咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法.doc

咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（征求意見(jiàn)稿）（2012年11月21日）第一章 總則第一條按照構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的總體要求，堅(jiān)持以人為本，體現(xiàn)社會(huì)公平、正義，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，使更多的城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)療保障，根據(jù)中省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。第二條 基本原則：（一）自愿參保，政府補(bǔ)助；（二）醫(yī)療保障待遇與籌資水平相適應(yīng)；（三）重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療需求，兼顧普通門診；（四）與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度相銜接。第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)納入全市社會(huì)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃，實(shí)行目標(biāo)管理、公平運(yùn)作、民主監(jiān)督。第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，實(shí)行“收支兩條線”管理，單獨(dú)建帳、單獨(dú)核算、單獨(dú)運(yùn)行、單獨(dú)管理，任何部門、單位和個(gè)人不得擠占、挪用，更不得平衡財(cái)政預(yù)算。第二章 管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)第六條 市人力資源社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的主管部門，負(fù)責(zé)有關(guān)行政管理工作。第七條 市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的經(jīng)辦和業(yè)務(wù)管理機(jī)構(gòu)，并指導(dǎo)各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。第八條 縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收、醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）的發(fā)放、參保繳費(fèi)登記和醫(yī)療待遇審核支付等工作。第九條 在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)和社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)增加醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能，配備專（兼）職工作人員。社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)的專職工作人員的招聘及其待遇支付可從社區(qū)公益性崗位解決。街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）社區(qū)勞動(dòng)保障工作機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民參保的宣傳動(dòng)員、登記收費(fèi)和變更等手續(xù)，按規(guī)定時(shí)間到所在縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心報(bào)送有關(guān)材料，辦理相關(guān)手續(xù)。第十條 相關(guān)部門職責(zé)：財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金監(jiān)督管理和由財(cái)政負(fù)擔(dān)部分資金籌集、基金劃撥工作；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)和管理，協(xié)助加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的監(jiān)督；教育部門按管轄權(quán)組織所屬大中小學(xué)生及兒童參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；民政部門負(fù)責(zé)組織引導(dǎo)低保人員參保，同時(shí)配套開(kāi)展醫(yī)療救助工作；殘聯(lián)和老齡辦負(fù)責(zé)有關(guān)補(bǔ)貼對(duì)象身份確認(rèn)、補(bǔ)貼政策宣傳和組織參保；審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保基金收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)等工作。第三章 參保與繳費(fèi) 第十一條 咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍： （一）未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的18周歲以上的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民；（二）新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、中專、技校學(xué)生；（三）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制普通高等學(xué)校（包括民辦高校、獨(dú)立學(xué)院、成人院校）、科研院所（以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生（不含在職本?？粕脱芯可?； （四）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的，由市人民政府報(bào)經(jīng)省人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； （五）原城鎮(zhèn)集體企業(yè)沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員、下崗失業(yè)人員和進(jìn)城務(wù)工且未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（六）靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（七）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員（上述四、五條涉及到的人員除外），原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，應(yīng)隨所在單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并退出城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；（八）其他按規(guī)定應(yīng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。 第十二條城鎮(zhèn)居民（大、中專、技校學(xué)生除外）按自然年度繳納基本醫(yī)療費(fèi)，大、中專、技校學(xué)生按學(xué)年度繳納基本醫(yī)療費(fèi)。 第十三條參保居民已繳納次年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在當(dāng)年12月31日前（含12月31日）轉(zhuǎn)出或死亡的，由本人或家屬持相關(guān)證明，于60日內(nèi)到參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人繳費(fèi)全額退費(fèi)手續(xù)。第十四條 參保居民年度內(nèi)被本市以外大中專院校錄取、參軍或就業(yè)的，當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。參保年度內(nèi)穩(wěn)定就業(yè)并參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，參保居民當(dāng)年繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不予退還。第十五條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)后轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在退休時(shí)達(dá)不到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限的，其原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限折算城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限，具體折算辦法另行規(guī)定。