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侵襲性真菌感染概述 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院 左大鵬 真菌在自然界分布極為廣泛，將近有 20 萬(wàn)種，大多數(shù)對(duì)人是無(wú)害的，僅有 150 種可以引起人和動(dòng)物致病。什么是真菌？真菌是指有細(xì)胞壁、不含葉綠素、沒(méi)有根莖葉，以寄生或腐生的方式生存，培有有性和無(wú)性的方式進(jìn)行繁殖的真核細(xì)胞類的微生物。我們整個(gè)的生命體分為原核生物和真核生物，真菌和我們?nèi)艘粯佣紝儆谡婧松铩?第二，真菌的分類，按照生物學(xué)的分類原則，可以分為給、門、綱、目、科、屬、種。真菌當(dāng)然屬于真菌界，目前真菌門可以分為五個(gè)衙類，或者五個(gè)亞門。 18 綱， 68 目，這五個(gè)亞門分別是鞭毛菌亞門、接合菌亞門、子囊菌亞門、擔(dān)子菌亞門和半知菌亞門。在上面五個(gè)亞門中只有半知菌亞門、子囊菌亞門和接合菌亞門與人類的真菌感染有關(guān)系。 按照細(xì)胞的形態(tài)和生長(zhǎng)方式真菌可以分為單細(xì)胞和多細(xì)胞兩大類。酵母菌屬于單細(xì)胞真菌，其中又包括酵母菌和類酵母菌兩類，目前已知有 1000 多種，類酵母菌通過(guò)母細(xì)胞長(zhǎng)出芽體繁殖，并延長(zhǎng)成芽體，稱為假菌絲。假菌絲聯(lián)接在一起稱為假菌絲體。我們看左下面這樣一個(gè)模式圖，是假酵母菌菌絲的形成過(guò)程。這邊是一個(gè)顯微鏡下所看到的一個(gè)類酵母菌的菌絲，還有大小不同的孢子。 類酵母菌的菌落形態(tài)和酵母菌的菌落形態(tài)基本上是一致的。不同的是類酵母菌他的假菌絲可以伸進(jìn)到培養(yǎng)基里面，所以又稱為假絲酵母菌，假絲酵母菌就是念珠菌，專業(yè)名稱上我們叫做假絲酵母菌。但是在臨床習(xí)慣上大家都稱叫念珠菌，實(shí)際上念珠菌就是假絲酵母菌。在酵母菌當(dāng)中對(duì)人致病主要是白色假絲酵母菌，或者叫白色念珠菌和新型隱球菌。我們看這是一個(gè)白色假絲酵母菌的一個(gè)形態(tài)圖。這是一個(gè)隱球菌的形態(tài)圖。 第二大類就是霉菌，霉菌又稱為絲狀真菌，它是一個(gè)多細(xì)胞的真菌了，它有菌絲和孢子?，F(xiàn)在地球上有 45000 種以上的霉菌。霉菌中間和我們臨床有關(guān)的常見的有致病性的霉菌主要是根霉、毛霉、曲霉、還有青霉。曲霉又是一大類，我們說(shuō)曲霉的曲霉軍菌屬，其中又有煙曲霉、黃曲霉和土曲霉。 第三類叫雙相真菌。也就是說(shuō)這種真菌它在不同的溫度條件下可以產(chǎn)生不同的形態(tài)學(xué)的特點(diǎn)。你比如說(shuō)在，它在 37 度和在人體內(nèi)部寄生的話會(huì)產(chǎn)生酵母菌，但是它在室溫，一般我們室溫指的是 16 度到 24 度這樣一個(gè)條件下它會(huì)變成霉菌，出現(xiàn)菌絲相。所以它在不同的溫度條件下它又表現(xiàn)出兩種的形態(tài)，所以我們叫做雙相真菌。既有雙相真菌特點(diǎn)的致病菌有皮炎芽生菌、莢膜組織胞漿菌，還有申克氏孢子絲菌，馬爾尼菲青霉菌等等。這張圖是皮炎芽生菌的一個(gè)形態(tài)，這張圖是馬爾尼菲菌的一個(gè)形態(tài)。 