健康檔案的建立與管理.ppt

健康檔案的建立和管理 第二小組 楊潔 黃逸云 劉思琦 黃海濤 劉富強(qiáng) 江鑫 趙月婷 袁穎 衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的指導(dǎo)意見 國家衛(wèi)生部2009年啟動全民健康檔案計(jì)劃 計(jì)劃要求2009年底 中國農(nóng)村居民健康檔案試點(diǎn)建檔率達(dá)到5 城市地區(qū)居民健康檔案建檔率達(dá)到30 到2011年 農(nóng)村達(dá)到30 城市達(dá)到50 到2020年 初步建立起覆蓋城鄉(xiāng)居民的 符合基層實(shí)際的 統(tǒng)一 科學(xué) 規(guī)范的健康檔案建立 使用和管理制度 要突出重點(diǎn) 循序漸進(jìn) 優(yōu)先為老年人 慢性病患者 孕產(chǎn)婦 0 3歲兒童等建立健康檔案 逐步擴(kuò)展到全人群 請回答一下以下問題 1 你是否記得最近一次注射疫苗是什么時候 2 你的血壓范圍一般是多少 3 你最近一次的體檢結(jié)果怎樣 健康檔案的建立和管理 4 建立健康檔案的意義 5 如何建立和管理健康檔案 1 什么是健康檔案 2 健康檔案的基本內(nèi)容 3 健康檔案的建立原則 衛(wèi)生部 健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn) 健康檔案 指居民健康管理 疾病預(yù)防 健康保護(hù) 健康促進(jìn) 過程的規(guī)范 科學(xué)記錄 是以居民健康為核心 貫穿整個生命過程 涵蓋各種健康相關(guān)因素 實(shí)現(xiàn)多渠道信息動態(tài)動集 滿足居民自身保健需要和健康管理 健康決策需要的的信息資源 什么是健康檔案 健康檔案 記錄每個人從出生到死亡的所有生命體征的變化 以及自身所從事過的與健康相關(guān)的一切行為與事件的檔案 具體的內(nèi)容主要包括每個人的生活習(xí)慣 以往病史 診治情況 家族病史 現(xiàn)病史 體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生 發(fā)展 治療和轉(zhuǎn)歸的過程等 什么是健康檔案 病歷就是醫(yī)院來記錄病人個人的一種健康檔案 病歷是醫(yī)療工作的全面記錄 客觀地反映疾病病情 檢查 診斷 治療及其轉(zhuǎn)歸的全過程 是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的所有文字 數(shù)據(jù) 圖表 影像等資料的有機(jī)整合 什么是健康檔案 電子病歷大體上可解釋為計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄 電子病歷是通過計(jì)算機(jī)技術(shù)將病人的病歷匯集到計(jì)算機(jī)中 通過計(jì)算機(jī)獲得病歷的有關(guān)資料并對其進(jìn)行歸納 分析 整理形成規(guī)范化的信息 從而提高醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平 為臨床教學(xué) 科研和信息管理提供幫助 健康檔案的基本內(nèi)容 個人健康檔案在全科醫(yī)療中應(yīng)用十分頻繁 使用價值也最高 家庭健康檔案則根據(jù)實(shí)際情況 建立和使用的形式不一 社區(qū)健康檔案主要用以考核醫(yī)師對其所在社區(qū)的居民健康與社區(qū)資源狀況的了解程度 考查全科醫(yī)生在病人照顧中的群體觀點(diǎn) 個人健康檔案 家庭健康檔案 社區(qū)健康檔案 健康檔案的基本內(nèi)容 個人健康檔案 家庭基本信息和個人基本信息個人生活行為習(xí)慣及預(yù)防接種情況周期性健康體檢情況健康評價及處理意見衛(wèi)生服務(wù)情況健康問題情況 健康檔案的基本內(nèi)容 家庭健康檔案 問題描述 SOAP描述方式S 病人的主觀資料o 病人的客觀資料A 評估P 處置計(jì)劃 病例 就診記錄 S 病人主觀資料 Subjectivedata 主觀資料是由病人或其就醫(yī)時的陪伴者提供的主訴 癥狀 病人對不適的主觀感覺 擔(dān)心憂慮 疾病史 家族史和社會生活史等 醫(yī)生對以上情況的描述要求盡量使用 或貼近 病人的語言 病例 就診記錄 0 客觀資料 Objectivedata 觀察者 一般指醫(yī)生 用各種方法獲得的各種真實(shí)的資料 包括體檢發(fā)現(xiàn) 