泌尿系統(tǒng)超聲診斷學-吉林大學.doc

泌尿系統(tǒng)超聲診斷學-吉林大學 泌尿系統(tǒng)超聲診斷學 腎臟是人體主要器官之一，是一對很象蠶豆形的內(nèi)臟。它在腹后腔的脊柱兩旁各一個。正常男性每個腎重約120170克，相當于本人握起的拳頭大小，女性較男性稍小。腎臟由腎實質(zhì)、腎盂、腎血管構(gòu)成。每個腎的腎實質(zhì)大約有130多萬個腎單位，每個腎單位包括腎小球、腎小囊和腎小管三部分。 腎臟超聲的檢查適應(yīng)癥 輸尿管超聲解剖概要 輸尿管是一對細長的肌性管道(為平滑?。挥诟鼓ず?，長約20-34cm，起自腎盂，終止于膀胱三角區(qū)，管徑粗細不一，平均5-7mm，全長分為腹段（上段）、盆段（中段）和膀胱壁段（下段）輸尿管?？缭谨膭用}處以上為上段，中段自髂動脈到膀胱壁，下段為膀胱內(nèi)段。 輸尿管的位置和走行 輸尿管上端起自腎盂，沿腰大肌前面下降，在小骨盆入口處，右側(cè)輸尿管跨過右髂外動脈起始部的前方，左側(cè)輸尿管跨過左髂總動脈末端的前方。入盆腔后，輸尿管向下后內(nèi)移行，在膀胱底外角處輸尿管斜向前內(nèi)到達膀胱底，開口于膀胱底三角區(qū)輸尿管口，此部稱壁內(nèi)段，長約1.5cm。 輸尿管的分段與三個生理性狹窄 輸尿管先位于腹部，后進入盆腔，最后斜穿膀胱壁開口于膀胱，因此，臨床上常將輸尿管分為腹段、盆段和壁內(nèi)段。全長內(nèi)徑寬窄不一，每側(cè)輸尿管可有三個狹窄部，其內(nèi)徑2mm左右。 第1個狹窄：在腎盂與輸尿管移行處多見于腎門到腎下方4.5cm之間。 第2個狹窄：在跨過髂血管處。 第3個狹窄：在穿過膀胱壁處。這些狹窄是結(jié)石容易滯留的部位。 輸尿管的超聲檢查技術(shù) 裝置 準備 體位 正常腎臟聲像圖 腎實質(zhì)回聲為腎輪廓包圍，位于腎竇回聲與腎輪廓之間，呈低回聲帶，厚1.5-2.5cm。腎實質(zhì)回聲分兩部分： （1）腎髓質(zhì) 腎髓質(zhì)回聲又稱腎錐體回聲，為放射形（底向外）排列在腎竇周圍的卵圓形或圓錐形結(jié)構(gòu)，回聲甚低（略高于膽汁回聲），低于腎皮質(zhì)回聲。 （2）腎皮質(zhì) 包圍在腎髓質(zhì)回聲的外層，并有一部分伸入腎錐體回聲之間，稱為腎柱。腎皮質(zhì)回聲略高于腎髓質(zhì)回聲，但略低于肝和脾的內(nèi)部回聲，腎皮質(zhì)厚810mm。 腎竇回聲是腎竇內(nèi)各種回聲的綜合，它包括腎盞、腎盂（腎盂：輸尿管上端膨大部，向腎實質(zhì)展開） 、血管和脂肪等組織的回聲，所以又稱為腎中央復合或集合系統(tǒng)回聲。腎竇回聲通常是一片橢圓形的高回聲區(qū)，與腹膜后大血管周圍脂肪組織的回聲強度相仿，邊界毛糙不整齊。一般腎竇回聲的寬度占腎的1/22/3。生理性分離多小于10mm，最寬不超過15mm。 腎血管回聲：腎動脈自腎門進入腎臟，在腎內(nèi)顯示五支段動脈，即上極支、下極支、前極支、前下支和后支。由此分出的，位于腎柱內(nèi)的葉間動脈和腎髓質(zhì)與腎皮質(zhì)交界處的弓狀動脈，腎皮質(zhì)內(nèi)的小葉間動脈，相應(yīng)的腎內(nèi)靜脈和腎靜脈主干同時顯示。 腎動脈5支段動脈葉間動脈（腎柱內(nèi)）弓狀動脈 彩色多普勒能量圖：小葉間動脈（腎皮質(zhì)內(nèi)） 多普勒：段動脈（低阻力型，主腎動脈RI=0.65） 泌尿系統(tǒng)疾病的超聲診斷 正常腎臟縱切面 正常腎臟橫切面 正常輸尿管超聲表現(xiàn) 正常輸尿管內(nèi)徑窄小，超聲不易顯示，多數(shù)情況下不顯示，大量飲水后，輸尿管呈兩條平行帶狀回聲之間夾有一條無回聲帶，內(nèi)徑24mm，有蠕動。 