下呼吸道感染病原學(xué).ppt

下呼吸道感染病原學(xué)的診斷進(jìn)展 概述 下呼吸道感染是威脅人類健康的主要疾病之一 感染性疾病致死者占全球死亡人數(shù)的三分之一 其中呼吸道感染居各類感染之首 明確下呼吸道感染的病原體對于指導(dǎo)抗生素使用 減少病原體產(chǎn)生耐藥性和藥物的副作用 縮短病程 降低費(fèi)用具有重要意義 病原學(xué)診斷方法 1 1痰涂片革蘭染色2痰培養(yǎng)3血培養(yǎng)4胸水培養(yǎng)5血清學(xué)檢查和抗原檢測6經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷7支氣管肺泡灌洗8聚合酶鏈反應(yīng) pcr 技術(shù) 病原學(xué)診斷方法 痰涂片革蘭染色 sgs sgs是鑒別革蘭陽性菌和陰性菌最簡單的方法 尺可能在使用抗生素之前采集標(biāo)本并在2h內(nèi)送檢 無痰患者可用高滲鹽水霧化導(dǎo)入吸痰 痰培養(yǎng) 痰涂片和痰培養(yǎng)常同時進(jìn)行 定量培養(yǎng)能鑒別污染菌和感染菌 一般定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù) 107cfu ml 集落生成單位 ml 認(rèn)為是感染菌 如連續(xù)2次以上分離到同一細(xì)菌也認(rèn)為是感染菌 痰定量培養(yǎng)普通實(shí)驗(yàn)室很難開展 因此常采用半定量培養(yǎng)法 即標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線接種法接種 4區(qū)細(xì)菌生長結(jié)果以1 2 3 4 表示 痰培養(yǎng)陽性率25 50 盡管如此 痰培養(yǎng)仍是目前最常用的診斷方法 血培養(yǎng) 血培養(yǎng)若發(fā)現(xiàn)病原菌 其特異性較高 但敏感性僅為20 目前認(rèn)為輕中度cap無需行血培養(yǎng) 胸水培養(yǎng) 下呼吸道感染合并有胸腔積液收集胸水培養(yǎng) 胸水未發(fā)現(xiàn)病原菌 可行胸膜活檢 但下呼吸道感染胸腔積液的發(fā)生率不到15 其價(jià)值有限 血清學(xué)檢查和抗原檢測 采用血清學(xué)檢查 其抗體滴度升高4倍或4倍以上有意義 它用于回顧性和流行病學(xué)研究 經(jīng)纖維支氣管鏡的保護(hù)性毛刷技術(shù) 1979年 wimberley發(fā)現(xiàn)頂端帶有聚乙二醇堵塞的雙層套管防污染效果最佳 體外實(shí)驗(yàn)防污染率達(dá)100 該技術(shù)稱為保護(hù)性毛刷技術(shù) psb 保護(hù)性標(biāo)本刷經(jīng)纖維支氣管鏡采集標(biāo)本 大幅度地減少污染的機(jī)會 保護(hù)性套管刷檢 包括單套管毛刷 雙套管毛刷 加塞或不加塞等辦法 其中雙套管加塞毛刷的效果最好 psb敏感性和特異性 目前國際公認(rèn)且被廣泛使用的采樣方法 我國1990年全國肺部感染會議已將其列為院內(nèi)支氣管 肺感染的病原學(xué)診斷方法 heyland等將肺部感染病人分為不接受纖支鏡檢查和接受psb或bal兩組 發(fā)現(xiàn)前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者 psb 103cfu ml的分離菌是病原菌 103cfu ml者為污染菌 psb也有其局限性 psb畢竟為一種有創(chuàng)檢查 psb并非能絕對避免污染 尤其是麻醉不佳 采樣不順利 標(biāo)本量0 01 0 001ml 需要很精確的標(biāo)本處理技術(shù) 這也是psb比bal敏感性低的原因 psb可能導(dǎo)致出血或氣胸 注意 不能進(jìn)行吸引操作 從活檢孔追加麻藥 psb伸出纖維支氣管鏡末端1 2cm后再推出內(nèi)套管 頂?shù)魀sb末端的保護(hù)塞 保護(hù)塞丟棄到采樣區(qū)域以外 內(nèi)套管再伸出2cm 毛刷采集標(biāo)本 采樣后將毛刷縮回到內(nèi)套管中 內(nèi)套管再縮回到外套管中 將整體從纖維支氣管鏡中拔出 75 酒精消毒套管末端 然后用無菌剪刀剪去毛刷以前部分套管 震蕩 標(biāo)本在溶液中均勻分布 標(biāo)本進(jìn)一步稀釋后進(jìn)行培養(yǎng) 支氣管肺泡灌洗技術(shù) bronchoalveolarlavage bal 1987年thorpe和kahn等首先采用支氣管肺泡灌洗技術(shù) bal 灌洗液可達(dá)遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì) 采樣范圍廣 敏感性和特異性高 是診斷下呼吸道感染的有效方法 支氣管肺泡灌洗 bronchoalveolarlavage bal 檢查內(nèi)注入生理鹽水并隨即抽吸 收集肺泡表面襯液 檢查其細(xì)胞成分和可溶性物質(zhì)的一種方法 由于1991年meduri采用一種保護(hù)性的支氣管肺泡灌洗技術(shù) pbal 避免了污染 balf細(xì)菌定量培養(yǎng) 