兒科解剖學(xué).doc

骺板的分帶、生長帶fig包括靜止細胞層和增殖細胞層，是直接進行骨的縱向和橫向擴張的部分，是任何累及骺板的骨折最為關(guān)切的部位。因此對此帶細胞的損傷可對正常生長產(chǎn)生嚴重的長期的后果。因為此帶內(nèi)發(fā)生細胞分裂和新細胞的形成。、軟骨成熟帶fig在這一帶細胞間質(zhì)的形成增加，主要在細胞柱之間。這些基質(zhì)是獨特的膠原結(jié)構(gòu)，后鈣化。、軟骨變形帶軟骨基質(zhì)已有足夠鈣化，使干骺端的血管能侵入。這些血管破壞橫的軟骨隔，侵入細胞柱，形成初級松質(zhì)骨，最后被塑形和除去，形成二級松質(zhì)骨。此帶的臨床意義：細胞肥大和變形的區(qū)域在結(jié)構(gòu)上軟弱，在骺板骨折時最易受累。在某些疾病中，如佝僂病，這些肥大帶的基質(zhì)未能鈣化可大為增厚，防止從干骺端的毛細血管的入侵，使肥大帶不能為骨組織替代，而肥大軟骨又不斷增加。結(jié)果此區(qū)域不斷變厚，在力學(xué)上不穩(wěn)定，最后骨骺移位Harris生長停止線（擾亂線）：是指干骺端有致密的橫向骨小梁，在X線片中與骺板相平行的致密性線條。此現(xiàn)象常在全身性疾病、骨內(nèi)疾病、甚至全身麻醉和化療之后出現(xiàn)。其原因是骨生長緩慢，在形成初級骨小梁時呈橫向排列而不是縱向排列，在初級松質(zhì)內(nèi)形成暫時性軟骨下增生帶。一旦疾病去除，可恢復(fù)生長。 3個月骨齡標準 1、尺骨和橈骨骺未出現(xiàn)骨化中心。 2、頭狀骨骨化中心出現(xiàn)，呈圓形。 3、掌骨骺未出現(xiàn)骨化中心 4、指骨骺未出現(xiàn)骨化中心2歲骨齡標準 1、橈骨骺出現(xiàn)骨化中心。 2、頭狀骨骨化中心仍呈橢圓形。鉤骨骨化中心仍呈圓形 3、第2掌骨骺出現(xiàn)骨化中心，圓形，綠豆大小 4、第1排指骨第2、3、4指骨骺出現(xiàn)骨化中心 呈盤狀 ，第2排指骨拇指骨骺骨化中心出現(xiàn)，呈粟米狀 髁上骨折肘內(nèi)翻的發(fā)生原因 1）骨松質(zhì)粉碎或壓縮 2）內(nèi)側(cè)缺乏穩(wěn)定因素 3）內(nèi)側(cè)骨膜完整、只是被掀起，在骨膜下形成骨痂。因此，內(nèi)側(cè)生長較外側(cè)慢，故形成肘內(nèi)翻。3、內(nèi)上髁骨折，易損傷尺神經(jīng)。牽拉肘 是肘部伸直前臂旋前時，突然牽拉手部或引起橈骨頭損傷性“絞鎖”。多發(fā)生于4歲以下兒童。 發(fā)生的原因：有兩種觀點一種認為幼兒橈骨頭未充分發(fā)育，其周徑較橈骨頸小，因而不能被環(huán)狀韌 帶牢固地固定。另一種認為橈骨頭呈橢圓形，橈骨頭與橈骨的縱軸有一定的斜度，當旋前時橈骨頭與環(huán)狀韌帶之間有較大的間隙，因此前臂旋前時可滑過橈骨頭，形成半脫位。“功能位”： 是指前臂旋前，手掌向內(nèi)，“虎口”區(qū)向上，前臂處于該位置稱功能位。其原因是前臂處于解剖姿勢位時，尺橈骨之間的骨間膜松弛。而處于功能位時，尺橈骨之間骨間膜最緊張，因此當進行較長時間的前臂固定，可避免骨間膜的攣縮。 橈骨骨折畸形發(fā)生的原因 橈骨上附著的?。海?）上1/3段：肱二頭肌和旋后肌 （2）中1/3段：旋前圓肌 （3）下1/3段：旋前方肌 當上1/3段骨折：由于肱二頭肌和旋后肌作用，骨折近端常呈旋后屈曲為。骨折遠端由于旋前圓肌和旋前方肌的作用，而呈旋前位，故錯位嚴重。 當中1/3段骨折：由于旋后肌和旋前圓肌的作用對抗，呈中立位?！鞍踩恢谩保菏侵刚浦戈P(guān)節(jié)屈曲90，近節(jié)指間關(guān)節(jié)伸直（屈15 20 ）的位置。