上面我們是簡(jiǎn)單的介紹一下真菌的一些基本情況，特別是與我們臨床有關(guān)的一些致病性的真菌。下面我們來(lái)介紹侵襲性真菌病。所謂的侵襲性真菌病當(dāng)然又叫做侵襲性真菌感染，是指的這個(gè)真菌進(jìn)入到我們身體的內(nèi)部，生成組織，比如說(shuō)皮下、黏膜、肌肉、內(nèi)臟所引起的感染。這些年來(lái)由于造血干細(xì)胞的移植，實(shí)體器官的移植，高強(qiáng)度的免疫抑制劑的使用以及化療各種導(dǎo)管的這個(gè)應(yīng)用，以及我們?cè)谥委煯?dāng)中使用的大靜脈直管和保留尿管這些原因，臨床上的這種侵襲性真菌感染的發(fā)病率有明顯的上升。 文獻(xiàn)報(bào)告侵襲性真菌感染占醫(yī)院獲得性感染的 8% 到 15% 。其中以念珠菌和曲菌是主要的。分別占 91.4% 和 5.9% 。大家從這個(gè)數(shù)字可以看到。念珠菌仍然是醫(yī)院內(nèi)真菌感染的主要的條件致病菌。根據(jù)我國(guó)感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)的分析，醫(yī)院內(nèi)的真菌感染從 90 年代初期的 13.9 個(gè)百分比，上升到 90 年，年代末期的 24.4% 。據(jù)文獻(xiàn)的統(tǒng)計(jì)，深部的真菌感染的發(fā)病率每年都要增加或者叫增長(zhǎng) 10% 到 20% 。所以侵襲性真菌感染已經(jīng)成為我們醫(yī)院感控方面所面臨的一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。也是我們臨床醫(yī)生所面臨的一個(gè)新的問(wèn)題。 這張圖表是一個(gè)國(guó)外的文獻(xiàn)它從 1979 到 2001 年，我們看到有三條線。這條紅線是革蘭氏陰性菌的發(fā)病率。這條藍(lán)線是革蘭氏陽(yáng)性菌的發(fā)病率，我們看到在 90 年代以后，細(xì)菌的感染率趨勢(shì)在上升。但是它最近這些年它比較平緩，甚至革蘭氏這個(gè)陰性菌的這個(gè)發(fā)病率有所下降。但是我們看一條黃線，這是真菌的感染。真菌的感染是一個(gè)持續(xù)上升，特別在 90 年代以后上升的速度更快的。這是國(guó)外的一個(gè)文獻(xiàn)。 那看看我們國(guó)內(nèi)，首先我們看念珠菌仍然是我們?cè)簝?nèi)血源性感染第四位，死亡率是處于第一位。真菌的感染的死亡率要明顯的高于細(xì)菌的感染的死亡率。曲霉是第二位的僅次于念珠菌的，它的死亡率應(yīng)該高達(dá) 60% 到 90% 。那我們看一條曲線，就是關(guān)于曲霉的一條曲線，我們看到上升的一個(gè)趨勢(shì)。 侵襲性真菌感染容易發(fā)生在哪些人，是一些高危人群的，或者我們稱為宿主因素，也就是說(shuō)這樣一些病人他很容易發(fā)生侵襲性真菌感染，比如粒細(xì)胞缺乏，所謂粒細(xì)胞缺乏指的外周血粒細(xì)胞小于 0.5 乘以 10 的九次方每升，常見于骨髓和實(shí)體細(xì)胞移植，見于化療和放療以及免疫制劑的這樣一個(gè)病人。第二大類就是它不具有粒細(xì)胞缺乏。比如說(shuō)長(zhǎng)期使用激素，長(zhǎng)期使用廣譜的抗生素，以及插管等這種侵襲性的檢查治療，還有艾滋病人慢阻肺，以及入住 ICU 的病人。這些病人他雖然粒細(xì)胞不缺乏但是也是屬于侵襲性真菌感染的高危人群或者說(shuō)他具備了這樣的宿主因素。 