第十六條 已參保居民轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起，終止城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民在一個(gè)參保年度內(nèi)，轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后又失業(yè)（領(lǐng)取失業(yè)金人員除外），可繼續(xù)享受本參保年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 第十七條 城鎮(zhèn)居民首次參保時(shí)須提供以下資料： （一）居民持身份證（18周歲以下無(wú)身份證的居民提供身份證號(hào)碼）； （二）低保人員提供上月由民政部門發(fā)放的領(lǐng)取城市居民最低生活保障金存折、本人身份證； （三）重度殘疾人提供二級(jí)以上中華人民共和國(guó)殘疾人證、本人身份證（18周歲以下無(wú)身份證的居民提供身份證號(hào)碼）； （四）三無(wú)人員（即同時(shí)具備無(wú)收入來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人三個(gè)條件）提供本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明； （五）低收入家庭18歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60歲）居民提供本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明； （六）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人提供中華人民共和國(guó)殘疾人證、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明； （七）統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的大中專、技校學(xué)生，由學(xué)校統(tǒng)一組織，提供集體戶口簿（卡）、學(xué)籍證明等相關(guān)資料；（八）參保人員近期二寸免冠證件照片1張（三歲以下嬰幼兒提供1張二寸母子或父子照片）。 以上（二）、（三）、（四）、（五）、（六）類人員參保前由所在社區(qū)公示一周，無(wú)異議后參保并由社區(qū)提供公示證明。 第十八條 城鎮(zhèn)居民續(xù)保繳費(fèi)時(shí)，需提供醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡），以下人員續(xù)保繳費(fèi)時(shí)還需提供以下材料： （一）低保人員提供續(xù)保繳費(fèi)上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折；（二）低收入家庭18歲以下（含18周歲）、60周歲以上（含60周歲）的居民提供本人身份證（18周歲以下無(wú)身份證的居民提供身份證號(hào)碼）、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的低收入證明；（三）重度殘疾人提供二級(jí)以上中華人民共和國(guó)殘疾人證、本人身份證（無(wú)身份證的提供身份證號(hào)碼）；（四）“三無(wú)”人員（即同時(shí)具備無(wú)收入來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人三個(gè)條件）提供本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門出具的證明。 （五）喪失勞動(dòng)能力的殘疾人提供中華人民共和國(guó)殘疾人證、本人身份證、社區(qū)、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、縣市區(qū)民政部門審核的證明。第十九條 新參保城鎮(zhèn)居民在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）或社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)填寫咸陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表，社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）或社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)審核參保人員資格。第二十條 參保登記結(jié)束后，城鎮(zhèn)居民持社區(qū)打印的繳費(fèi)單據(jù)在指定機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)繳費(fèi)后，將參保居民的醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）下發(fā)到社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）和社區(qū)定點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，參保居民領(lǐng)取醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）。大、中專、技校學(xué)生由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)按上述程序辦理。中小學(xué)學(xué)生、幼兒園學(xué)生可由學(xué)校統(tǒng)一到所在社區(qū)辦理，也可由家庭自行辦理參保手續(xù)。第二十一條 基金來(lái)源（一）居民個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。（二）各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼和社會(huì)捐助。（三）基金利息收入和增值收入。（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其它收入。 第二十二條繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)： （一）城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（18周歲以上）個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔，由參保居民自愿選擇。其中：檔：個(gè)人每年繳納50元；檔：個(gè)人每年繳納160元。其中，低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老人自愿選擇I檔的，個(gè)人不繳費(fèi)；選擇檔的，個(gè)人繳納100元/年；喪失勞動(dòng)能力的殘疾人和“三無(wú)”人員個(gè)人不繳費(fèi)，按檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)籌集，以上相應(yīng)檔次醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人繳費(fèi)不足部分由政府差額或全額給予補(bǔ)助，從城市醫(yī)療救助資金中列支。 （二）城鎮(zhèn)大、中、小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童（0-18周歲）個(gè)人繳費(fèi)分為兩檔，由參保居民自愿選擇。其中：檔：個(gè)人每年繳納20元；檔：個(gè)人每年繳納50元。其中，對(duì)屬于低保對(duì)象、低收入家庭、重度殘疾的大中小學(xué)階段的學(xué)生、少年兒童自愿選擇I檔的，個(gè)人不繳費(fèi)；選擇檔的，個(gè)人繳納10元/年。以上相應(yīng)檔次醫(yī)療保險(xiǎn)參保個(gè)人繳費(fèi)不足部分由政府差額或全額給予補(bǔ)助，從城市醫(yī)療救助資金中列支。 符合參保條件未按時(shí)參保或參保后中途斷保的人員，可自愿選擇補(bǔ)繳既往年度個(gè)人繳費(fèi)部分。第二十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金，不建個(gè)人賬戶。第二十四條財(cái)政補(bǔ)助資金隨國(guó)家政策適時(shí)調(diào)整，由各級(jí)財(cái)政按年度直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時(shí)，由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門提出具體方案，報(bào)經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。 第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十六條 城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)后按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年未就業(yè)的，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期延長(zhǎng)至當(dāng)年12月底。第二十七條中斷繳費(fèi)期間和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等待期內(nèi)不得享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十八條 參保居民到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。第二十九條 參保居民發(fā)生符合規(guī)定的住院、門診醫(yī)療費(fèi)用（門診特殊病除外），除應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分外，其余部分由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)金和最高支付限額，醫(yī)?；鹌鸶稑?biāo)準(zhǔn)以上至醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~以下部分按政策規(guī)定執(zhí)行。第三十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上和支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)救助和慈善捐助等方式解決。第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥統(tǒng)一執(zhí)行陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱藥品目錄）。藥品目錄中的甲類藥品費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付。 乙類藥品費(fèi)用，參保居民個(gè)人先自付一定比例后，納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。