【三甲醫(yī)院】完整ICU診療指南.doc

完整icu診療指南目錄機(jī)械通氣1 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣4 有創(chuàng)機(jī)械通氣5呼吸衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程 8成人呼吸窘迫綜合征（ards）治療常規(guī)11icu成人患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程12機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜與止痛流程14重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)控15急性左心衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程17心律失常診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程19 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速19 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速20 心房纖顫21 、度房室傳導(dǎo)阻滯 22控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng)23嚴(yán)重心律失常急救流程24心臟驟停診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程25急性腎功能衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程27失血性休克診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程29彌散性血管內(nèi)凝血診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程31癲癇持續(xù)狀態(tài)診療流程33有機(jī)磷農(nóng)藥中毒34嚴(yán)重感染質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程35多器官功能障礙綜合征（mods）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及診療流程38重癥急性胰腺炎診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程39電解質(zhì)紊亂43氣管插管操作常規(guī)51中心靜脈置管術(shù)操作常規(guī)53中心靜脈壓力監(jiān)測(cè)術(shù)55有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)術(shù)57非同步電復(fù)律除顫術(shù)58電擊除顫操作流程59休克急救程序61多發(fā)傷復(fù)合傷急救流程62icu腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持流程63附錄ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分rass鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛常用藥物胰腺炎balthazar ct分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)mods評(píng)分系統(tǒng)危重病apache評(píng)分系統(tǒng)表機(jī)械通氣 【 適應(yīng)證 】有下列導(dǎo)致呼衰的基礎(chǔ)病，經(jīng)針對(duì)基礎(chǔ)病的積極治療，仍有進(jìn)行性低氧，伴有或不伴有二氧化碳儲(chǔ)留：神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭：重癥肌無(wú)力、多發(fā)性肌炎、格林巴利綜合征等。鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等導(dǎo)致呼吸中樞抑制而引起的呼吸衰竭。心肌梗塞或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭。ards或其它原因肺水腫及肺炎、支氣管哮喘等引起的呼吸衰竭。copd患者慢性呼吸衰竭急性惡化。2. 以下生理指標(biāo)可作為參考，但任何一項(xiàng)指標(biāo)都不是絕對(duì)的，應(yīng)結(jié)合臨床及動(dòng)態(tài)觀察。呼吸頻率35/min 或5/min；肺活量1015ml/kg；潮氣量3ml/kg；p(a-a)o26.67kpa (fio20.21)；p(a-a) o240kpa (fio21.0)；最大吸氣壓力25mmh2o；paco26.67kpa（copd除外）；pao2（fio20.5）8.0kpa生理無(wú)效腔/潮氣量（vd/ vt）50%60；肺內(nèi)分流（q/qt）15。3. 預(yù)防目的機(jī)械通氣治療：開(kāi)胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重外傷，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸衰竭者。 【 禁忌證 】氣胸、血?dú)庑丶翱v隔氣腫未行胸腔引流者。嚴(yán)重肺出血為相對(duì)禁忌證。肺大泡、低血管量休克未糾正者一般不宜應(yīng)用機(jī)械通氣。 【 呼吸機(jī)與患者的連接 】面罩：適用于神志清醒，能合作，輔助呼吸間斷使用。氣管插管：嚴(yán)重呼衰，通過(guò)面罩不能有效地進(jìn)行機(jī)械通氣的病人，經(jīng)口或鼻插入。氣管切開(kāi)：入置氣管套管，可作長(zhǎng)期機(jī)械通氣治療。 【 參數(shù)調(diào)節(jié)一般原則 】吸入氧濃度（fio2）：通氣之初可吸純氧，三十分鐘后根據(jù)血?dú)夥治?，減至0.55 以下，使pao2維持在 8.0kpa以上，sao2不低于90。若0.55的fio2不能維持sao290%，可考慮加用呼氣末正壓（peep）。呼吸頻率：820/min。潮氣量：612ml/kg體重。分鐘通氣量：610l/min。氣道內(nèi)峰值壓力：1220cmh2o，以不超過(guò)30cmh2o為宜。