下面我們簡(jiǎn)要的介紹一下在臨床上主要常見的侵襲性真菌病 第一個(gè)就是侵襲性的肺炎?；蛘呶覀兎Q為真菌性肺炎，真菌性肺炎分為原發(fā)和繼發(fā)兩個(gè)類型，原發(fā)的它主要指的是免疫功能正常，它可能有臨床表現(xiàn)也可能沒(méi)有臨床表現(xiàn)。后者繼發(fā)性的它主要具有宿主因素，特別是指他有免疫功能受損。比如說(shuō)像這個(gè)艾滋病的病人，后者更為常見。 大家知道在大自然當(dāng)中有很多的真菌，特別是像念珠菌，假絲酵母菌。我們的呼吸道、消化道這些和外界相通的這樣一些器官，真菌應(yīng)該說(shuō)它是會(huì)經(jīng)常的存在的。所以這樣我們把真菌其實(shí)在我們的一些口腔、呼吸道、鼻咽部黏膜存在、生長(zhǎng)、繁殖，但是它并沒(méi)有引起我們的疾病。我們都叫做真菌的定植。當(dāng)我們的機(jī)體免疫功能下降或者我們的黏膜屏障破壞了或者是有菌群的這種失調(diào)，真菌就趁勢(shì)進(jìn)入我們血液，進(jìn)入我們組織要引起感染。所以我們要知道定植和感染是兩個(gè)不同的概念。痰里面培養(yǎng)出真菌，我們說(shuō)在絕大情況下是定植的，并不意味著有感染。 真菌性肺炎占所有真菌病的 60% ，是首位的，占醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的 10% 到 15% 。多數(shù)的真菌性肺炎都有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，加上診斷治療不及時(shí)，所以死亡率是比較高的。念珠菌肺炎的病死率接近于 40% 。而曲霉菌的肺炎的病死率可以高達(dá) 80% 以上。 這是劉又寧教授他們組織的全國(guó)的一個(gè)統(tǒng)計(jì)，對(duì) 474 例肺真菌病的致病菌的構(gòu)造，我們看到曲霉是第一位，曲霉第一位。念珠菌第二位，隱球菌第三位，肺孢子菌第四位。其他還有毛菌，馬納青霉菌等等。 侵襲性的肺炎或者叫侵襲性的肺真菌病有哪些臨床表現(xiàn)？它的臨床表現(xiàn)我們說(shuō)和其他的細(xì)菌性肺炎是相似的。它缺乏自身的臨床特點(diǎn)，比如發(fā)燒、咳嗽、膿痰、呼吸困難，甚至出現(xiàn)呼吸衰竭和休克這在侵襲性肺炎如此，在真菌性肺炎也是如此。特別是當(dāng)一個(gè)病人因?yàn)橹匕Y的肺炎使用呼吸機(jī)以后再發(fā)生真菌性肺炎，它的臨床特點(diǎn)和原來(lái)的肺炎很相似，很難區(qū)別。也就是說(shuō)比原來(lái)的癥狀更重了，呼吸參數(shù)更不好了。 影像學(xué)也沒(méi)有特征性，可以表現(xiàn)為斑片，片狀磨玻璃樣的致密影子。說(shuō)這些在我們一般的細(xì)菌性肺炎，病毒性肺炎，甚至支原體肺炎都是很相似的。當(dāng)然有的時(shí)候真菌性肺炎還表現(xiàn)為一些結(jié)節(jié)，單發(fā)的，多發(fā)的，這樣被容易誤認(rèn)為肺癌，肺轉(zhuǎn)移癌，淋巴瘤等等。 大家看這張片子的左下肺，廣泛的這個(gè)密度增高，是一個(gè)滲透性的改變，你看從影像學(xué)上我們很難判別它就是真菌性肺炎，但它確實(shí)是一個(gè)曲霉性肺炎的胸片。 但是對(duì)一些病人來(lái)說(shuō)我們還可以找到特征性的改變，比如說(shuō)暈輪征、空洞和新月征。這些表現(xiàn)在胸片上是不太容易被識(shí)別的，在 CT 上容易識(shí)別。 