下端有梗阻時可顯示：梗阻原因最常見為結(jié)石，其次為腫瘤，另外為輸尿管先天性病變或炎癥粘連（如輸尿管結(jié)核性粘連） 腎盂多有擴張 從腎盂開始向下探查，依次探查上段、中段、下段；擴張的輸尿管為管狀的無回聲， 于下端可能顯示結(jié)石或腫物，結(jié)石為強回聲伴聲影。 腎積水 尿路梗阻后，尿液自腎臟排出受阻，造成腎盂內(nèi)壓力增高和腎盂腎盞擴張，最終導致腎實質(zhì)萎縮和腎功能損害 發(fā)生部位 病因 聲像圖表現(xiàn) 腎竇回聲改變：腎竇回聲分離擴張，其間呈清晰無回聲，后有回聲增強效應(yīng) 體積增大和外形改變 腎實質(zhì)改變 輸尿管改變 引起腎積水的病灶回聲 腎積水分度 腎積水聲像變化較大，可有多種聲像表現(xiàn)： 輕度：扁圓形或窄帶狀暗區(qū)，1.5-3厘米，腎外形及實質(zhì)無明顯改變. 中度：暗區(qū)3-4厘米，呈菱角形，煙斗狀，或調(diào)色盤狀，腎盞輕度增大，實質(zhì)變薄. 重度：腎積水時腎實質(zhì)受壓變薄顯示不清，腎臟顯示為一較大的囊性腫物. 腎結(jié)石（renal calculus） 腎結(jié)石典型聲像 腎竇內(nèi)見強回聲光團，典型者后方可見聲影;結(jié)石小于0.3cm時，聲影可不明顯. 結(jié)石位于腎盂時，可引起積水。 輸尿管結(jié)石（ ureteral calculus) 輸尿管結(jié)石90以上是在腎內(nèi)形成而降入輸尿管的，除非有輸尿管梗阻病變，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石是很少見的。輸尿管結(jié)石的病因與腎結(jié)石相同，根據(jù)國內(nèi)的統(tǒng)計，輸尿管結(jié)石多位于輸尿管三個生理性狹窄處，結(jié)石上方尿路擴張積水 在治療時約70位于盆腔，15位于輸尿管中1/3處，在上l/3處的最少。由于輸尿管的蠕動和管內(nèi)尿流速度較快，直徑小于0.4厘米的小結(jié)石，比較容易自動降入膀胱而隨尿排出。 癥 狀 輸尿管結(jié)石，男性多于女性，2040歲發(fā)病率最高。其臨床癥狀和腎結(jié)石的癥狀基本相同。輸尿管上中段結(jié)石引起輸尿管絞痛的特點，是一側(cè)腰痛和鏡下血尿。疼痛可放射到下腹部睪丸或陰唇。血尿一般較輕微，大多數(shù)僅有鏡下血尿，但疼痛發(fā)作后可加重，約半數(shù)病人發(fā)生肉眼血尿。惡心、嘔吐也是常見的癥狀。輸尿管膀胱壁段結(jié)石，可引起尿急、尿頻、尿痛， 聲像圖表現(xiàn) 多為單側(cè)，雙側(cè)少見 典型特征：腎竇分離擴張，擴張的輸尿管突然中斷，并在管腔內(nèi)顯示強回聲團與管壁分界清楚，后方伴聲影。 超聲：上段、下段結(jié)石容易顯示，中段顯示困難 多數(shù)較小的結(jié)石呈點狀強回聲，無聲影，很難與腸內(nèi)容物鑒別，或者聲像不能顯示以致雖有典型輸尿管結(jié)石的臨床表現(xiàn)而超聲檢查無異常 有臨床癥狀、血尿、腎盂積水及輸尿管擴張超聲間接提示輸尿管結(jié)石，此時應(yīng)盡量尋找 輸尿管結(jié)石 腎囊腫（Renal Cyst） 臨床多見，中老年居多，與老年腎臟退行性變有關(guān)，囊腫多發(fā)生于腎實質(zhì)或近表面，逐漸長大并向往外凸出，不與腎盂或腎盞相通，為受累的腎組織仍可正常。 