呼吸比：11.52，copd可調(diào)至：123。濕化：氣體溫度：3234射流霧化液量：1020ml/h。 【 各類(lèi)通氣方式及意義 】持續(xù)指令通氣（ cmv：continuous mandatory ventilation）它又分為控制和輔助/控制二種方式：輔助/控制通氣模式目前臨床上最常用，它既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，也能保證通氣量。呼氣終末正壓通氣（peep）：適用于ards、左心衰竭、肺水腫等病人可與imv，simv等同用。同步間歇指令通氣（simv）：用于撤離通氣機(jī)前的準(zhǔn)備。壓力支持通氣（psv）：用于清醒，有自主呼吸病人，可單獨(dú)或與simv合用，作為撤機(jī)前的準(zhǔn)備。 【 上機(jī)前準(zhǔn)備 】呼吸道分泌物吸引。檢查呼吸機(jī)管道連接。核準(zhǔn)呼吸機(jī)參數(shù)。測(cè)定送氣潮氣量。 【 撤機(jī)的指征及步驟 】撤機(jī)指征：引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)病得到控制。無(wú)明顯的酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。各主要臟器功能（心、肝、腎、胃腸等）穩(wěn)定。最大吸氣壓力1.96kpa。潮氣量5ml/kg。靜態(tài)每分通氣量10l/min。最大每分通氣量大于靜息時(shí)二倍。呼吸頻率25/min。吸入氧濃度（fio2）0.4，pao28.0kpa。氣促指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）105。 撤機(jī)步驟： 主要視病人的情況以及基礎(chǔ)疾病和是否達(dá)到撤機(jī)指征而定，通常采用以下方法：用simv模式：逐漸減少指令通氣的次數(shù)，一般減至46次時(shí)，其血?dú)夥治鲞_(dá)到脫機(jī)指標(biāo)即可。間歇停機(jī)法：開(kāi)始以停機(jī)1530試驗(yàn)。然后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及臨床情況（呼吸及心率等），逐漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間。先從白天開(kāi)始半小時(shí)，1小時(shí)，2小時(shí)，3小時(shí)，12小時(shí)，這樣漸延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，以至全天脫機(jī)。用psv方式：逐漸降低ps水平，當(dāng)ps降至0.50.8kpa時(shí)，能持續(xù)應(yīng)用48小時(shí)而氧合正常，即可認(rèn)為具備完全自主呼吸的能力。 【 人工通氣常見(jiàn)的并發(fā)癥及對(duì)策 】 1. 氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥：誤入一側(cè)支氣管：把插管往外移，末端距隆突上23cm處，牢固固定。導(dǎo)管或套管粘液栓堵塞：定時(shí)吸痰、氣道濕化。氣管粘膜壞死出血：用低壓氣囊。導(dǎo)管脫出或自行拔管：即時(shí)重插管，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。氣囊漏氣：如壓力不夠，可往氣囊再少量注氣，如氣囊破損，即更換插管。 2. 呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥：電源未開(kāi)啟或脫落?；芈穬?nèi)漏氣：檢查、接牢各接頭或管道。管道接錯(cuò)：即行更改。吸入氣濕化不當(dāng)：調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量。 3. 患者的并發(fā)癥：通氣不足：增加預(yù)置通氣量。通氣過(guò)度：減少預(yù)置通氣量。低血壓：適當(dāng)補(bǔ)充血容量及血管活性藥物，選擇最佳peep，降低通氣量或吸呼比值。氣壓傷：調(diào)整氣道內(nèi)壓，出現(xiàn)氣胸應(yīng)即行引流。呼吸道感染：加強(qiáng)無(wú)菌操作和消毒隔離，每天更換通氣機(jī)管道，抗生素治療，加強(qiáng)排痰，避免食物反流。肺不張：體位排痰、拍背，必要時(shí)纖支鏡吸引和沖冼。氧中毒：fio2 應(yīng)維持在0.55以下。自主呼吸與通氣機(jī)不同步：短期增加通氣量，改變通氣方式，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。消化道出血：應(yīng)用h2受體阻斷劑或洛賽克。 【 床旁呼吸功能的監(jiān)測(cè) 】意識(shí)狀態(tài)及基本生命體征；皮膚粘膜; 胸、腹活動(dòng)度；聽(tīng)診：雙肺呼吸音是否對(duì)稱，有否異常呼吸音；潮氣量及肺活量；氣道內(nèi)壓；死腔與潮氣量之比（vd/vt）。血?dú)夥治觯?(aa)do2；呼氣末co2分壓；胸肺順應(yīng)性。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù) 無(wú)創(chuàng)性正壓通氣（nppv）是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，常通過(guò)鼻、面罩等方法連接病人?！?適應(yīng)證 】嚴(yán)重的呼吸困難。輔助呼吸肌的動(dòng)用，而常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持滿意氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)時(shí)。必須具備的基本條件患者意識(shí)狀態(tài)清晰?？忍的芰伞Ｗ灾骱粑芰Υ?。血流動(dòng)力學(xué)業(yè)狀況穩(wěn)定。能很好配合的患者?！?禁忌證 】1意識(shí)障礙。2呼吸微弱或停止。3無(wú)力排痰。4嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）。5未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫。6嚴(yán)重腹脹。7上氣道或頜面部損傷、術(shù)后、畸形。8不能配合nppv或面罩不適等。【 連接方式 】應(yīng)準(zhǔn)備不同大小型號(hào)的鼻罩以供不同患者使用。