感染性胸腔積液.doc

感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進展首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 孫永昌這節(jié)課我們講感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進展。感染性胸腔積液這兒當然我們臨床上有很多的病原菌的感染了，像病毒、細菌，還有非典型病原體等等。在這兒感染性胸腔積液是特指細菌，感染引起的胸腔積液，不包括結(jié)核、病毒、非典型病原體等引起的胸腔積液。這種感染胸腔積液我們又稱肺炎旁積液。 肺炎旁積液的概念，指任何繼發(fā)于肺炎（細菌性或病毒性）或肺膿腫引起的胸腔積液。在這兒剛才我提到了，一般病毒性的這個比較少見，我們臨床上也很少有能明確診斷的，在這兒我們就專指是細菌或者肺膿腫引起的胸腔積液。肺炎旁積液是一個概念。另外我們還有一個膿胸的概念，膿胸就指胸膜腔有膿液，稱為膿胸。第三個概念叫腹部性肺炎旁積液，需要有創(chuàng)操作，例如置管引流治療的肺炎旁積液，或者細菌培養(yǎng)陽性的肺炎旁積液，我們稱之為復(fù)雜性的肺炎旁積液。當然如果這個肺炎旁積液不需要置管引流，細菌培養(yǎng)是陰性的，單純的抗感染治療就能治好的，這種肺炎旁積液我們就稱為單純的肺炎旁積液。這三個概念，大家要熟悉。 肺炎旁積液實際上在臨床上我們很多，但是有時候有一些病例我們可能會認識不到，你像上一節(jié)課我曾經(jīng)給大家舉過一個例子，一個肺炎旁積液，被誤診為結(jié)核性胸膜炎。在我們以前調(diào)查的這一組668例因為胸腔積液住院的病人當中，肺炎旁積液占了4.7%。 下面我還是通過一個病例給大家介紹一下肺炎旁積液診斷中的一些診斷要點。這是一個40歲的男性患者，主訴是因為咳嗽10天，發(fā)熱、胸痛3天。患者10天前出現(xiàn)咳嗽，咯少量白色、黃色，黃白粘痰，未予重視。3天前發(fā)燒，體溫最高達到了39.3度，自己服用退燒藥后無效，而且出現(xiàn)了左側(cè)的胸痛，深呼吸或者轉(zhuǎn)動體位的時候加重，所以到我們醫(yī)院來就診，胸片就發(fā)現(xiàn)左側(cè)的胸腔積液為進一步診治收入院。 我們看一下，門診檢查他的血常規(guī)，白細胞明顯的升高，達到了19.1610的9次方，中性粒細胞81.6%。大家可以看到這個血象，再結(jié)合臨床表現(xiàn)就想到這個病人是一個急性的感染，而且是個急性的細菌性的感染。那拍這張胸片我們就發(fā)現(xiàn)，這個胸片上沒有明顯的肺炎的病灶，但是我們可以看到左側(cè)有少量胸腔積液的這個表現(xiàn)。 這個病人做了一個CT，大家可以看到，這個左下肺這個地方有個包裹性的胸腔積液，左下肺有包裹性的胸腔積液。這里有一點這個包裹性的胸腔積液，這有很少數(shù)的片狀的陰影。 縱隔窗，我們就看得更清楚了，看到這是一個液體的包裹，這是包裹了一個液體，這兒有點肺不張，這是一個包裹性的胸腔積液。 這個層面也可以看到，其實他這個包裹性的胸腔積液有兩塊，下邊這有個包裹，實際上這個葉間裂這邊也有包裹性的積液，是有兩個病灶。 在B超引導下就發(fā)現(xiàn)左側(cè)的包裹性積液有多個分隔，B超引導下胸穿，抽出的黃色渾濁液體是190ml，大家看一下。