拇指置于外展和對指位。 其解剖因素是： （1）由于掌指關(guān)節(jié)的側(cè)副韌帶在掌骨和掌骨頭擴張部的起點是偏心位的，韌帶在極屈曲位時最長，張力最大。因此掌指關(guān)節(jié)的功能位應(yīng)為屈曲90。 （2）由于近節(jié)指間關(guān)節(jié)的掌側(cè)關(guān)節(jié)囊較松弛，屈曲關(guān)節(jié)時，呈手風(fēng)琴樣，時間長久易發(fā)生粘連和攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬。 （3）由于近節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲15時，側(cè)副韌帶張力最大。肱骨干 前面有三角肌、肱肌和喙肱肌。 后面有三角肌和肱三頭肌。 肱骨骨折畸形與上述肌的關(guān)系： 1、骨折在三角肌止點以下：近端：向外向前 遠端：向上移位 2、骨折在三角肌止點以上 近端：內(nèi)收旋內(nèi) 遠端：向外向上心 位置：心位于胸腔中縱隔內(nèi)，約2/3位于中線的左側(cè)，1/3位于中線的右側(cè)。比鄰： 前方對胸骨體和第26肋軟骨 后方平對第58胸椎 兩側(cè)與胸膜腔和肺相鄰 上方有出入心的大血管 下方鄰膈 胎兒和出生后血液循環(huán)的特點（一）胎兒循環(huán) 1、 成人的體靜脈血回流到右心房，進入肺循環(huán)，在肺內(nèi)進行氣體交換，氧合血進入左心房，再進入體循環(huán)。兩個循環(huán)是串聯(lián)的。 2、胎兒通過胎盤進行氣體交換，胎兒循環(huán)在某些部位有相互交通，兩個循環(huán)是平行的胎兒血液循環(huán)的特點 （1）大約40%的混合性血液由心室輸出血注入胎盤。 （2）約一半的靜脈血供應(yīng)肝。另一半經(jīng)過靜脈導(dǎo)管注入下腔靜脈。 （3）在下腔靜脈中，從腹部下腔靜脈和從靜脈導(dǎo)管的血流很少混合，兩者是分流的。從靜脈導(dǎo)管的血液行于下腔靜脈的背側(cè)和左側(cè)，優(yōu)先進入左心房、左心室和主動脈，供應(yīng)心和腦。小部分進入右心房。 （4）來自下腔靜脈的靜脈血大部分進入右心房，只有小部分進入左心房。 （5）從上腔靜脈回流的靜脈進入右心房。（6）肺靜脈的靜脈占的靜脈血總回心血量的小部分（8%）。（7）右心室的輸出血液的80%經(jīng)過動脈導(dǎo)管與主動脈匯合。 出生后血循環(huán)的改變 1、出生后臍靜脈被阻斷 FIG 2、卵圓孔：呼吸建立，肺循環(huán)壓力下降，右心經(jīng)過肺的血流量增加，使肺靜脈回流到左心房的血量增多，左心房的壓力增加，使卵圓孔蓋瓣功能性關(guān)閉，約在生后57個月解剖閉合。 3、動脈導(dǎo)管關(guān)閉：大量含氧高的血液通過導(dǎo)管，使導(dǎo)管的平肌收縮。在24小時功能性關(guān)閉，在3 個月形成解剖性關(guān)閉。 4、靜脈韌帶關(guān)閉：出生后靜脈導(dǎo)管斷流和淤塞，出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管關(guān)閉。第一心音（S1） （1）由四種成分組成： 第一種成分由心肌緊張和收縮產(chǎn)生，低頻，低振幅。 第二種成分由二尖瓣關(guān)閉和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生，高頻和高振幅。 