我們看這兩張肺的 CT ，我們先看圖 5 ，這樣一個(gè)團(tuán)塊的影子。你說(shuō)它是腫瘤也可以，說(shuō)是肺炎也可以。那你看這個(gè)對(duì)應(yīng)上就很有意思了。中間的密度應(yīng)該講比我們肺組的密度是高了。那周邊又比較更高一些，但是再邊上有一個(gè)比較淺的影子。這像月亮晚上有這個(gè)月暈似的，叫做暈輪征，暈輪征圖 4 圖 5 都是一個(gè)暈輪征的表現(xiàn)以及它的特征。那原理是因?yàn)樵缙谠诓≡畹闹行膲乃澜Y(jié)節(jié)，壞死結(jié)節(jié)肯定是一個(gè)密度區(qū)了，但是它被出血所包圍，出血這部分的密度要比這個(gè)壞死的密度要高，可以顯示這樣一個(gè)輪廓來(lái)。 第二個(gè)就是新月形空氣征，這往往在這個(gè)真菌肺癌的晚期，是因?yàn)橹車鷫乃澜M織被白細(xì)胞溶解形成這樣一個(gè)含有空腔的形態(tài)。你比如像這個(gè)半月樣的，這也是一個(gè)半月樣的，這個(gè)很好識(shí)別，叫新月形空氣征。這是一個(gè)曲霉菌的片子。 還有空洞。當(dāng)然形成空洞最常見是結(jié)核了，所以要和結(jié)核進(jìn)行鑒別，這是一個(gè)比較厚的空洞。 有作者報(bào)告說(shuō)在曲霉菌肺炎當(dāng)中空洞是比較高的，。我們看到這是曲霉的肺炎，這是念珠的肺炎，這是隱球菌肺炎，三種不同的真菌性肺炎當(dāng)中曲霉的這個(gè)空洞的發(fā)病率是比較高的。 面對(duì)一個(gè)真菌性的肺炎，我們?cè)趺礃右粋€(gè)診斷思路？就是說(shuō)如果用作為一個(gè)肺炎的病人包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病人，如果用多種抗菌藥物治療無(wú)效，那就要考慮真菌的問(wèn)題了。特別是有免疫功能低下有艾滋病人，肺部出現(xiàn)毛玻璃樣的影像血的時(shí)候就要考慮這個(gè)孢子菌的肺炎。檢查我們可以做血培養(yǎng)，可以做肺泡灌洗液的培養(yǎng)，當(dāng)然這些都是通過(guò)培養(yǎng)來(lái)做了?，F(xiàn)在有非培養(yǎng)技術(shù)，比如說(shuō)我們可以做血的和肺泡灌洗液的 G 試驗(yàn)、甘露聚糖試驗(yàn)和 GM 試驗(yàn)，還可以做念珠菌和曲霉抗體的檢查。這些試驗(yàn)我們現(xiàn)在都會(huì)要涉及到。 第二，我們就是真菌性敗血癥，真菌性敗血癥主要是發(fā)生在粒缺的病人，粒缺主要發(fā)生在一些造血干細(xì)胞移植，或者這個(gè)實(shí)體腫瘤移植的病人，以及 ICU 的病人。在美國(guó)真菌性的血液感染的死亡率高達(dá) 40% 。在真菌性敗血癥當(dāng)中致病菌主要是白色假絲酵母菌，或者叫白念。其余的可以是曲霉、隱球，然而最近這十年來(lái)我們從國(guó)內(nèi)外的臨床分離的真菌來(lái)看，真正白念在下降，非白念在增加，非白念包括熱帶念珠菌、光滑，還有近平滑等等。 哪些人容易發(fā)生真菌性敗血癥？前邊我們說(shuō)了主要是在粒缺的病人，或者在非粒缺，比如說(shuō)重癥肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。另外這個(gè)實(shí)施廣譜抗菌藥物的治療時(shí)間很長(zhǎng)，另外一些外科手術(shù)，特別是腹部手術(shù)也容易發(fā)生真菌性的敗血癥。 