常規(guī)這是個黃色渾濁的，比重是1.020，細胞總數(shù)4000，白細胞3600，其中多核，就是中性里細胞占到了90%。這個化驗結(jié)果是與肺炎旁積液一致的。生化檢查里邊蛋白是46g，大于35g是一個滲出液。LDH明顯的升高，達到1552，超過了1000。葡萄糖明顯的降低，只有0.97mmol/L。這幾個指標，大家就想到，剛才我提到了，葡萄糖明顯的降低，這種情況有兩個病，一個是肺炎旁積液，一個是類風濕性關(guān)節(jié)炎。這個病人的臨床結(jié)合他的常規(guī)化驗，這個病人到此為止就診斷肺炎旁積液。 肺炎旁積液有這個有細菌陽性的，當然有些細菌陰性的，沒有發(fā)現(xiàn)細菌的你不能說它不是肺炎旁積液，這個病人診斷還是肺炎旁積液，非常明確，抗感染治療以后痊愈。 第二病例是一個72歲的老年男性，由于間斷發(fā)燒1周入院，我們可以看一下他的CT，CT上左邊這一片大片的一個肺炎的陰影，另外我們可以看到左下肺有一個包裹性的積液。 我們給他做胸腔積液分析，就發(fā)現(xiàn)，它初始顏色是紅色，渾濁，Rivalta試驗陽性，細胞總數(shù)是明顯的升高，這個達到了這個，這個數(shù)應(yīng)該是25000，白細胞計數(shù)，細胞總數(shù)是250000，白細胞總數(shù)是32000，多核是97%，大家可以看到是一個多核細胞占優(yōu)勢的胸腔積液。生化檢查就發(fā)現(xiàn)葡萄糖只有0.43，總蛋白是41g，LDH明顯的升高，高達4975單位，ADA是99單U/L。那我們可以看一下，這個病人的胸腔積液。第一，常規(guī)除了說明它是一個白細胞，就是以中性粒細胞增多為主的一個積液，生化里邊告訴我們，第一個糖非常的低，LDH又非常高。這種情況下，實際上就看到這種胸腔積液的特點，就告訴我們，結(jié)合他的臨床急性起病，就是一個肺炎旁積液。剛才在上一節(jié)課提到，胸腔積液診斷和鑒別診斷的時候，我們提到葡萄糖明顯的降低，見于肺炎旁積液和類風濕。另外大家可以提到一個問題，ADA明顯的升高，剛才上一節(jié)課給大家講ADA增高的意義的情況，最多見的是結(jié)核，另外在肺炎旁積液里就是膿胸、類風濕、淋巴瘤，這些病ADA也可以明顯升高，實際上這個病例ADA明顯升高是反應(yīng)了肺炎旁積液。 下邊我就既然提到了這兩個典型的病例，后邊就對這個肺炎旁積液和膿胸的情況做一個大致的介紹。實際上肺炎旁積液如果不及時處理的話，發(fā)展成膿胸以后，治療就非常困難了。而且總體上它的死亡率高達20%。所以早期診斷，積極的治療非常重要。所以但是我們目前臨床上我相信也有不少的肺炎旁積液最初被誤認為，會誤診為結(jié)核而治療而無效，最后發(fā)展成膿胸，這樣的情況在臨床上也不少見。 引起肺炎旁積液的細菌，最早期主要是肺炎鏈球菌，現(xiàn)在肺炎鏈球菌的比例呀有下降，但是金黃色葡萄糖球菌的比例有增高，特別是耐藥菌的出現(xiàn)，使得這種金黃色葡萄球菌引起的肺炎旁積液的并發(fā)癥和死亡率都有明顯的升高。另外厭氧菌，還有革蘭氏陰性桿菌的發(fā)生率也有升高。在革蘭氏陰性桿菌中比較常見的，你像大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌，克雷伯桿菌，就是比較常見的一些革蘭性桿菌引起這個肺炎旁積液。