第三種成分由房室間血流突然中斷產(chǎn)生，高頻和高振幅。 第四種成分由大血管擴張和渦流產(chǎn)生，低頻，低振幅。 （2）第一心音出現(xiàn)標志心室收縮的開始。（3）聽診部位：在心前區(qū)均可聽到，但在心尖部最強和清晰。是聽診的最佳位置。 （4）臨床意義：S1增強見于二尖瓣狹窄、心動過速和房間隔缺損等。S1減弱見于二尖瓣關(guān)閉不全、心肌炎和左心衰等。第二心音（S2） （1） 第二心音的組成 第1種成分是主動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生。 第2種成分是肺動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生。 其他成分包括心室肌舒張、二尖瓣開放和三尖瓣開放產(chǎn)生。 （2）音調(diào)較第一心音高 （3）標志心室舒張的開始 （4）聽診部位：在心前區(qū)均能聽到，但在心底部最強和清晰 （5）臨床意義：S2增強見于主動脈瓣關(guān)閉不全、法洛氏四聯(lián)癥、室間隔缺損房間隔缺損等。S2減弱見于低血壓、主動脈瓣狹窄和肺動脈瓣狹窄等產(chǎn)生雜音的主要因素有以下幾種： （1）血液流速：血液流速越快，越易產(chǎn)生旋渦。 （2）血液粘滯度：血液粘滯可抑制旋渦形成；血液粘滯度降低，易形成旋渦。（3）心瓣膜性質(zhì)：瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、內(nèi)膜面粗糙等，易形成旋渦，產(chǎn)生雜音。（4）血管性質(zhì)：血管管腔狹窄，血管走向成異常角度，易產(chǎn)生旋渦，產(chǎn)生雜音。 常見先天性心臟病的解剖學(xué)基礎(chǔ)一、先天性動脈導(dǎo)管未閉（一）動脈導(dǎo)管 1、動脈導(dǎo)管是主動脈和肺動脈之間的管道，是胎兒循環(huán)的重要通路。胎兒時期，肺無呼吸作用，所以肺動脈的血液在入肺。之前，大部分通過動脈導(dǎo)管進入主動脈，經(jīng)臍動脈到胎盤進行氣體交換。出生后，動脈導(dǎo)管關(guān)閉（形成動脈韌帶），肺動脈的血液全部經(jīng)肺進行氣體交換。2、動脈導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)特點 1）導(dǎo)管以肌組織為主，彈力纖維很少，而且肌纖維螺旋狀排列。保證收縮時，能將管腔關(guān)閉，而且收縮后不致將導(dǎo)管縮短，免使主、肺動脈變形。 2）內(nèi)膜墊塊（是由于彈力纖維斷裂形成）能填塞導(dǎo)管。 3）中膜鋸齒樣凹凸，3、早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管未閉 早產(chǎn)兒因關(guān)閉動脈導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)發(fā)育不成熟，出生后動脈多未能及時關(guān)閉，引起左向右的分流及時關(guān)閉而致心衰甚至死亡。4、動脈導(dǎo)管未閉 動脈導(dǎo)管是胎兒時期肺動脈與主動脈之間的正常通道，出生后自動關(guān)閉。若未關(guān)閉則形成先天性動脈導(dǎo)管未閉。5、房間隔缺損 1）繼發(fā)孔缺損：常見的類型，缺口位于卵圓窩的窩壁。 2）靜脈竇型：占56%，位于卵圓窩的后壁。3）冠狀靜脈竇型：房間隔完整無缺，只是冠狀靜脈與左心房無間隔。 4）原發(fā)孔缺損：房間隔無缺損，只因房室瓣向心尖移位。6、法洛四聯(lián)癥 是一組先天性心血管的復(fù)合畸形。 