中藥飲片及藥材費(fèi)用，除藥品目錄規(guī)定不予支付的品種外，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。材料費(fèi)用由參保居民個(gè)人先自付一定比例后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。 第三十三條參保居民進(jìn)行大型醫(yī)療項(xiàng)目檢查前，應(yīng)先自付一定比例的費(fèi)用，其余部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行。 第三十四條大學(xué)生在假期、實(shí)習(xí)、休學(xué)期間，可選擇居住地或?qū)嵙?xí)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的，由統(tǒng)籌基金予以支付。第三十五條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、門診大額慢性病和門診特殊病制度，保障參保居民的門診就醫(yī)需求。病種范圍、待遇及鑒定標(biāo)準(zhǔn)按規(guī)定執(zhí)行。 第三十六條 參保居民外出期間因急診搶救在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的的醫(yī)療費(fèi)用，持相關(guān)資料到參保所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。 第三十七條 參保居民男滿60周歲，女滿55周歲，在異地居住一年以上的，辦理異地居住備案手續(xù)后，不受急診限制，享受上述城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地急診住院待遇。 第三十八條 參保居民在門診發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的急診、搶救醫(yī)療費(fèi)用，在扣除起付標(biāo)準(zhǔn)金后，由統(tǒng)籌基金按比例支付。第三十九條統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)，年滿65周歲（含65周歲）以上的參保居民，全口義齒脫落，自愿鑲裝義齒的，在具有口腔修復(fù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參保居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付一定費(fèi)用。適齡兒童在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具有口腔修復(fù)資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的以預(yù)防齲齒為目的的窩溝封閉，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付一定費(fèi)用。 第四十條 城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿一定年限的，首次發(fā)生的可納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的住院費(fèi)用報(bào)銷比例相應(yīng)提高。第四十一條 參保居民住院治療死亡的，最后一次住院可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例相應(yīng)提高。第四十二條跨參保年度（僅限一個(gè)年度）住院患者（含上一參保年度已發(fā)生未報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的）可納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由參保城鎮(zhèn)居民年檢后年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付?？鐓⒈Ｄ甓龋ㄒ詤⒈３擎?zhèn)居民實(shí)際應(yīng)年檢的時(shí)間為準(zhǔn)）一個(gè)季度內(nèi)未報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，視為自動(dòng)放棄，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。 第四十三條 參保居民在當(dāng)年12月31日（含12月31日）前死亡的，所發(fā)生符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在次年2月底前報(bào)銷，逾期視為自動(dòng)放棄，報(bào)銷費(fèi)用由上年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。 第四十四條 參保年度內(nèi)參軍或就業(yè)的學(xué)生，自報(bào)到之日或隨就業(yè)單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之日起停止享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第四十五條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未持醫(yī)療保險(xiǎn)（社會(huì)保障）卡就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。第四十六條下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：（一） 應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二） 應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三） 應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四） 在境外就醫(yī)的；（五） 打架、斗毆、酗酒、自殺、自殘、性病、美容、交通肇事等以及違反國(guó)家法律法規(guī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第五章 醫(yī)療管理第四十七條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理和醫(yī)藥目錄，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。 少年兒童需要增加的藥品目錄范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第四十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。第四十九條 市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定。市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心在資格認(rèn)定基礎(chǔ)上確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責(zé)任、義務(wù)及結(jié)算辦法等。 第五十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，超目錄范圍、標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用不予結(jié)算。 第五十一條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總量控制下的復(fù)合式結(jié)算辦法”。具體結(jié)算辦法由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在簽訂協(xié)議時(shí)予以明確。第五十二條 參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院因病情需要行大型醫(yī)療檢查、需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治以及參保居民在市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)因患門診大額慢性病需門診治療的。應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批登記。急診三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)（節(jié)假日順延）。第五十三條 參保居民在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院登記審批制度。 第五十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除追回不合理費(fèi)用外，并按協(xié)議的有關(guān)條款扣除違約金。有關(guān)部門應(yīng)視其違規(guī)情節(jié)輕重依法依紀(jì)處理，人力資源社會(huì)保障行政部門對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點(diǎn)資格。 （一）參保居民患病住院未臨床治愈而讓其出院或停藥、自費(fèi)的； （二）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增加收費(fèi)項(xiàng)目，未按藥品批零差價(jià)規(guī)定計(jì)價(jià)的； （三）掛床住院、借證住院、分解住院、隨意減免起付標(biāo)準(zhǔn)金的； （四）將醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的； （五）以醫(yī)謀私增加參保患者的醫(yī)療費(fèi)用，損害參保城鎮(zhèn)居民權(quán)益的； （六）捏造病歷，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （七）以物易藥、以藥易藥，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的； （八）將非單病種疾病按單病種收治的； （九）其它違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的。 第五十五條 參保居民將本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡（社會(huì)保障卡）借與他人住院者