另外這個厭氧菌的分離率呀升高，高達76%的病例厭氧菌都有，但是我們目前臨床上并沒有常規(guī)的采取嚴格的厭氧菌培養(yǎng)。所以我們臨床實際情況中，發(fā)現(xiàn)厭氧菌陽性的病例并不是這么多。 這張表是給大家介紹一下病因?qū)W的分布，這兒，就說，引起這個膿胸肺炎旁積液它比較常見于有基礎(chǔ)病的患者。這兒提到一些基礎(chǔ)病，像慢性心臟病、肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、慢性腎衰竭、糖尿病、CUPD，這些病都是臨床上常見的一些慢性疾病，這些慢性疾病就病人發(fā)生肺部感染以后，就容易出現(xiàn)肺炎旁積液。它的細菌，剛才我已經(jīng)提到那些，一些引起胸腔積液的細菌，這項研究當中，就發(fā)現(xiàn)，它的這些病例當中80%的病例并沒有發(fā)現(xiàn)病原菌，就是病原菌的檢查是陰性的，在病原菌陽性的病例當中我們可以看到分布各不一樣，從左邊往下數(shù)，像腸桿菌1%，金黃色葡萄球菌1%，厭氧菌是2%，其他的鏈球菌有5%，那肺炎鏈球菌是2%，另外還有一種肺炎鏈球菌是7%，就是米氏鏈球菌。 總體上來看，引起肺炎旁積液的細菌主要是我們可以分為兩大類：一個是社區(qū)獲得性的，這是社區(qū)獲得性，下面是醫(yī)院獲得性。那社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性的肺炎旁積液，它的病因分布是有很大差別的。社區(qū)獲得性的肺炎旁積液最常見的是鏈球菌，剛才已經(jīng)講到了，總體上會占50%以上。第二位的是金黃色葡萄球菌占11%，革蘭氏陰性桿菌占9%，這是革蘭氏陰性桿菌占9%，厭氧菌可以占到20%，這些厭氧菌可以是單獨的，單獨發(fā)生的，也可以是與其他細菌混合感染的。在醫(yī)院獲得型肺炎旁積液當中，葡萄球菌是占第一位的，其中MRSA可以高達25%。另外大腸桿菌，銅綠假單胞菌，克雷伯桿菌也都占相當高的比例。從總體上看，大家可以看到，在醫(yī)院獲得性這個肺炎旁積液里邊，葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌是占主要的，特別是耐藥菌要引起我們重視。 胸腔積液的發(fā)生大概有這個這么幾個方面。在英國高達57%的肺炎患者發(fā)生胸腔積液。在美國每年有6萬例的胸腔感染的病例，我們國家的這個數(shù)據(jù)目前還沒有，大多數(shù)的胸腔感染與社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎有關(guān)，有些是醫(yī)源性的。另外胸腔的感染也可以在沒有肺炎的情況下發(fā)生，就是說我們拍的片子肺里沒有炎癥，但是有胸腔的感染，這種情況稱為原發(fā)性的膿胸。這個過程可以有以下三個部分：一開始是一個簡單的單純性的肺炎旁積液，如果不得到及時處理，就會逐漸發(fā)展成復(fù)雜性的，有多個分隔的纖維膿性積液。最后沒有得到及時的處理，進一步發(fā)展會嚴重的損害呼吸功能。 所以這個肺炎旁積液就這三個階段，單純性肺炎旁積液，到復(fù)雜性肺炎旁積液，一直發(fā)展到膿胸。 