鼻罩和口鼻面罩都能成功地用于急性呼吸衰竭的患者，在應(yīng)用nppv的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用；患者病情改善24小時(shí)后，若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用nppv則可更換為鼻罩。【 通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié) 】持續(xù)氣道正壓（cpap）和雙水平正壓通氣（bipap）是常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。bipap有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（s模式，相當(dāng)于psv+peep）和后備控制通氣模式（t模式，相當(dāng)于pcv+peep）。因此bipap的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（ipap）、呼氣壓（epap）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于s模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由s模式轉(zhuǎn)向t模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣pcv。如果存在高碳酸血癥或呼吸困難不緩解可考慮換用bipap。bipap參數(shù)調(diào)節(jié)原則：ipap/epap均從較低水平開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。bipap模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如表4-8-1所示。表1 雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值參數(shù)常用值ipap/潮氣量1025cmh2o/715ml/kgepap35cmh2o(i 型呼吸衰竭時(shí)用412cmh2o)后備頻率（t模式）1020次/min吸氣時(shí)間0.81.2s【 nppv轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣的時(shí)機(jī) 】應(yīng)用nppv 12小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。【 nppv的并發(fā)癥 】1面罩長(zhǎng)時(shí)間壓迫致面部皮膚壞死，鼻腔黏膜充血、潰瘍。2氣體誤咽致胃膨脹。3眼部刺激。4與有創(chuàng)通氣相比，糾正呼吸衰竭的過(guò)程較慢，發(fā)揮作用的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。5面罩漏氣、意外脫開(kāi)可發(fā)生短暫低氧血癥。6缺乏氣道經(jīng)路和保護(hù)，不易排除氣道深部的分泌物。有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)【 適應(yīng)證 】1任何原因引起的呼吸停止或減弱（10次/min）。2呼吸窘迫伴低氧血癥（pao21周高劑量治療則減量并監(jiān)測(cè)戒斷癥狀12靜脈輸入羅拉西泮？使用慢速和ivp負(fù)荷劑量急性激越咪達(dá)唑侖：25 g ivp q 515 min，直到急性發(fā)作控制使用鎮(zhèn)靜量表評(píng)價(jià)激越焦慮b3持續(xù)鎮(zhèn)靜羅拉西泮：14 g ivp q 1020 min，直到達(dá)到目標(biāo)，隨后q 26 hr預(yù)定劑量+p.r.n.或異丙酚：起始5 g/kg/min，隨后調(diào)整為q 5 min，直到達(dá)到目標(biāo)異丙酚3天？（除外神經(jīng)外科患者）是氟哌啶醇：210 g ivp q 2030 min，隨后25%的負(fù)荷劑量，q 6 hr4重癥患者的血糖監(jiān)測(cè)與調(diào)控【重癥患者高血糖】 a、包括以下幾種情況：應(yīng)激性高血糖：包括創(chuàng)傷、感染、手術(shù)、休克等應(yīng)激狀態(tài)下均可誘發(fā)；糖尿病急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖昏迷。糖尿病慢性并發(fā)癥：冠心病、腦血管意外、腎功能障礙和嚴(yán)重感染等。原發(fā)或繼發(fā)內(nèi)分泌性疾?。喊ㄖ朔蚀蟀Y、柯興氏綜合癥、胰腺疾病、腫瘤移位內(nèi)分泌等；醫(yī)源性高血糖：包括含糖液或激素、血管活性物質(zhì)、兒茶酚胺及利尿劑等。 b、血糖監(jiān)測(cè)及調(diào)控：血糖監(jiān)測(cè)方法：靜脈血漿/血清糖測(cè)定；毛細(xì)血管全血糖測(cè)定；診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/l(200mg/dl),空腹血糖7.0mmol/l(126mg/dl)，重復(fù)一次確認(rèn)即可確診。胰島素給藥：重癥患者最佳給藥方法為采用胰島素（濃度為iu/ml）靜脈泵入。胰島素用量：通常為按照每克葡萄糖需要胰島素0.30.4單位計(jì)算。胰島素液的配置：生理鹽水50 ml+胰島素（ri）50 u。血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)節(jié)血糖12 mmol/l，ri以4 u/h泵入；2 h后復(fù)查血糖如血糖變化在以下范圍，則調(diào)整ri使用：血糖下降變化4 mmol/l，ri減2 u/h；血糖下降變化在2.14 mmol/l，ri減1 u/h；血糖下降變化在12 mmol/l，ri不變；血糖下降變化4 mmol/l，ri加4 u/h；血糖上升變化在2.14 mmol/l，ri加2 u/h；血糖上升變化4 mmol/l，ri減2 u/h；血糖下降變化在2.14 mmol/l，ri減1 u/h；血糖下降變化在12 mmol/l，ri減0.5 u/h；血糖下降變化2 mmol/l，ri加1 u/h；血糖上升變化在12 mmol/l，ri加0.5 u/h；血糖上升變化1 mmol/l，ri不變；血糖47 mmol/l，不使用胰島素；血糖4 mmol/l，使用50%gs 20 ml靜脈推注，30 min后重測(cè)血糖;(5)每 2 h監(jiān)測(cè)血糖。