104cfu ml認(rèn)為是致病菌 bal灌洗部位 通常在右中葉或舌葉 生理鹽水 一般為37 室溫下 25 左右 生理鹽水亦可應(yīng)用 25 50ml 總量100 250ml 不應(yīng)超過300ml 負(fù)壓吸引壓力約為25 100mmhg 要防止負(fù)壓過大過猛 回收量 中葉或舌葉灌洗回收量應(yīng)在40 以上 下葉或其他肺葉為30 以上 內(nèi)壁涂硅的容器或其他防止巨噬細(xì)胞貼壁的容器中 周圍宜被冰水 4 包圍 在半小時內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室 通常在2 3h內(nèi)處理 flanagan等建議使用balf的革蘭染色 若發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌 可以診斷肺炎 研究表明其特異性達(dá)90 比較psb和bal 兩者在細(xì)菌定量培養(yǎng)方面診斷價(jià)值相當(dāng) 但在病原菌的快速診斷方面 bal優(yōu)于psb 因此 患者已使用抗生素時建議采用bal 目前認(rèn)為 兩者聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ) 較單獨(dú)使用效果更好 聚合酶鏈反應(yīng) pcr 技術(shù) pcr技術(shù)具有敏感 特異的優(yōu)點(diǎn) 較少時 可以用pcr技術(shù)大量擴(kuò)增所選定的核酸序列 pcr檢測不受抗生素影響 但不能區(qū)分是活動性還是潛伏性感染 是新近感染還是細(xì)菌定植 該方法還存在許多技術(shù)上的問題尚未解決 經(jīng)纖維支氣管鏡采樣 在肺感染病原學(xué)診斷中具有重要的應(yīng)用價(jià)值 適用于病原菌復(fù)雜的肺感染的診斷 總結(jié) 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療 經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上常見的細(xì)菌感染治療方案每要根據(jù)致病菌種類和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果來制定或 和修正給藥方案 故病原學(xué)診斷對于合理應(yīng)用抗生素具有重要的指導(dǎo)意義 但多數(shù)情況下在獲得陽性培養(yǎng)包括血液 體液 組織液等和藥敏結(jié)果前 臨床醫(yī)生須根據(jù)病史 癥狀 體征以確定感染部位 感染性質(zhì)等 來制定用藥方案 稱之為經(jīng)驗(yàn)治療 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 hospitalacquiredpneumonia hap 簡稱院內(nèi)肺炎是指患者在入院時不存在 入院48h后發(fā)生的 由細(xì)菌 真菌 支原體 病毒或原蟲等病原體引起的各種類型的肺實(shí)質(zhì)炎癥 hap在西方居醫(yī)院內(nèi)感染的第2 4位 占15 流調(diào)顯示hap發(fā)病率在0 5 5 0 在重癥監(jiān)護(hù)室 icu 則高達(dá)12 5 25 7 其病死率為20 50 hap與cap的病原體有著明顯的差異患者的年齡 免疫功能狀態(tài)抗菌藥物運(yùn)用情況細(xì)菌耐藥性變遷等 2000 2001研究年度13家醫(yī)院共收集致病菌2554株 耐藥革蘭陰性桿菌主要有 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶extended spectrumbeta lactamases esbls 的肺炎克雷伯菌大腸桿菌 具有多重耐藥特性的銅綠假單胞菌 不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌 此外 耐氟康唑的念珠菌 耐藥的結(jié)核桿菌的比例也在增加 一重癥肺炎界定標(biāo)準(zhǔn) 重癥cap的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1 需要機(jī)械通氣1 呼吸 30次 分2 48h內(nèi)肺部浸潤2 pao2 fio2 250增大 50 3 雙肺或多葉受累3 膿毒性休克4 收縮壓 90mmhg4 急性腎衰5 舒張壓 60mmhg 重癥vap診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)1 意識障礙1 過高熱 39 或體溫不升 36 2 感染性休克2 wbc 11 109 l或帶狀核3 腎功能損害 尿量 80ml 4h或粒細(xì)胞 0 5 109 l原無腎功能損害者血肌酐升高3 雙肺或多葉病變4 pao2 fio2或肺順應(yīng)性進(jìn)行性4 收縮壓 90mmhg下降 或氣道阻力進(jìn)行性升高而5 舒張壓 60mmh未發(fā)現(xiàn)非感染性因素可以解釋6 肝功能損害 排除5 x線上肺部浸潤48h內(nèi)擴(kuò)大 