對這個胸腔積液的這個，肺炎旁積液的判斷，有幾個不同的標準，其中美國的胸科醫(yī)師協(xié)會在2000年制定了一個肺炎旁積液的分類和預(yù)后評估的一個標準，它根據(jù)A、B、C，就是A是指積液的解剖特征，B是指細菌學檢查，C是指化學檢查，就是A、B、C來對這個肺炎旁積液進行分類和評估。 后面我會提到。所以解剖學我們剛才提到，這個增強CT，像這種包裹性胸腔積液，這里邊就有兩個分隔，這是一個包裹性的胸腔積液，在中間就有這個胸膜分裂征，都非常的明顯，這就是一個包裹性胸腔積液的特征。 這個就是剛才提到的，就是A、B、C來對肺炎旁積液和膿胸進行這個預(yù)后不良的危險度的評估。A是指解剖，你像在這個如果量還少，這個胸腔積液沒有包裹，在側(cè)位片上這個厚度低于10個毫米，同時細菌學是陰性的，這是細菌學和革蘭染色結(jié)果是未知，因為胸腔積液太少了不能穿，所以這種情況，另外這個化學我們也沒測。這種情況下，實際上這么少量的胸腔積液抗感染治療就好了，所以預(yù)后很低，這種情況也不需要引流。如果胸腔積液量，少量到中量，但是又低于，少于這個胸腔的一半，這時候你做了胸穿培養(yǎng)和染色都是陰性的，而且做了pH值的測量是大于7.2。這種情況下，他的預(yù)后不良的這個危險也比較低，也不需要做引流。這時候情況下積極的抗感染治療就可以了。如果有胸腔積液量比較大，或者是出現(xiàn)了包裹性的胸腔積液。另外或者是我們做胸腔積液的細菌學的檢查培養(yǎng)或者革蘭染色是陽性的，或者是pH值低于7.2。那這種情況下，他就預(yù)后就比上述兩種情況要差一些，而且這種情況，一定要積極地做胸腔置管的引流。另外一種情況，最后一種情況，就是抽出來一看就是膿，如果有膿，其他的很多檢查你也可以不做了，那就是膿胸，這個膿胸的情況下一定要做胸腔穿刺引流和置管引流。 所以剛才，結(jié)合剛才的三個階段給大家列一個表，就是說單純性的一般抽出來以后都是清亮的液體，pH值大于7.2，乳酸脫氫酶低于1000，葡萄糖大于2.2，細菌的培養(yǎng)或者革蘭染色都是陰性的。這種情況下，一般只用抗生素治療就可以吸收，必要的時候如果胸腔積液量比較大，可以做胸腔引流緩解癥狀。那對于復(fù)雜性的肺炎旁積液，一般看上去大體是清亮的，或者是比較渾濁。檢查胸腔積液，它的pH值是低于7.2，LDH大于1000，葡萄糖低于2.2，革蘭染色和培養(yǎng)可以是陽性的。對于這種胸腔積液，在抗感染的同時需要胸管引流。第三個階段就是膿胸，這個膿胸一般我們要積極的去做革蘭染色或者是細菌培養(yǎng)，可以明確病原菌是哪一種，對這種情況下要做胸管引流，一般就不需要進行生化檢查了，也不要測pH值，這沒有必要了，而且對這個機器呀也有，可能會影響機器的性能，也不建議去做。 英國胸科協(xié)會2010年曾也制定了一個指南，就對這個胸膜腔感染提出了一個診治流程，我給大家介紹一下。首先我們根據(jù)病史、查體和胸片來判斷這個病人是不是有胸腔積液，同時有沒有感染的臨床表現(xiàn)。如果是，就要呼吸科?？漆t(yī)師來對這樣的病例進行診斷和治療。首先根據(jù)臨床情況進行抗生素的選擇，進行抗生素治療。然后在超聲引導下進行診斷性的穿刺，有時候這個胸穿的這個積液的量太少，胸穿可能會失敗，如果你沒有穿出來的情況下，你要做CT，做完CT以后，建議在影像引導下再次穿刺，因為這個穿刺非常重要，你抽出去這個胸腔積液化驗，不但對你診斷重要，而且對病人的判斷預(yù)后和治療非常重要。