藥可能是導(dǎo)致便秘的主要原因。盡管藥物致便秘的作用客觀存在，如抗膽堿能藥和多巴胺受體激動(dòng)劑等會(huì)引起腸道運(yùn)動(dòng)減弱進(jìn)而導(dǎo)致便秘14，但這一觀點(diǎn)已經(jīng)受到質(zhì)疑。使用左旋多巴與脫羧酶抑制劑時(shí)能夠改善帕金森病患者排便障礙，同時(shí)患者的CCS評(píng)分也較低3；而局部注射多巴胺類制劑，如阿普嗎啡時(shí)，則可以減少排便障礙的發(fā)生15。帕金森病由于運(yùn)動(dòng)遲緩，咀嚼與吞咽障礙導(dǎo)致飲水及膳食纖維攝入減少也是誘發(fā)便秘的重要因素。3 診 斷從胃腸功能癥狀，食管X線，結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)，排糞造影及測(cè)壓等方面進(jìn)行研究，證實(shí)帕金森病患者存在結(jié)腸慢傳輸與恥直肌功能改變 ；肛管直腸測(cè)壓提示靜息壓下降，直腸括約肌反射時(shí)外括約肌過度收縮，其中多數(shù)帕金森病患者同時(shí)存在慢傳輸與測(cè)壓異常8。Mathers及研究小組16-17發(fā)現(xiàn)帕金森病患者在排便時(shí)存在肛管外括約肌與恥骨直腸肌的矛盾收縮，排便弛緩反射呈現(xiàn)上升相。肛管直腸壓力測(cè)定顯示60%69%的帕金森病患者存在盆底失弛緩18-19，主要表現(xiàn)為直腸收縮無力與盆底肌矛盾運(yùn)動(dòng)。此外多數(shù)患者由于存在肛門外括約肌的肌張力障礙從而引起的類似出口梗阻型的癥狀提示多數(shù)帕金森病便秘以盆底失弛緩為主3。慢傳輸與測(cè)壓異常可能是帕金森病胃腸功能紊亂的早期表現(xiàn)，也反映了帕金森病與消化道是直接相關(guān)的。對(duì)帕金森病便秘患者、慢性便秘患者及正常人群進(jìn)行測(cè)壓研究，部分帕金森病患者在測(cè)直腸抑制反射時(shí)表現(xiàn)出異常收縮，但肛管靜息壓和最大收縮壓及抑制反射恢復(fù)的程度與感覺閾值并無差異。因此，收縮反射受損可能是帕金森病患者肛門直腸功能受損的特征性表現(xiàn)，這同時(shí)也揭示了帕金森病與盆底肌的病變是直接相關(guān)的20。肛門直腸測(cè)壓，肌電圖檢查，排糞造影及結(jié)腸運(yùn)輸試驗(yàn)作為常規(guī)檢查，其陽性檢出率為32%66%8，13-14，18。4 治 療4.1 一般治療帕金森病便秘的一般治療包括攝入足量的膳食纖維，增加飲水量等。普通便秘患者每日應(yīng)攝入至少25g膳食纖維21，帕金森病患者與接受抗帕金森病治療的患者應(yīng)攝取更多。每日飲水達(dá)到1.52L可以改善便秘并減少瀉劑依賴21。適度的運(yùn)動(dòng)并建立良好規(guī)律起居，養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣，對(duì)于改善排便是有益的。4.2 盆底生物反饋治療盆底生物反饋因其療效明顯，遠(yuǎn)期療效滿意已成為治療盆底失弛緩型便秘的首選方案21。盆底生物反饋可令患者直觀感知其盆底肌肉功能狀態(tài)，學(xué)會(huì)如何適當(dāng)?shù)胤潘珊褪湛s盆底肌，甚至可以通過影響神經(jīng)通路影響大腦對(duì)腸道功能的調(diào)節(jié)22。研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)訓(xùn)練能夠調(diào)節(jié)下丘腦和大腦皮層局部神經(jīng)和體液，形成新的反饋通路23。Heymen等24分析了38項(xiàng)便秘生物反饋治療，結(jié)果表明，治療有效率平均為78%，但用于帕金森病盆底失弛緩的治療仍缺乏。4.3 藥物目前治療帕金森病便秘仍無特效藥。替加色羅治療帕金森病慢傳輸型便秘，能夠在不加重運(yùn)動(dòng)癥狀的前提下增加排便次數(shù)，且療效能夠維持25。而使用莫沙比利聯(lián)合聚乙二醇4000治療帕金森綜合征便秘，四周后總有效率為85.7%2。Edwards等8向8例帕金森病便秘患者局部注射了阿普嗎啡，發(fā)現(xiàn)該藥能夠糾正帕金森病患者的排便障礙及結(jié)直腸癥狀。此外，大便軟化劑、緩瀉劑及微生態(tài)制劑有助于改善癥狀21。4.4 肉毒桿菌毒素注射Cadeddu26在超聲引導(dǎo)下對(duì)18例帕金森病患者的恥骨直腸肌進(jìn)行A型肉毒桿菌毒素注射，達(dá)到松弛橫紋肌，降低肌張力的目的，療效確定且安全，測(cè)壓顯示，患者的排便壓下降，術(shù)后排糞造影顯示肛直角變大，但療效僅能持續(xù)3個(gè)月，并且需重復(fù)注射。4.5 針灸目前尚未見有系統(tǒng)中醫(yī)治療帕金森病便秘的文獻(xiàn)。報(bào)道針灸治療慢性功能性便秘的文獻(xiàn)多以慢傳輸型為主。因針灸的整體調(diào)節(jié)思路，具有較好的研究前景。4.6 手術(shù)治療目前對(duì)于慢性便秘的手術(shù)治療仍集中在慢傳輸型便秘，帕金森病便秘的手術(shù)治療國(guó)內(nèi)外均未見報(bào)道。劉寶華等27認(rèn)為手術(shù)治療慢傳輸型便秘時(shí)關(guān)鍵在于適應(yīng)癥。國(guó)外多采用全結(jié)腸切除回腸直腸吻合術(shù)28，國(guó)內(nèi)多采用次全結(jié)腸切除盲腸直腸吻合術(shù)29?；啬c造口術(shù)或順行灌腸在慢傳輸便秘的應(yīng)用已有報(bào)道30-31。在詹姆斯帕金森首次報(bào)道帕金森病時(shí)，就提及了包括便秘在內(nèi)的胃腸道癥狀，但至今尚未引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。帕金森病便秘的發(fā)病率逐年提高，而其病因、診斷、分型及治療仍缺乏規(guī)范，臨床上需要關(guān)注那些嚴(yán)重的，長(zhǎng)期具有結(jié)直腸癥狀的帕金森病患者，教育其早期治療，避免濫用瀉藥，并盡量提高患者生活質(zhì)量。今后應(yīng)著眼于該病的診治流程，建立綜合的診治方案，提高療效。參考文獻(xiàn) 1 Zhang Z.X，Roman G.C，Hong Z，et al.Parkinsons disease inChina ：Prevalence in Beijing，Xian，and Shanghai J .LANCET2005，365 ( 9459 ) ：595-597. 2 袁昌文，楊柏林.莫沙比利聯(lián)合聚乙二醇4000治療帕金森綜合征便秘療效觀察 J .四川醫(yī)學(xué)，2006，27 ( 10 ) ：1023-1024. 3 Krogh K，Ostergaard K，Sabroe S，et al. 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