生理學(xué)方面的資料 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 心理行為測量結(jié)果 以及醫(yī)生觀察到的病人的態(tài)度 行為等 病例 就診記錄 A 對健康問題的評估 Assessment 評估是問題描述中的最重要的一部分 完整的評估包括診斷 鑒別 問題的輕重程度及預(yù)后等 評價不同于以往的以疾病為中心的診斷 其內(nèi)容可以是疾病 生理問題 心理問題 社會問題 未明確原因的癥狀和 或主訴所評價問題的名稱須按統(tǒng)一使用的分類系統(tǒng)來命名 基層醫(yī)療國際分類系統(tǒng) ICPC 病例 就診記錄 P 對問題的處理計(jì)劃 Plan 處理計(jì)劃是針對問題而提出的 體現(xiàn)以病人為中心 預(yù)防為導(dǎo)向 以及生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式的全方位考慮 而不僅限于開出藥物 計(jì)劃內(nèi)容一般應(yīng)包括診斷計(jì)劃 治療策略 包括用藥和治療方式 對病人的教育等 家庭健康檔案 需要掌握的名詞解釋1 家庭是建立在婚姻 血緣或收養(yǎng)關(guān)系基礎(chǔ)上 以直接面對面的互動方式結(jié)合而成的一種社會生活群體 2 家庭結(jié)構(gòu)是家庭成員的組合狀況 它是家庭中代際結(jié)構(gòu)和人口結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一組合形式 家庭健康檔案 3 家庭價值系統(tǒng)指家庭在價值觀方面所特有的一種思想 態(tài)度和信念 它決定著家庭中認(rèn)為最重要及次要的事情及日常規(guī)范 其形成受家庭所處的文化背景 宗教信仰和社會價值觀的影響 4 健康家庭是指家庭每一個成員都能感受到家庭的凝聚力 能夠提供足夠支持身心的內(nèi)部和外部資源的家庭 家庭健康檔案 5 家庭生活周期是指家庭的發(fā)展階段具有一定的規(guī)律 一般包括8個階段 即新婚期 第一個孩子出生 有學(xué)齡前兒童 有學(xué)齡兒童 有青少年 孩子離家創(chuàng)業(yè) 空巢期 退休期 6 家庭評估是全科醫(yī)生為照顧整個家庭所進(jìn)行的有關(guān)資料收集和分析工作 是以家庭為單位的健康服務(wù)的基礎(chǔ)和核心 家庭健康檔案 7 家庭圈是以個人的觀點(diǎn)看待家庭其他成員對于個人的重要性而繪制的圈形圖 反映的是病人主觀上對家庭的看法以及他的社會家庭關(guān)系網(wǎng)絡(luò) 8 家庭健康問題目錄全科醫(yī)生與家庭產(chǎn)生聯(lián)系并介入家庭進(jìn)行家庭評估后 需要對與健康有關(guān)的家庭問題進(jìn)行記錄 稱之為家庭健康問題目錄 健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案 需方信息 人口學(xué)資料 包括社區(qū)人口年齡性別構(gòu)成 社區(qū)居民文化構(gòu)成 社區(qū)軍民婚姻構(gòu)成社區(qū)健康狀況 包括社區(qū)疾病譜 社區(qū)重點(diǎn)疾病情況 社區(qū)死因譜 社區(qū)居民主要健康問題 與健康相關(guān)的其它因素主要危險因素 飲食習(xí)慣 突發(fā)事件 就醫(yī)方式及醫(yī)療資源重點(diǎn)受累人群 轄區(qū)內(nèi)主要的健康問題 或者主要的疾病所涉及到的人群情況 健康檔案的基本內(nèi)容社區(qū)健康檔案 供方信息 社區(qū)基本資料 包括社區(qū)地理及環(huán)境情況 社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀 社區(qū)組織現(xiàn)狀 社區(qū)動員潛力社區(qū)衛(wèi)生資源信息 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況 城市衛(wèi)生服務(wù)中心 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村委會 居委會 醫(yī)療基金會人力資源情況 學(xué)歷結(jié)構(gòu) 性別結(jié)構(gòu) 年齡結(jié)構(gòu) 專業(yè)結(jié)構(gòu) 社區(qū)健康檔案 需要掌握的名詞解釋1 社區(qū)是若干社會群體 家庭 氏族 或社會組織 機(jī)關(guān) 團(tuán)體 