民事侵權(quán)調(diào)解協(xié)議書.doc

民事侵權(quán)調(diào)解協(xié)議書 甲方：年齡：住址：身份證號碼： 乙方：年齡：住址：身份證號碼： 丙方： 丁方： 甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則，綜合考慮各方實際情況，就XXXX年月日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題，經(jīng)各方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下： 一、各方確認(rèn)甲方于XXXX年月日在工作中于工地受傷，后丙方墊付甲方萬元用于其治療康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn); 二、甲方于XXXX年月日治療終結(jié)出院，繼續(xù)康復(fù)，對此，各方予以確認(rèn); 三、就前述甲方人身損害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責(zé)任，即方責(zé)任為%，方責(zé)任為%，方責(zé)任為%; 四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費(fèi)用總計人民幣元整(大寫：萬元);方支付方墊付甲方的各種費(fèi)用元(大寫：萬元)，甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。 五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，見證人一份，各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。 甲方(簽字) 乙方(簽字) 丙方： 丁方： 見證人(簽字) 簽約日期：年月日 簽約地點： 乙方：年齡：住址：身份證號碼： 茲于20XX年9月24日12時許，羅XX駕駛粵XXX號小型客車在xx區(qū)陳村鎮(zhèn)佛陳路龍母廟路口與劉XX駕駛贛BXX號二輪摩托車(撘載王XX)發(fā)生碰撞，導(dǎo)致王XX受傷，并在送醫(yī)院搶救無效后當(dāng)日死亡，造成重大交通事故。對此交通事故，佛山市公安局xx分局交通警察大隊交通事故認(rèn)定書認(rèn)定，劉XX的過錯行為是造成此事故的主要原因，羅XX對過錯事實負(fù)有次要責(zé)任，死者王XX作為乘坐人，不承擔(dān)事故責(zé)任。事后劉XX家屬與王XX家屬多次溝通，經(jīng)協(xié)商一致，達(dá)成以下協(xié)議： 1、劉XX家屬(劉大)代劉XX先行賠償王XX家屬人民幣6.3萬元(大寫：陸萬叁仟元整)，包含火化遺體等費(fèi)用的8000元(已付)和事后的55000元的人身損害死亡賠償金。 2、王XX家屬愿意放棄對劉XX追究刑事責(zé)任的權(quán)利。并配合劉XX家屬辦理劉XX罪輕等相關(guān)刑事事宜;為劉XX出具死者家屬諒解書以及出庭為其辯護(hù)請求檢察院對劉XX不予起訴和請求法院對劉XX從輕處理。 3、55000元的賠償金額包含王XX家屬出庭為劉XX求情來往衣食住行所花費(fèi)的一切費(fèi)用。 4、劉XX家屬先行王XX家屬支付30000元，王龍生家屬即時交付諒解書給劉XX家屬。25000元待(案號為20ZZ順法民一初字第0XXX號)民事判決后支付。 5、因劉XX及其家屬家境貧困，已無力賠償。本協(xié)議書簽訂后，王XX家屬不再向劉Xx及劉XX家屬要錢。但不代表王XX家屬不向羅XX,中華聯(lián)合財產(chǎn)保險有限公司追究賠償?shù)臋?quán)利，包含追究羅XX對劉XX應(yīng)負(fù)的連帶賠償責(zé)任。 6、本協(xié)議為雙方協(xié)議，對任何第三方均無效。雙方在原告訴劉XX、羅XX、中華聯(lián)合財產(chǎn)保險有限公司道路交通事故人身損害賠償糾紛案(案號為：(20XX)順法民一初字第XXX號)審理訴訟過程中，不得提交給相關(guān)聯(lián)的單位(xx區(qū)法院、xx區(qū)交警大隊)或個人(羅XX及中華聯(lián)合財產(chǎn)保險有限公司)。 7、本協(xié)議一式兩份，劉XX家屬和王X