所以懷疑有胸腔感染了之后，應(yīng)該想盡一切辦法把這個胸腔積液抽出來，如果抽出是膿。 就直接進行胸腔置管引流。如果抽出來看上去是個渾濁的液體或者清亮的液體，我們就要做胸腔積液的pH和病原學的檢查，那同時還要做革蘭氏染色或者是細菌的培養(yǎng)。如果是革蘭氏染色這個或者是培養(yǎng)陽性，就說細菌陽性了，或者是pH低于7.2。那這種情況下我們就診斷感染性胸腔積液，就是肺炎旁積液進行胸腔置管引流。如果不是，那就是說胸腔積液細菌沒有找到，pH值也大于7.2，這種情況下，我們就繼續(xù)在抗感染治療的情況下進行觀察。如果臨床反應(yīng)不好，如果繼續(xù)發(fā)燒，胸腔積液還有，那這種情況下我們就重復(fù)嘗試著做這個穿刺。另外如果反應(yīng)還好，我們繼續(xù)進行觀察。 如果病人的病情好轉(zhuǎn)了，表現(xiàn)就是病人不燒了，這個癥狀也緩解了，然后胸腔積液也明顯的減少，這種情況大概需要治療5 7天以后出現(xiàn)，如果是我們就拔除胸管，可以繼續(xù)抗感染的治療，門診復(fù)查。如果治療5 7天沒有好轉(zhuǎn)，這時候就要拍胸片，檢查這個胸管引流這個位置是不是恰當，必要的時候要做增強CT來看一下這個胸管位置是不是正確，另外看一看這個殘留的積液有多少，有沒有形成包裹。這種情況下，還要跟胸外科進行合作，要考慮下一步治療了。這個病人是不是需要外科治療？因為你剛才引流和抗感染治療無效，如果形成了明顯的包裹的話，又不適合進一步的引流，這時候就需要外科治療。如果這個病人病情比較重，或者是不需要進行外科的治療，這樣我們就考慮選擇大口徑的引流管，或者采取一些相對的比較保守的一些外科的一些處理的措施，加上對癥治療。 下面提到了一個胸腔積液，肺炎旁積液和膿胸的，膿胸的一個大概的處理的一個流程，下面關(guān)于肺炎旁積液，我通過這個問答的形式，把臨床上我們關(guān)心的一些問題來給大家介紹一下。那第一個問題大家想到，肺炎旁積液患者中哪些需要做穿刺？剛才我已經(jīng)給講到了，只要你臨床上懷疑是肺炎旁積液，所有的病人都應(yīng)該做穿刺。即使胸液量比較少，也希望在超引導下，甚至在CT引導下做穿刺，因為這個胸腔積液的這個化驗對治療和病人的將來的一些處理措施，還有預(yù)后太重要了，所所有的病人都要做診斷性胸穿。什么時候進行胸腔置管引流？剛才我們提到了胸腔置管引流的一些指征，如果我們抽出來是膿，是渾濁的積液，就應(yīng)該馬上進行插管引流，如果非膿性的，我們就發(fā)現(xiàn)細菌的時候就應(yīng)該做引流。如果是非膿性，也沒有細菌，但是我們做了pH值是低于7.2，也應(yīng)該置管引流。第三個，不符合以上置管引流的情況下，如果臨床改善滿意，只用抗生素治療，這是可以的。如果臨床上改善不好，那重新評估，如果單純用抗生素治療，病情改善也滿意，病情也穩(wěn)定，就繼續(xù)抗生素治療。 第四個問題胸腔置管引流要用粗管還是細管？一般這個沒有很特別的建議，統(tǒng)一的認識。一般是用小口徑的這個可彎曲導管就可以了。建議在B超或CT引導下置管，因為這個肺炎旁積液很容易形成包裹，如果你沒有這個超聲引導的話，就有可能你放置的位置不恰當。另外經(jīng)常的沖洗，避免這個堵塞。