聚集在某一地域里所形成的一個生活上相關(guān)聯(lián)的大集體 2 社區(qū)衛(wèi)生服是以全科醫(yī)生為主體的衛(wèi)生組織或機(jī)構(gòu)所從事的一種社區(qū)定向的衛(wèi)生服務(wù) 3 社區(qū)診斷社區(qū)診斷是采用一定的方式和手段對社區(qū)衛(wèi)生狀況進(jìn)行檢查和分析 以便發(fā)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生問題及其影響因素的過程 社區(qū)健康檔案 4 農(nóng)村基層預(yù)防保健是指農(nóng)村基層組織和農(nóng)村基層全體成員以健康為中心 以預(yù)防醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ) 參與預(yù)防保健的調(diào)查研究 決策 實(shí)施 評價以及衛(wèi)生資源的籌措等 以促進(jìn)健康的全面活動的過程 農(nóng)村基層預(yù)防保健是以農(nóng)村基層為中心進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù) 是基礎(chǔ)型保障性的綜合服務(wù) 是農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最主要的工作 它在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作中占有舉足輕重的地位 社區(qū)健康檔案 5 農(nóng)村基層健康檢查是對農(nóng)村基層健康人所做的檢查 可及早篩檢出潛在的致病因子或功能異常情形 達(dá)到早期發(fā)現(xiàn) 早期治療的目的 定期進(jìn)行健康檢查能及早找出影響健康的因素 預(yù)防疾病發(fā)生或發(fā)現(xiàn)疾病后能得到及時的診斷和治療 在健康檢查過程中 不但要注重生理 生化等方面的檢查 而且也要關(guān)注心理 社會適應(yīng)等方面的檢查 以全面了解個體以及群體的綜合健康狀況 基本要求 建立健康檔案的意義 健康檔案是自我保健不可缺少的醫(yī)學(xué)資料 它記錄了每個人疾病的發(fā)生 發(fā)展 治療和轉(zhuǎn)歸的過程 通過比較一段時間來所檢查的資料和數(shù)據(jù) 你可發(fā)現(xiàn)自己健康狀況的變化 疾病發(fā)展趨向 治療效果等情況 有利于下一步醫(yī)療保健的決策 如高血壓病人根據(jù)血壓值的變化 就能較好掌握控制血壓的方法 糖尿病病人可了解血糖變化的規(guī)律 使病人對自己的病情變化做到心中有數(shù) 有些病人對某種藥物接連發(fā)生過敏反應(yīng) 這一情況記入健康檔案 就可提示再就醫(yī)時避免用這種藥物 建立健康檔案的意義 帶著健康檔案去醫(yī)院看病 給醫(yī)生診治疾病也帶來很大的方便 醫(yī)生看到有些檢查已經(jīng)做過 就可避免重復(fù) 不僅為病人節(jié)約了醫(yī)療開支 還減少了病人因檢查所帶來的麻煩和痛苦 而且為病人的早期診斷 早期治療提供了條件 萬一病人在某些場合發(fā)生意外 也可根據(jù)健康檔案資料判斷病情 給予及時正確的處理 為自己建立健康檔案是一件既簡便又有價值的事情 如果你過去未重視這方面的工作 那么從現(xiàn)在開始積累和保存好你的醫(yī)療檢查資料 逐漸完善你的健康檔案 建立健康檔案的作用 滿足自我保健的需求 系統(tǒng) 完整的了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務(wù)的情況 接受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康咨詢和指導(dǎo) 提高自我預(yù)防保健意識和主動識別健康危險因素的能力 建立健康檔案的作用 滿足健康管理的需要 持續(xù)積累 動態(tài)更新的健康檔案有助于衛(wèi)生服務(wù)提供者系統(tǒng)地掌握服務(wù)對象的健康狀況 及時發(fā)現(xiàn)重要疾病或健康問題 篩選高危人群并實(shí)施有針對性的防治措施 從而達(dá)到預(yù)防為主和健康促進(jìn)目的 建立健康檔案的作用 滿足健康決策的需求 完整的健康檔案能及時 有效地提供基于個案的各類衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息 幫助衛(wèi)生管理者客觀地評價居民健康水平 醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量和效果 為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃 衛(wèi)生政策制度以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急指揮提供科學(xué)決策依據(jù) 建立健康檔案的作用 1 滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求2 全科醫(yī)療實(shí)踐的需要3 實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施4 建立我國全科醫(yī)療制度的需要5 衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化6 衛(wèi)生資源的合理利用7 評價衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量 健康檔案的特點(diǎn) 內(nèi)容全面使用廣泛檢索方便存儲簡易資料提供 健康檔案的建立和管理 如何建立健康檔案1 以身份證號碼為媒介建立健康檔案 2 健全工作機(jī)制 廣泛宣傳培訓(xùn) 提高居民認(rèn)知水平 3 規(guī)范運(yùn)行機(jī)制 積極穩(wěn)步開展 建立合格健康檔案 政府大力支持建檔工作 在財政給予積極投入 健康檔案的建立和管理 如何建立健康檔案4 政府支持是健康檔案工作的關(guān)鍵 一切工作都離不開黨委政府的大力支持 5 群眾參與是健康檔案工作的主體 健康檔案的建立需要群眾的積極支持配合 6 建設(shè)隊(duì)伍是健康檔案工作的保障 在居民健康檔案建立過程中需要建設(shè)工作人員的認(rèn)真仔細(xì)的工作 確保不會出現(xiàn)信息錯誤或遺漏 健康檔案的建立和管理 如何管理健康檔案 健康檔案的建立和管理 居民健康檔案的使用 首次建檔 為建檔居民準(zhǔn)備文件袋夾 在文件袋表面填寫家庭地址 戶主姓名 聯(lián)系電話等信息 文件袋內(nèi)包括家庭每次成員的居民個人健康檔案盒家庭健康檔案 復(fù)診 復(fù)診的居民出示居民個人健康檔案信息卡 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)信息卡調(diào)取健康檔案并轉(zhuǎn)給接診醫(yī)生 接診醫(yī)生應(yīng)針對本次就診情況填寫接診記錄 更新健康檔案相關(guān)情況 隨訪 由入戶服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員到健康檔案調(diào)取相應(yīng)服務(wù)對象的個人健康檔案 按本次預(yù)防情況填寫相應(yīng)健康檔案內(nèi)容 整理 責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士定期將所負(fù)責(zé)的家庭和居民的所有健康檔案進(jìn)行核查 補(bǔ)充 更新 健康檔案的建立和管理 居民健康檔案的保存 一般以健康為單位裝在檔案袋內(nèi) 檔案袋的設(shè)計(jì)要便于查找和提取 農(nóng)村居民的健康檔案原則上存放在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或有條件的村衛(wèi)生室保管 存放檔案的柜子要符合防塵 防火的要求 檔案袋應(yīng)按編號順序排放 每次使用完畢 要準(zhǔn)確地放回原處 并定時進(jìn)行整理 保持檔案拜訪的整齊有序 健康檔案的建立和管理 健康檔案的建立和管理 目前社區(qū)居民健康檔案管理的不足 1 各地的健康檔案只注重形式 不注重內(nèi)涵 2 只注重數(shù)量 不注重質(zhì)量 3 死黨管理 多數(shù)單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里 或錄入計(jì)算機(jī)就沒有去管理 4 內(nèi)容不完整 信息不連續(xù)5 檔案內(nèi)容 形式和信息收集缺乏標(biāo)準(zhǔn)6 不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)行 重復(fù)采集信息 浪費(fèi)資源7 信息采集和領(lǐng)用方式單一 居民建檔積極性不高8 信息利用不充分 措施 針對健康檔案管理中的不足 請同學(xué)們積極思考 