50 基礎(chǔ)肝病和藥物性肝損 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1條主要標(biāo)準(zhǔn) 或2條次要標(biāo)準(zhǔn) 重癥hap經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦方案hap分類成立診斷有危險(xiǎn)因素?zé)o危險(xiǎn)因素輕 中癥重癥重癥輕 中癥早發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性晚發(fā)性早發(fā)性早發(fā)性晚發(fā)性第 組第 組第 組 不同組別hap的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 1 第 組核心病原體核心抗生素肺鏈 cs或非ap cs流感嗜血桿菌若青霉素過敏 腸道gmb氟喹諾酮大腸克林 氨曲南肺克變形沙雷 不同組別hap的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 2 第 組危險(xiǎn)因素核心病原體核心抗生素顱腦外科 吸入?yún)捬蹙肆只蛎敢种苿?amp sub amo cl 昏迷 糖尿病 腎金葡菌糖肽類衰 頭顱外傷高劑量激素軍團(tuán)菌大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類 利福平常住icu 激素 綠膿桿菌同 組copd等結(jié)構(gòu)性肺病 不同組別hap的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療 3 第 組除核心病原體外 必須覆蓋多耐藥菌綠膿桿菌ap lact腸桿菌科 產(chǎn)esbl 產(chǎn)ampc酶 apam fq cip atz不動桿菌 mrsa糖肽類 2005新的ats指南簡介 總概念 該循證指南的主要目的是根據(jù)微生物培養(yǎng)和患者的臨床反應(yīng) 強(qiáng)調(diào)以適當(dāng)?shù)膭┝窟M(jìn)行早期適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?盡管已對循證級別加以劃分 仍然需要對新的推薦對于hap vap和hcap患者影響的結(jié)果進(jìn)行評估 治療hap vap和hcap的主要原則之一 對于hap vap和hcap 必須避免不治療和不適當(dāng)治療 因?yàn)槲茨苓M(jìn)行初始及時 適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)的一致性因素 2005年ats若干新的觀點(diǎn)病原學(xué)診斷方面強(qiáng)調(diào)定量或半定量培養(yǎng) 在過去72h內(nèi)沒有更換過抗生素的病人病情改善 如果下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)陰性則可以停用抗生素 早期適當(dāng)?shù)?廣譜抗生素治療并給予足夠劑量可優(yōu)化抗生素療效 經(jīng)驗(yàn)性治療方案應(yīng)包括與病人近期所用藥物不同的藥物 二 經(jīng)驗(yàn)治療不等于隨意用藥 也必須遵循一定的原則如 1 病毒性疾病和發(fā)熱原因不明者 不宜隨意用抗生素 除病情嚴(yán)重并懷疑為細(xì)菌感染外 否則可使臨床癥狀不典型和病原菌不易被檢出 以致延誤正確診斷與治療 上呼吸道感染以及咽痛 咽峽炎 大部分是病毒感染所致 多不必應(yīng)用抗菌藥物 2 足量的藥物 足夠的療程 劑量過小 不但無治療作用 反易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 劑量過大 不僅造成浪費(fèi) 還會帶來嚴(yán)重的毒副作用 療程過短易使疾病復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)為慢性 可以聯(lián)合二種抗菌藥物即可 不必三藥聯(lián)用或四藥聯(lián)用 結(jié)核除外 3 應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥 因其易發(fā)生過敏反應(yīng)和耐藥菌的產(chǎn)生 4 應(yīng)嚴(yán)格掌握預(yù)防用藥的適應(yīng)證 術(shù)前預(yù)防用藥等 5 要注意肝腎功能損害時抗菌藥的選擇 三 經(jīng)驗(yàn)治療在臨床上的應(yīng)用 a 根據(jù)患者的詳細(xì)病史 流行病學(xué) 感染的癥狀 體征推測可能引起感染的病原菌及感染的診斷 并盡早給于有效的抗感染藥物治療 b 血行感染絕大多數(shù)為一種病原微生物所引起 病原種類與患者發(fā)病時所在場所如醫(yī)院內(nèi)或外 年齡 原來健康狀況 原發(fā)病灶和入侵途徑均有關(guān) 在培養(yǎng)未獲得陽性結(jié)果前可據(jù)此推測病原菌的種類而給予治療 c 肺炎的致病微生物常