1）右心室流出道梗阻： 漏斗部，瓣膜、瓣環(huán)和肺動脈。 2）室間隔缺損 3）主動脈騎跨 4）右心室肥大睪丸下降與腹股溝疝的關(guān)系 fig 1、胚胎早期，睪丸位于脊柱兩側(cè)，腹膜后隙內(nèi)，因睪丸引帶的縮短而下降。在胚胎3個月下降到髂窩，七個月接近腹股溝管深環(huán)。此外，在胚胎的發(fā)育過程中，在腹股溝管深環(huán)處， 腹膜由內(nèi)向外突出形成鞘突，并沿睪丸引帶下降，經(jīng)過腹股溝管至陰囊。睪丸隨鞘突下降到達陰囊。 應(yīng)注意，睪丸不在鞘突內(nèi)，而是位于鞘突外。鞘突的轉(zhuǎn)歸與疝和鞘膜腔積液的關(guān)系 1）正常發(fā)育時，鞘突的近段在出生前后逐漸閉鎖，形成鞘韌帶（鞘突剩件），遠段未閉，形成睪丸的固有鞘膜腔，與腹腔不相通。 2）發(fā)育異常出現(xiàn)鞘突未閉，任然保持開放或部分開放，在某種誘因下，腹腔內(nèi)容物進入其中，即形成先天性腹股溝管斜疝。3）據(jù)文獻資料，出生時腹膜鞘突有8090%未閉鎖，隨年齡的增長，閉鎖逐漸增多，出生一年后仍有75%未閉或部分未閉。在6個月內(nèi)還可以繼續(xù)進行，因此6個月的小兒腹股溝管疝還有自愈合的可能，6個月以后閉鎖的機會極少，應(yīng)進行手術(shù)治療。4）鞘突未閉是形成疝的首要條件，不一定都形成疝，還與其它因素有關(guān)，如腹壁肌發(fā)育簿弱和腹腔內(nèi)壓力升高，可促使腹股溝疝的形成。5）鞘突未閉，使睪丸的鞘膜腔與腹膜腔相交通，腹膜腔的液體經(jīng)過未閉鞘突進入鞘膜腔，形成鞘膜腔積液。臨床上應(yīng)與腹股溝疝相鑒別。6）右側(cè)的鞘突閉鎖較左側(cè)晚，故右側(cè)腹股溝疝較左側(cè)發(fā)病率高。二、空回腸扭轉(zhuǎn)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 1、 空回腸具有腸系膜，腸系膜根只有15cm，腸系膜緣長，因此空回腸的活動性大，易發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，一般腸扭轉(zhuǎn)在180360之間。 2、非解剖因素：機械因素，餐后劇烈運動突然改變體位而發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)；餐后大量食物充滿上段腸管，因重力關(guān)系下降，使內(nèi)含氣體的回腸上升造成腸扭轉(zhuǎn)；病理因素，腫瘤和腸粘連等。 3、腸扭轉(zhuǎn)一般是順時針扭轉(zhuǎn)。 闌尾的方位 1、盆位：24%，閉孔內(nèi)肌征陽性。 2、回腸前位：28%，壓痛和反跳痛明顯 3、盲腸后為：24%，腰大肌刺激征陽性 4、回腸后為：8%，腰大肌刺激征陽性 5、盲腸下位：6% 6、其它：如高為闌尾、異位闌尾和腹膜外闌尾3、氣管切開的部位及注意事項 1）部位：第24氣管軟骨環(huán)處。 2）體位：仰臥位，頭后仰，使氣管接近 皮膚，便于手術(shù)暴露氣管。頭部必須保持中位，使氣管居中。 3）手術(shù)注意事項 避免損傷甲狀腺的峽部 注意徹底止血 注意勿損傷胸腺和主動脈弓和無名靜脈2歲骨齡標準 1、橈骨骺出現(xiàn)骨化中心9歲骨齡標準 1、尺骨骺骨化中心出現(xiàn)。14歲骨齡標準 豌豆骨骨化中心出現(xiàn)，8歲骨齡標準 舟骨骨化中心出現(xiàn)7歲骨齡標準 大多角骨、小多角骨和月狀骨骨化中心出現(xiàn)5歲骨齡標準 三角骨骨化中心出現(xiàn)6個月骨齡標準 鉤骨骨化中 心出現(xiàn)，呈圓形3個月骨齡標準 頭狀骨骨化中心出現(xiàn)，呈圓形。