腎囊腫較小時，多無癥狀，較大的腎囊腫，可引起壓迫癥狀，患側(cè)腰部或上腹部可有不適和脹痛，上腹部或腰部或可觸及腫塊，也可以繼發(fā)腎性高血壓，偶爾有發(fā)生血尿者。 腎囊腫種類 孤立性腎囊腫。（單純性腎囊腫） 多發(fā)性腎囊腫。 多房性腎囊腫。 出血性腎囊腫。 感染性腎囊腫。 囊壁鈣化性腎囊腫。 膠凍樣腎囊腫。 膽固醇結(jié)晶型腎囊腫。 鈣乳癥腎囊腫-囊腫中含有大量細小結(jié)石。 腎盂旁囊腫-來源于腎竇內(nèi)淋巴管 腎盂源性囊腫。-與腎盂腎盞相溝通（腎盞憩室） 海綿腎-腎髓質(zhì)的集合管擴張形成無數(shù)小囊者，稱腎髓質(zhì)囊腫 單純性腎囊腫聲像 多為單側(cè)，可單發(fā)或多發(fā)，表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形無回聲區(qū)，周邊有較薄的囊壁； 可有側(cè)方聲影和后方回聲增強； 較大的囊腫可凸出于腎表面，也可以壓迫腎竇。 多囊性腎病（polycystic kidney disease） 又稱多囊腎，成人型多囊腎常見，常染色體顯性遺傳，常合并多囊肝（多囊脾、多囊胰） 早期雙腎彌漫分布大小不等囊腫，囊腫間有正常腎組織；晚期，囊腫增多增大，腎實質(zhì)幾乎完全消失，囊內(nèi)容物為尿液和漿液 患者3050歲出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為腹部腫塊、高血壓和血尿，晚期出現(xiàn)腎衰 多囊腎診斷 常為雙側(cè)，為先天性病變，有家族史，常合并其它臟器多囊病變； 超聲：雙腎增大，表面不平，內(nèi)有多發(fā)大小不等無回聲灶，部分似蜂窩狀，腎內(nèi)無正常腎臟結(jié)構(gòu)，腎實質(zhì)回聲增強。 多囊腎超聲表現(xiàn) 腎輪廓增大 包膜凸凹不平，腎外形失去常態(tài) 腎實質(zhì)內(nèi)，包膜下乃至腎竇部，顯示無數(shù)個大小不等的囊狀物回聲區(qū)，呈彌漫性分布，其后有增強效應(yīng)。腎實質(zhì)的大部分被囊腫占據(jù)，有時僅可見少許腎實質(zhì)，實質(zhì)回聲增強。 腎竇回聲可受囊腫的推壓變形。 多囊腎合并感染或有囊內(nèi)出血時，囊腫無回聲區(qū)內(nèi)可見云霧狀或散在的點狀低回聲。 一例常染色體遺傳疾病嬰兒型多囊腎 腎囊腫的超聲引導下硬化治療 腎積水、腎囊腫的超聲鑒別診斷 1、腎積水聲像圖的表現(xiàn) （1）腎竇回聲（集合系統(tǒng)回聲）分離；（2）腎形增大；（3）腎實質(zhì)萎縮變薄；（4）輸尿管積水腎積水的診斷要點是：（1）腎竇回聲分離，其內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，液腔形態(tài)呈飽滿感；（2）腎積水的多個液腔相互通連；（3）巨大的囊狀積水，在邊緣可找到向內(nèi)深入的不完全分隔回聲；（4）液腔有漏斗狀或鳥嘴狀突起；（5）液腔與輸尿管積水通連。 腎臟腫瘤 文獻統(tǒng)計，國外腎腫瘤占人體各種腫瘤的2%-2.8%,在我國僅占0.4%-0.7%，其中90%腎腫瘤為惡性 腎腫瘤分為腎實質(zhì)腫瘤和腎盂腫瘤兩種 腎臟良性腫瘤 良性腫瘤發(fā)病率低 腎實質(zhì)良性腫瘤最常見為血管平滑肌脂肪瘤（錯構(gòu)瘤），纖維瘤、脂肪瘤和腺瘤少見 腎盂良性腫瘤多為移行上皮細胞乳頭狀瘤 腎血管平滑肌脂肪瘤 （renal angioleiomyolipoma） 又稱良性間葉瘤、腎錯構(gòu)瘤（renal hamartoma）是由血管、平滑肌和脂肪組織由不同比例混合構(gòu)成。