實際上很重要的，胸腔積液，這個肺炎旁積液這個胸腔置管引流，置管的位置比這個管徑更重要，一般置管24小時以后就要這個看到臨床有明顯的改善，如果改善不滿意，就考慮這個引流是不是這個有效，另外要考慮抗生素選用的是不是合理。 胸腔內(nèi)使用這個纖溶藥物，包括鏈激酶、尿激酶臨床上有些在用，但是目前進行的臨床實驗表明，胸腔內(nèi)使用纖溶藥物沒有任何意義，不建議大家使用。 另外也有人研究了這個溶栓的藥，就是r-TPA，做這個胸腔內(nèi)注射，治療肺炎旁積液和膿胸。但總的來講有效果，但是這個效果不是特別的明顯，目前也沒有作為常規(guī)推薦用r-TPA。所以對于肺炎旁積液和膿胸，抗感染積極引流和外科處理就足夠了，就是胸腔內(nèi)打這個鏈激酶、尿激酶和r-TPA實際上是沒有必要的。 抗生素的使用。是肺炎旁積液除了引流以外最重要的治療就是抗生素了。那抗生素使用跟社區(qū)獲得性肺炎還是有所不同。有以下幾個要點：首先所有的肺炎旁積液的患者都應(yīng)該積極的進行抗生素的治療，只要有可能的情況下，應(yīng)該根據(jù)細菌培養(yǎng)的結(jié)果和藥皿指導抗生素的選用。如果培養(yǎng)陰性，如果細菌培養(yǎng)陰性，我們應(yīng)該經(jīng)驗性的選擇覆蓋社區(qū)獲得性病原菌和厭氧菌的藥物。對于醫(yī)院獲得性的膿胸，對于院內(nèi)獲得性的膿胸和肺炎旁積液需要更廣譜的抗生素覆蓋。 對于抗生素的選用有以下幾個要點我需要強調(diào)一下。第一個，青霉素和頭孢類抗生素對于胸膜腔的滲透性都非常好，所以應(yīng)該作為治療肺炎旁積液和膿胸的首選的藥物。另外特別強調(diào)，不要把抗生素直接注射到胸腔內(nèi)，已經(jīng)有臨床研究表明，胸腔內(nèi)注射抗生素并不增加療效，也沒有更多的意義，所以不推薦使用。 另外我們要強調(diào)，青霉素類實際上對很多厭氧菌都有效，目前對于，特別單純的普通的青霉素，目前對于一些細菌的耐藥率比較高，在使用的時候也該考慮到，所以一般我們目前的常規(guī)的青霉素用的少，但是加霉的青霉素對厭氧菌、對需氧菌都非常的敏感，目前應(yīng)用的比較多。應(yīng)該避免使用氨基糖甙類，像慶大霉素、地氨卡那霉素，還有脫敏霉素這些藥物，因為這些藥對胸膜腔的滲透性比較差，在這個胸也酸性環(huán)境中也沒有活性，所以用氨基糖苷類的藥物它這個效果不好，不要用。抗生素治療的療程目前沒有臨床實驗證據(jù)來告訴我們到底該治多長時間，但是大概是需要幾個星期的時間，如果引流好，臨床病情改善好、穩(wěn)定，治療3周比較合適。如果需要長期治療的，應(yīng)該是在退熱和膿毒癥的表現(xiàn)消退以后改為口服藥物，特別是聯(lián)合口服藥物進行比較長期的治療。關(guān)于如何選擇抗生素這方面，在國內(nèi)外的臨床的指南里邊并沒有提出特別明確的藥物選擇的方案，也沒有人告訴我們說哪個方案會更好，但是基本上我們是根據(jù)上邊我給大家講到的肺炎旁積液的病原菌的分布和耐藥的情況來進行選擇。首先我們要考慮這個胸膜腔的感染是社區(qū)獲得還是院內(nèi)獲得，對于社區(qū)獲得，我們最重要的要覆蓋到，像肺炎鏈球菌，還有厭氧菌。在一些老年人有基礎(chǔ)病的，我們還要想到一些常見的革蘭陰性桿菌。首選的抗生素治療，在這個方案里邊，在2003年英國胸科學會的指南里邊，提出選擇頭孢呋辛聯(lián)合甲