糖尿病患者婦科手術(shù)的圍手術(shù)期處理.doc

糖尿病患者婦科手術(shù)的圍手術(shù)期處理【關(guān)鍵詞】 婦科手術(shù)【摘要】 目的 總結(jié)婦科疾病合并糖尿病的圍手術(shù)期的處理經(jīng)驗。 方法 分析26例需行婦科手術(shù)的糖尿病患者手術(shù)前后血糖的控制及并發(fā)癥的預(yù)防。 結(jié)果 26例糖尿病患者術(shù)中、術(shù)后合理使用胰島素使患者預(yù)后良好，全部安全度過圍手術(shù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，傷口一期愈合率88.46%，二期愈合率11.54%。 結(jié)論 糖尿病患者術(shù)前較好地控制血糖，并于術(shù)中、術(shù)后積極監(jiān)測及治療，使圍手術(shù)期的血糖相對穩(wěn)定，是手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。 關(guān)鍵詞 糖尿病 婦科手術(shù) 圍手術(shù)期 糖尿病是糖代謝紊亂性疾病，是中老年女性的多發(fā)病，嚴(yán)重者發(fā)生酮癥酸中毒，循環(huán)衰竭，昏迷而死亡。圍手術(shù)期患者情緒焦慮，麻醉、疼痛和手術(shù)創(chuàng)傷均可使患者病情變化，導(dǎo)致手術(shù)危險性增加，故控制好患者的血糖是手術(shù)成功及減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。1999年1月2004年12月我院共收治26例婦科疾病合并糖尿病需行手術(shù)治療的患者，現(xiàn)將其臨床資料報告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 本組共26例，年齡4376歲，平均54.6歲。24例入院前已確診為糖尿病，病程19年，平均3.8年，其中5例為單純飲食控制，12例服用口服降糖藥，7例需皮下注射胰島素控制血糖;2例無癥狀，手術(shù)前檢查診斷為2型糖尿病。所有病例均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。婦科疾病:子宮肌瘤12例，卵巢腫瘤9例，子宮脫垂3例，宮頸癌1例，子宮內(nèi)膜癌1例。實施婦科手術(shù)為:子宮肌瘤剔除術(shù)3例，腹式全子宮切除術(shù)和（或）附件切除術(shù)18例，廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)2例，陰式全子宮切除術(shù)3例。1.2 方法 1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 26例均為擇期手術(shù)，根據(jù)病史及實驗室檢查結(jié)果與內(nèi)分泌科協(xié)同制定糖尿病飲食，飲食療法加降糖藥或飲食療法加胰島素治療，并根據(jù)血糖調(diào)整藥物劑量，使空腹血糖控制于8.5mmol/L以下、尿酮陰性方可手術(shù)。所有口服降糖藥于術(shù)前3天均改用胰島素三餐前皮下注射，并嚴(yán)密監(jiān)測三餐前末梢血糖，手術(shù)當(dāng)天停用胰島素，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 1.2.2 術(shù)中及術(shù)后處理 手術(shù)均采用持續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)中輸液均以非糖平衡液為原則，手術(shù)時間2h者術(shù)中定時監(jiān)測血糖、血氣分析，根據(jù)結(jié)果決定是否使用葡萄糖液或胰島素。注意水、電解質(zhì)平衡，特別應(yīng)防止低血糖或酮癥酸中毒，在保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，降低應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后立即監(jiān)測血糖，進(jìn)食前靜脈補液保證每日葡萄糖入量不低于150g，葡萄糖與胰島素之比為461，并適量補鉀，恢復(fù)正常飲食前還需監(jiān)測尿酮，如尿酮陽性，在排除給糖不足后，可再增加胰島素4u，恢復(fù)正常飲食后即按術(shù)前糖尿病治療方案進(jìn)行。 2 結(jié)果 26例患者術(shù)后婦科疾病均臨床治愈，其中術(shù)后有3例出現(xiàn)一過性尿酮陽性，經(jīng)調(diào)整補液和胰島素比例及用量后迅速轉(zhuǎn)陰，全部安全度過圍手術(shù)期，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，傷口一期愈合23例，占88.46%;二期愈合3例，占11.54%，其中需二期縫合2例，1例經(jīng)傷口引流換藥后延期愈合。 3 討論 糖尿病是中老年婦女的多發(fā)病，對于合并糖尿病患者，婦科醫(yī)師不僅要治療婦科疾病，而且還要在內(nèi)分泌科協(xié)同下對病情做出正確的判斷及治療，糖尿病不是手術(shù)的禁忌證，但糖尿病患者細(xì)胞免疫功能低下，全身和局部抵抗力下降，容易發(fā)生感染，傷口愈合不良，加上手術(shù)及麻醉等刺激可使腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，使胰島素分泌下降、血糖升高、游離脂肪酸增加，使糖尿病加重，增加圍手術(shù)期的危險性 1 。故術(shù)前應(yīng)與內(nèi)分泌科合作，將血糖控制在安全范圍內(nèi)以利于患者安全度過圍手術(shù)期。 圍手術(shù)期處理原則:（1）術(shù)前控制血糖在一個理想的水平，是手術(shù)成功的前提，我們控制在8.5mmol/L以下。術(shù)前降糖以胰島素為宜，胰島素治療是迅速而穩(wěn)定降低血糖的理想方法。有文獻(xiàn)報道，對于一些大型的擇期手術(shù)，即使原來用口服藥治療亦需在術(shù)前暫改為胰島素治療，以防酮癥的發(fā)生 2 。（2）為防止血糖波動過大，減少脂肪分解，應(yīng)盡量縮短術(shù)前禁食時間 3 。（3）麻醉選擇:據(jù)文獻(xiàn)報道，某些全麻藥可刺激交感神經(jīng)使兒茶酚胺分泌增加，肝糖原和肌糖原分解均加快，導(dǎo)致血糖升高，故持續(xù)硬膜外麻醉是比較安全的麻醉方式。但對較大的手術(shù)，如廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)等應(yīng)選擇全麻，以保證麻醉效果，縮短手術(shù)時間，減少對血糖的影響 4 。（4）術(shù)中、術(shù)后密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮、血氣等變化。因婦科手術(shù)多為腹部手術(shù)，手術(shù)前后均要禁食，機體處于饑餓狀態(tài)，對血糖的代謝影響較大，術(shù)中輸液主要是補充非糖平衡液，如手術(shù)時間過長，可輸入葡萄糖液，同時給予對消量胰島素。因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為:胰島素治療加足夠的葡萄糖供應(yīng)及氯化鉀是保持患者正常代謝和保證手術(shù)順利進(jìn)行的最有效途徑 5 。本組中3例出現(xiàn)一過性尿酮陽性，無一例嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。（5）預(yù)防感染:由于圍手術(shù)期已使用廣譜抗生素，本組病例無嚴(yán)重感染發(fā)生，但出現(xiàn)3例腹部傷口愈合不良，2例需二期縫合，均發(fā)生于手術(shù)時間較長、肥胖之患者。故對此類患者除控制好血糖、預(yù)防感染外，術(shù)中還應(yīng)注意切口縫合技巧，甲硝唑沖洗切口，必要時給予切口膠片引流，術(shù)后2448h后拔出，可使傷口愈合良好。 參考文獻(xiàn) 1 傅祖植.內(nèi)科學(xué)，第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000，789.2 戴自英.實用內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1986，648. 3 銀鐸，杜敏，董培萍.婦科疾病合并糖尿病62例圍手術(shù)期的處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（11）:737-738.4 林治謹(jǐn).臨床麻醉學(xué).天津