【糖尿病酮癥酸中毒】 a、診斷：血糖為16.733.3mmol/l(300600mg/dl)，血酮體升高 b、治療： 1、補(bǔ)液：12小時(shí)內(nèi)輸入0.9%ns10002000ml，前4小時(shí)輸入所計(jì)算失水量1/3的液體，24小時(shí)一般為40006000ml，嚴(yán)重失水者可達(dá)60008000ml。血糖下降速度一般以每小時(shí)約降低3.96.1mmol/l(70110mg/dl)為宜，每12小時(shí)復(fù)查血糖。血糖降至13.9mmol/(250mg/dl)時(shí)改用gs，并按每24g葡萄糖加入1u短效胰島素，此時(shí)46小時(shí)復(fù)查一次血糖。 2、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)：補(bǔ)堿指證為血ph7.1，hco340mmol/l，可補(bǔ)鉀，頭24小時(shí)內(nèi)可補(bǔ)氯化鉀68g以上?！靖哐歉邼B狀態(tài)】 a、診斷： 血糖為33.3mmol/l(600mg/dl)，有效血漿滲透壓320mosm/l b、治療： 24小時(shí)補(bǔ)液量可達(dá)600010000ml，一般建議開(kāi)始時(shí)輸入等滲溶液，如血漿滲透壓350mosm/l，血鈉155mmol/l，可輸入適量低滲溶液。當(dāng)血糖降至16.7mmol/l時(shí)，開(kāi)始輸入5%gs，按每24g葡萄糖加入1u胰島素?！局匕Y患者的低血糖】 a、病因： 1、胰島素過(guò)多：包括延遲進(jìn)餐、口服降糖藥或過(guò)量胰島素、胰島素注射部位不恰當(dāng)致藥物吸收不均勻、劇烈運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、腹瀉等； 2、內(nèi)分泌疾病 3、肝臟疾病 4、反應(yīng)性低血糖癥 5、藥源性 b、診斷： 糖尿病病人血漿血糖3.9mmol/l，非糖尿病病人血漿血糖2.8mmol/l。 c、治療： 緊急處理：50%gs2050ml靜推，嚴(yán)重患者需要510%gs維持，繼發(fā)性低血糖可予上述處理后再給予氫化可的松100200mg加入5001000ml液體中靜滴或胰高糖素1mg靜脈注射急性左心衰竭診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程 【 搶救標(biāo)準(zhǔn)】有心肌損害，機(jī)械性阻塞，負(fù)荷加重，心律失常等病因。發(fā)生休克，急性肺水腫或心跳驟停。 【 病史采集 】1. 發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機(jī)械性梗塞； （3）急性容量負(fù)荷過(guò)重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴(yán)重的心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽(tīng)到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. x線可見(jiàn)肺門(mén)有蝴蝶狀陰影并向周?chē)鷶U(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。 2. 心電圖示各種心律失常。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽(tīng)到奔馬律。 3. x線檢查示肺門(mén)增大，心界增大。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。 2. 給氧:高流量(68l/min)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡510mg或杜冷丁50100mg。 4. 強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過(guò)洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時(shí)24小時(shí)再給0.20.4mg。 5. 利尿:可用速尿2040mg靜脈推注。 6. 血管擴(kuò)張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時(shí)注意觀察血壓變化。 7. 氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。 8. 靜脈注射地塞米松1020mg。 【 搶救成功標(biāo)準(zhǔn) 】病因去除或控制。休克糾正，肺水腫消退，心搏恢復(fù)。并發(fā)癥已控制。心律失常診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速【 病史采集 】1. 常有既往多次發(fā)作病史。2. 突然發(fā)作，突然終止?！?檢 查 】1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！?診 斷 】1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史；2. 根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓；3. 心律快而絕對(duì)規(guī)則；4. 心電圖示：（1）心率150240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則；（2）qrs波形態(tài)基本同竇性；（3）逆行p波?！?治療原則 】1. 院前急救措施刺激迷走神經(jīng)：方法:（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作(valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作(muller法)；（3）頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè)510秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩；（4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。2. 