中華血液學(xué)會(huì)就血液和惡性腫瘤的侵襲性真菌感染的診斷它里面談到了一個(gè)宿主因素，在 2010 年新修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中它就規(guī)定了比如有粒缺要持續(xù)十天。第二體溫要 38 度或者不升，同時(shí)存在一種易感因素，比如說(shuō) 60 天內(nèi)他有這個(gè)粒細(xì)胞缺乏。 30 天內(nèi)使用過(guò)強(qiáng)效的免疫制劑，有既往的真菌感染的病史?；蛘咄瑫r(shí)有艾滋病，或者同時(shí)又移植物抗宿主反應(yīng)，或者使用激素 3 周以上。你只要具備這樣一條同時(shí)有發(fā)燒再加上粒缺那就可以診斷侵襲性真菌病了。 真菌性敗血癥和一般的細(xì)菌性敗血癥是一樣的，寒戰(zhàn)、高燒，體溫可能持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。真菌性白血病病人它可以播散到全身的臟器，導(dǎo)致播散性的真菌感染。到了脾臟在 B 超里面可以見到一個(gè)牛眼征。 (PPT31) 這張片子就是我們一個(gè)真菌白血病在脾臟形成一個(gè)牛眼征。 對(duì)于真菌敗血癥我們?cè)趺礃尤タ紤]？如果一個(gè)病人發(fā)燒，特別是在粒缺情況下發(fā)燒，或者是原來(lái)有細(xì)菌性感染使用的廣譜抗生素之后體溫進(jìn)一步發(fā)燒，沒(méi)有得到很好的控制。都要警惕真菌性敗血癥，當(dāng)然我們最可靠的辦法就是血培養(yǎng)，能夠培養(yǎng)出真菌來(lái)。當(dāng)然最主要的是念珠菌類，曲霉菌在血培養(yǎng)里是很難生長(zhǎng)的。 G 試驗(yàn)、甘露聚糖、 GM 試驗(yàn)，還有一些抗體的檢測(cè)都可以作為真菌性敗血癥的輔助的診斷的依據(jù)。 最后我們來(lái)介紹一下真菌性腦膜炎，真菌性腦膜炎指的真菌侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后引起的亞急性或慢性的腦膜炎。近些年來(lái)了由于廣譜抗生素的使用，激素、免疫制劑的使用，以及免疫缺陷病的增加，臟器移植的增加，真菌性腦膜炎也形成一個(gè)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。 主要的病原體是新型隱球菌。大家知道隱球菌它廣泛的存在于土壤、蔬菜、牛奶，還有一些蜂巢、鴿糞中，上述物質(zhì)均可以成為傳染源；傳染途徑有兩個(gè)，一個(gè)是經(jīng)肺進(jìn)入肺泡。然后產(chǎn)生一種胞外的磷脂酶，使我們肺泡的表面活性物質(zhì)破壞，進(jìn)而在肺內(nèi)形成病灶，然后再經(jīng)過(guò)血行進(jìn)入到腦子。當(dāng)然還有一部分病人是通過(guò)皮膚黏膜和消化道進(jìn)入體內(nèi)。 真菌腦膜炎它的宿主因素主要是包括一些經(jīng)常使用抗生素的、免疫制劑的、就是說(shuō)抗癌制劑藥物治療的，以及器官移植的，像白血病、淋巴瘤、狼瘡、結(jié)核，糖尿病，以及艾滋病等等。發(fā)病年齡以青壯年多見，病呈是以亞急性或慢性起病。 臨床表現(xiàn)它分腦膜腦炎型，這個(gè)腦膜炎型和原發(fā)性顱腦念珠菌肉芽病型，最常見的還是腦膜腦炎型和腦膜炎型。當(dāng)然它的表現(xiàn)也主要表現(xiàn)在腦膜刺激征、頭疼、發(fā)燒、惡心、嘔吐以及顱神經(jīng)的一些病變。 