得出你自己的解決措施 健康檔案的建立是一項(xiàng)惠民工程 但是目前仍處于起步階段 只要有關(guān)部門和民眾一起努力 我們相信人人擁有健康檔案的那一天一定會到來 隨堂練習(xí) 名詞解釋單項(xiàng)選擇填空題問答題 名詞解釋 1 健康檔案 答案 健康檔案是以健康檢查為基礎(chǔ) 并利用功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫 動態(tài)連續(xù)且全面地記錄健康狀況的變化過程 通過詳細(xì)完整的健康記錄 為居民提供各種健康管理服務(wù) 2 家庭答案 家庭是建立在婚姻 血緣或收養(yǎng)關(guān)系基礎(chǔ)上 以直接面對面的互動方式結(jié)合而成的一種社會生活群體 3 健康家庭答案 健康家庭是指家庭每一個成員都能感受到家庭的凝聚力 能夠提供足夠支持身心的內(nèi)部和外部資源的家庭 4 社區(qū)答案 社區(qū)是若干社會群體 家庭 氏族 或社會組織 機(jī)關(guān) 團(tuán)體 聚集在某一地域里所形成的一個生活上相關(guān)聯(lián)的大集體 5 農(nóng)村基層預(yù)防保健答案 農(nóng)村基層預(yù)防保健是指農(nóng)村基層組織和農(nóng)村基層全體成員以健康為中心 以預(yù)防醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ) 參與預(yù)防保健的調(diào)查研究 決策 實(shí)施 評價以及衛(wèi)生資源的籌措等 以促進(jìn)健康的全面活動的過程 農(nóng)村基層預(yù)防保健是以農(nóng)村基層為中心進(jìn)行的衛(wèi)生服務(wù) 是基礎(chǔ)型保障性的綜合服務(wù) 是農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)最主要的工作 它在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作中占有舉足輕重的地位 1 健康檔案的主要問題目錄中不應(yīng)記錄A 慢性活動性生理疾病B 影響健康的重大生活事件C 化驗(yàn)項(xiàng)目D 長期影響健康的家庭問題E 心理疾患 單項(xiàng)選擇 2 SOAP描述中 P是指A 健康檢查計(jì)劃B 健康問題的診斷計(jì)劃C 描述診治計(jì)劃和管理的基本原則D 對診治和病人管理的具體計(jì)劃E 對健康問題的評價 3 健康檔案中使用病程流程表的意義不在于A 快速了解病人某特定健康問題的進(jìn)展B 節(jié)省紙張經(jīng)費(fèi)且有利于醫(yī)患交流C 對慢性疾病進(jìn)行系統(tǒng)的管理D 對醫(yī)療干預(yù)效果做出及時的評估E 有助于醫(yī)生積累病案管理經(jīng)驗(yàn) 4 家庭健康檔案的內(nèi)容不包括A 家庭的基本資料B 家系圖C 家庭評估資料D 詳細(xì)記錄每一個成員的經(jīng)濟(jì)收入及來源E 家庭主要問題目錄 5 關(guān)于全科醫(yī)療健康檔案的意義和必要性 下列哪種說法是錯誤的A系統(tǒng)完整的健康檔案可為全科醫(yī)生提供病人全面的基礎(chǔ)資料B全科醫(yī)療檔案記錄的內(nèi)容和形式可克服以往門診病歷過于簡單 不規(guī)范 醫(yī)療及法律效率差等缺點(diǎn)C健康檔案記錄為預(yù)防醫(yī)學(xué)的實(shí)施提供資料D健康檔案記錄與醫(yī)生本身繼續(xù)教育無關(guān)E健康檔案是評價全科醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的工具之一 6 建立健康檔案時如何劃分人群A以人口統(tǒng)計(jì)學(xué)為特征B以社會問題為特征C以健康危險因素為特征D以疾病為特征E以上都是 7 確定要優(yōu)先解決問題的五條原則不包括A普遍性B嚴(yán)重性C緊迫性D不可干預(yù)性E效益性 8 以下哪種疾病的患者不用作為健康管理的重點(diǎn)管理對象A結(jié)核B感冒C高血壓D骨關(guān)節(jié)病E性病 9 全科醫(yī)療的健康檔案的特點(diǎn)不包括A連續(xù)性B以現(xiàn)代的生物 心理 社會醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行臨床思維C以健康問題為中心收集資料并進(jìn)行診療的D健康檔案記錄的形成和內(nèi)容與以往病歷相同E健康檔案記錄的形