院內(nèi)急救治療原則（1）抗心律失常藥物：異搏定2.510mg+50%gs40ml，靜脈緩慢注射；普羅帕酮(心律平)12mg/kg靜注； 普萘絡(luò)爾(心得安)0.050.2mg/kg靜注； 胺碘酮：510mg/kg，緩慢靜注(20分鐘)。（2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 腎上腺素0.51mg稀釋后靜注； 甲氧胺1020mg稀釋后靜注；（3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。（4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者。（5）射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速【 病史采集 】1. 有無(wú)器質(zhì)性心臟病史；2. 有無(wú)代謝紊亂、藥物中毒、q-t間期延長(zhǎng)綜合征?！?檢 查 】1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律；2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！?診 斷 】1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)；2. 心臟聽(tīng)診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)；3. 心電圖：（1）連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；（2）心室率超過(guò)100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；（3）qrs波群增寬(0.12s)，有繼發(fā)st-t改變；（4）房室分離；（5）心室?jiàn)Z獲，室性融和波?！?治療原則 】1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥；2院內(nèi)治療原則:（1） 直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流電復(fù)律，能量100200j；（2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因14mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至1000mg；(c)胺碘酮510mg/kg1530分鐘靜注完；（3） 經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；（4） 射頻消融術(shù)；（5） 預(yù)防再發(fā)：可服用ia類(lèi)，ic類(lèi)，ib類(lèi)抗心律失常藥。3特殊類(lèi)型室性心動(dòng)過(guò)速治療：（1）尖端扭轉(zhuǎn)型(q-t間期延長(zhǎng))：1） 對(duì)因治療；2） 補(bǔ)充鎂鹽；3） 除去引起q-t間期延長(zhǎng)的藥物、誘因；4） 試用異丙腎上腺素；5） 臨時(shí)心室起搏抑制室速。4由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：（1）用阿托品，異丙腎上腺素；（2）心室起搏糾正。心房纖顫【 病史采集 】1. 詢問(wèn)有無(wú)風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。2. 詢問(wèn)有無(wú)飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。【 檢 查 】1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏；2. 心電圖檢查?！?診 斷 】1. 心悸、乏力、焦慮；2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙；3. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓；4. 心電圖：（1）p波消失；（2）出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350600次/分；（3）r-r間期絕對(duì)不等?！?治 療 】1. 院前急救措施：吸氧；2. 院內(nèi)治療原則:（1）尋找病因，對(duì)因治療；（2）減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，ic類(lèi)(心律平)，-受體阻滯劑；（3）復(fù)律：1） 電復(fù)律：臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200j；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；2） 藥物：奎尼丁、乙胺碘呋酮；3） 射頻消融術(shù)。、度房室傳導(dǎo)阻滯 【 病史采集 】 1. 有無(wú)頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全；2. 有無(wú)adamsstokes綜合征病史?！?檢 查 】1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律；2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)?！?診 斷 】1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史；2. dams-stokes綜合片病史；3. 心室率緩慢；4. 心電圖示：（1）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：1） pr間期逐漸延長(zhǎng)，直至p波受阻，qrs波脫漏；2） rr間期逐漸縮短，直至p波受阻；3） 包含受阻p波的rr間期小于兩個(gè)pp間期之和。（2）二度型房室傳導(dǎo)阻滯：1） 有間歇受阻的p波和心室脫漏；2） pr間期恒定，可正常、可延長(zhǎng)；3） 可伴有qrs波間期延長(zhǎng)。（3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：1） p波與qrs波群無(wú)關(guān)；2） 心房速率較心室速率快；3） qrs時(shí)限可正?；蜓娱L(zhǎng)；4） 心室速率常小于4060次min?！?治療原則 】1. 