在影像學(xué)上 CT 是一個(gè)重要的診斷手段，但是它并沒(méi)有什么特異性。使得有相當(dāng)一部分病人他的 CT 是正常的。當(dāng)然病程越長(zhǎng) CT 的陽(yáng)性就越高。它在 CT 里面的表現(xiàn)也是很多樣的，比如說(shuō)有腦積水，有顱室擴(kuò)大，有片狀的、斑片的低密度影子。甚至還有一些圓形的或者類型的腫塊的影子等等。我們看這張圖所顯示的就是在這個(gè)區(qū)域有一個(gè)內(nèi)源性的一腫塊，我們說(shuō)這可能是一個(gè)顱腫的影子。 腦脊液當(dāng)然是有改變的，壓力增高，它應(yīng)該表現(xiàn)的是一個(gè)細(xì)菌性腦脊液的改變。比如說(shuō)渾濁，蛋白含量增高，糖和氯化物減低，白細(xì)胞數(shù)也增高。由于他起病緩慢，所以從發(fā)病過(guò)程他很像結(jié)核性腦膜炎，所以在臨床上往往被誤診為結(jié)腦。 根據(jù)發(fā)燒、頭疼、嘔吐、意識(shí)障礙以及腦膜刺激征我們就要考慮腦膜炎了。但是要鑒別一下，因?yàn)槟X膜炎很多了，比如說(shuō)流腦好發(fā) 1 到 3 月，乙腦好發(fā)于 7 到 9 月，那當(dāng)然這都是屬于傳染病了。它有季節(jié)性。像結(jié)腦它沒(méi)有季節(jié)性。除了培養(yǎng)和鏡下發(fā)現(xiàn)之外還可以做一些相關(guān)的一些檢查，比如說(shuō)給它隱球菌的莢膜抗原，可以查隱球菌或者念珠菌或者曲霉的抗體。當(dāng)然也包括 G 試驗(yàn)，甘露聚糖， GM 試驗(yàn)。 （ ppt41 ）腦脊液涂片墨汁染色可直接發(fā)現(xiàn)隱球菌，菌體呈圓形無(wú)核，莢膜染色較淡為雙層反光圈，菌體大小不一可見顆粒狀物質(zhì)，出芽菌體呈葫蘆狀或啞鈴狀。 盡管新的抗真菌藥不斷的問(wèn)世，臨床醫(yī)生對(duì)進(jìn)行侵襲性真菌感染的警惕性也在增加，但是他的死亡率子居高不下。比如說(shuō)念珠菌的死亡率在 30% 到 40% 。而侵襲性的曲霉也高達(dá) 50% 到 80% ，沒(méi)有獲得治療的這個(gè)病死率幾乎是 100% 。 實(shí)際上我們是在臨床上深部真菌病的診斷率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于他的實(shí)際感染率。 這是一些學(xué)術(shù)報(bào)告了，我們看到這個(gè)是它的侵襲性真菌感染的發(fā)病的檢出率。在住院時(shí)間只有 12.3% 的病人被檢查出來(lái)。但是在尸檢當(dāng)中有 31% 的病人，就是說(shuō)相當(dāng)有四分之三的病人在生前沒(méi)有得到確診，在死后的尸檢中才被發(fā)現(xiàn)。 侵襲性真菌感染為什么難診斷，主要有三個(gè)原因。一個(gè)是它本身的臨床表現(xiàn)不典型，往往被基礎(chǔ)疾病，原來(lái)就有肺炎，原來(lái)就有敗血癥，或者原有嚴(yán)重的疾病所掩蓋。第二，它的確診需要做組織標(biāo)本，說(shuō)要取病理組織，而取病理組織又是一個(gè)侵入性操作，往往由于病人和家屬不接受或者病情不允許，所以我們往往得不到確定診斷。第三，就是真菌的檢測(cè)項(xiàng)目有限還不能滿足臨床的需要。 有關(guān)真菌的實(shí)驗(yàn)室檢查包括顯微鏡涂片、病理切片、培