見于任何年齡，腫瘤常位于髓質(zhì)或皮質(zhì)，瘤體較小，也可見較大者，本病女性多于男性，臨床分為二型。一型為單側(cè)病變，多無臨床癥狀，多見。另一型雙側(cè)病變，多伴有結(jié)節(jié)性硬化病，少見。較大的腫瘤可引起腰疼、腹部腫塊和血尿等，血尿少見。 聲像圖表現(xiàn) 腫瘤較小時，腎外形無改變。較大的腫瘤常使腎臟變形，腎竇偏移。此類腫瘤由不同組織交錯而成，內(nèi)部組成復雜的組織反射和散射界面，所以聲像圖基本表現(xiàn)為雜亂高或強回聲團。 超聲顯示：為腎實質(zhì)內(nèi)以強回聲為主腫塊，邊界清，CDFI在大腫塊周邊或內(nèi)部有短線狀血流信號 腎臟惡性腫瘤 腎實質(zhì)惡性腫瘤成年人最常見為腎細胞癌，其它如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、惡性淋巴瘤少見 小兒最常見為腎胚胎瘤 腎盂惡性腫瘤主要為移行上皮細胞癌、鱗狀上皮癌和腺癌 腎癌（renal carcinoma） 即腎細胞癌、腎腺癌，約占腎臟惡性腫瘤的85%，占全身惡性腫瘤的1%3%，多發(fā)生在40歲以上，男女之比2:1。 來源于腎小管上皮細胞，根據(jù)鏡檢分為透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化型細胞癌以透明細胞癌常見，瘤內(nèi)富有血管，常有出血和壞死 聲像圖表現(xiàn) 腎輪廓改變：腎表面形態(tài)，可不變、不平、體積增大，局部隆起或失去正常形態(tài) 腎實質(zhì)回聲異常：實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)異?；芈晥F塊，腫物特點：圓形或橢圓形，邊緣不光滑規(guī)整；有或無包膜，或包膜不完整；內(nèi)部回聲多變：有良好的球體感。病灶部的腎結(jié)構(gòu)不清，內(nèi)部回聲有較多變化，23cm直徑的小腫瘤有時呈高回聲區(qū)；45cm的中等腫瘤呈低回聲區(qū)；巨大腫瘤內(nèi)部呈不均勻回聲區(qū)，呈強弱不等回聲，可有鈣化，或混合性回聲（無、低、等和強回聲均同時存在）；有壞死、出血或囊性變時呈無回聲。小的腎癌邊界清楚，大的腎癌邊界欠清，常呈分葉狀。 腎癌的彩色血流圖有四種表現(xiàn)（1）抱球型 沿腫瘤周邊彩色血流豐富；（2）僅腫瘤內(nèi)部有上述星點狀彩色血流；（3）豐富血流型 腫瘤內(nèi)部血流豐富；（4）少血流型 腫瘤內(nèi)部血流甚少。 腎竇回聲受壓變形，少數(shù)出現(xiàn)腎盂腎盞擴張積水。 腎周血管異常改變：可在腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓：血管內(nèi)低或等回聲； 轉(zhuǎn)移征象：臟器轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：呈低回聲結(jié)節(jié)，多為橢圓型 診斷和鑒別診斷 首選，準確率93.5-97.1%，診斷腎癌主要通過超聲診斷，小于1cm腫物不易顯示，如超聲診斷欠明確，可以做CT進一步檢查。 無痛性血尿及腎區(qū)觸及包塊，并且有前述超聲表現(xiàn)即可確診，并可進行分期。 鑒別診斷：腎囊腫合并出血和感染與囊性腎癌鑒別，前者囊性腫物內(nèi)的實質(zhì)性回聲內(nèi)無血流，而囊性腎癌內(nèi)實質(zhì)內(nèi)有血流信號 腎癌與腎盂癌往往很難鑒別 腎盂癌 腎盂腫瘤的發(fā)生率較腎實質(zhì)腫瘤為低