院前急救措拖：（1）吸氧；（2）平臥。2院內(nèi)急救治療原則：（1）對(duì)因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、受體阻滯劑等；糾正高血鉀；（2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在6070次/min；但過(guò)量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫；1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h；2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等；3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者；4）安置心臟起搏器：二度型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有adamsstokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng)一、警惕抗心律失常藥物的副作用1對(duì)心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能；2致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致；3與其它藥物的相互作用：（1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度；（2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用；（3）異搏定與阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等。4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見(jiàn)，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)均有。二、并非對(duì)所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療；2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時(shí)使用非藥物治療。三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治1. 嚴(yán)格掌握用藥指征；2. 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無(wú)明顯癥狀一般無(wú)需要采用藥物治療。對(duì)于去除誘因可消除的心律失常，也無(wú)需治療；3. 對(duì)于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L(zhǎng)期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；對(duì)于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，qt間期延長(zhǎng)，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕；4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥；5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏；6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和或異丙腎上腺素如無(wú)效，可用人工心臟起搏。嚴(yán)重心律失常急救流程評(píng)估abc（即氣道、呼吸、循環(huán)）、生命體征及意識(shí)，保證氣道通暢，詢問(wèn)病史及體檢吸氧，描記全導(dǎo)聯(lián)ekg（心電釁）和長(zhǎng)聯(lián)ekg接心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、spo2監(jiān)測(cè)、bp監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通道，查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶基本搶救措施緊急處理心律失常度avb（房室傳導(dǎo)阻滯）房顫、房撲室上速室速室顫阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時(shí)起搏器轉(zhuǎn)律奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律減慢心室律洋地黃（預(yù)激者禁用）、維拉帕米或-阻滯劑維拉帕米、洋地黃（非預(yù)激者）、升壓、電復(fù)律、人工心臟起搏器抑制室速普通型尖端扭轉(zhuǎn)型利多卡因或普羅帕酮(靜注)；洋地黃中毒時(shí)，用苯妥英鈉（靜注）硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品電除顫加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，營(yíng)養(yǎng)心肌藥物，糾治低鉀、低鎂血癥。支持療法并糾正水、酸堿失衡心臟驟停診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及流程【 病史采集 】1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭(zhēng)分奪秒簡(jiǎn)要詢問(wèn)有無(wú)雙眼上翻突然意識(shí)喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀；2. 有無(wú)急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史?！?檢查 】1. 必須盡快在詢問(wèn)病史的同時(shí)完成必要的體格檢查，包括意識(shí)狀態(tài)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況；2. 心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。【 治療原則 】