一）灰質(zhì)gray matter 1、前角anterior horn fig 主要為大型前角運動神經(jīng)元。 1）分類： 運動神經(jīng)元：支配梭外肌，肌收縮 運動神經(jīng)元：支配梭內(nèi)肌，維持肌肉張力 2）分群： fig 前角內(nèi)側(cè)核群：支配軀干肌 前角外側(cè)核群：支配四肢肌 前角運動神經(jīng)元損傷的表現(xiàn)：遲緩性癱瘓 上運動神經(jīng)元損 傷 的 表 現(xiàn)：痙攣性癱瘓脊髓全橫斷損傷 脊髓突然完全橫斷后，橫斷平面以下全部感覺和運動喪失，反射消失，處于無反射狀態(tài)，稱脊髓休克。 數(shù)周或數(shù)月后，各種反射可逐漸恢復(fù)，但由于傳導(dǎo)束的再生很難，脊髓脊髓失去腦的易化和抑制作用，因此恢復(fù)后的深反射和肌張力比正常高，離斷平面以下的感覺和運動不能恢復(fù)。脊髓半橫斷損傷 損傷平面以下本體感覺和精細觸覺喪失，同側(cè)肢體運動障礙。損傷平面對側(cè)12個節(jié)段以下痛覺和溫度覺喪失。此臨床表現(xiàn)稱布郎色夸綜合征。、脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹癥） 是脊髓灰質(zhì)炎病毒侵入脊髓和腦干，使前角運動細胞受損。脊髓以頸段和腰段前角運動細胞受損為主，臨床多表現(xiàn)為四肢癱瘓。腦干主要是腦神經(jīng)的運動神經(jīng)核受損，有時可引起網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，引起呼吸中樞和心血管中樞麻痹。 運動神經(jīng)元受損，引起梭外肌運動障礙，臨床表現(xiàn)癱瘓； 運動神經(jīng)元受損，引起梭內(nèi)肌功能障礙，臨床表現(xiàn)肌張力下降。故臨床表現(xiàn)為遲緩性癱瘓（又稱軟癱）。腱反射消失。長期的運動障礙，導(dǎo)致肌萎縮。案例某患兒，男，6歲。因10天前感冒發(fā)燒，近日出現(xiàn)左下肢運動障礙入院。無外傷史。體檢：除發(fā)現(xiàn)左下肢運動障礙外，腱反射消失，肌張力下降，其余檢查均正常。 （1）試問患兒可能是什么疾??？將來轉(zhuǎn)歸 如何？答脊髓灰質(zhì)炎，由于a運動神經(jīng)元受損導(dǎo)致梭外肌運動障礙形成軟癱。r運動神經(jīng)元受損導(dǎo)致梭內(nèi)肌功能障礙而形成遲緩性軟癱，由于肌張力下降，健反射消失，最終肌萎縮。 （2）試分析可能何部位出現(xiàn)了病變，為什 么？答脊髓和腦干都有可能，主要是運動神經(jīng)元受損。、某病人，男，35歲，因車禍急診入院。體檢：右側(cè)下肢癱瘓，腱反射亢進，肌張力增高，左側(cè)臍平面以下痛覺和溫度覺喪失。 （1）試分析何側(cè)何脊髓節(jié)段受損？答左側(cè)臍平面以下痛覺和溫度覺喪失，所以第八脊髓節(jié)段受損，傷及的是第六胸椎 （2）可能是何椎骨損傷所致？第六胸椎硬膜外隙epidural space1、位置：硬脊膜和椎管內(nèi)骨膜之間。fig2、內(nèi)容物：疏松結(jié)締組織、脂肪、靜脈叢、淋巴管、脊神經(jīng)根。3、特點：腔內(nèi)為負壓。4、意義：硬膜外麻醉的藥物注入此隙阻止脊神經(jīng)根的傳導(dǎo)。終池terminal cisterm位置：脊髓下端至第2骶椎之間的蛛網(wǎng)膜下隙擴大而成。內(nèi)容：內(nèi)有腦脊液、終絲、馬