透析常見并發(fā)癥緊急處理流程.doc

血液透析常見并發(fā)癥及處理流程（一）透析中低血壓 1 緊急處理 對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。( l ）采取頭低位。( 2 ）停止超濾。( 3 ）補(bǔ)充生理鹽水100ml，或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。( 4 ）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序貫超濾透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。 （二）肌肉痙攣 1 尋找誘因 透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2 治療 根據(jù)不同原因采取相應(yīng)措施，可快速輸注生理鹽水100ml（可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液或甘露醇溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。 （三）惡心和嘔吐1 積極尋找原因 常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。2 處理( l ）對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施（見“透析低血壓”內(nèi)容）。( 2 ）在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐藥。( 3 ）加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。 （四）頭痛1 積極尋找原因 常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2 處理流程( l ）明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。( 2 ）如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。 （五）胸痛和背痛1 積極尋找原因 常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2 治療 在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。 （六）皮膚瘙癢 1 尋找可能原因 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2 治療 可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤(rùn)滑油等。 （七）失衡綜合征 1 尋找病因 發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。2 處理流程( l ）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。( 2 ）重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。 （八）透析器反應(yīng) 處理 流程1、立即終止透析 排除其他引起胸痛原因夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液 予對(duì)癥及支持治療2、嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療 3、吸氧4、 予以心肺支持治療 ，如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析透析器反應(yīng)分型處理流程1 . A 型反應(yīng) 主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。( 1 ）緊急處理流程l ）立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。2 ）予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療。3 ）如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。( 2 ）尋找病因：主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACEI）應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。 2 . B型反應(yīng) 常于透析開始后20-60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3-5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。( l ）明確病因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。( 2 ）處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。 （九）心律失常處理流程1 明確心律失常類型。2 找到并糾正誘發(fā)因素 常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。3 合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用。4 嚴(yán)重者需安裝起搏器 對(duì)于重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。（十）溶血 1 明確病因( 1 ）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。( 2 ）透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。( 3 ）透析中錯(cuò)誤輸血。2 處理流程( l ）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。( 2 ）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。( 3 ）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。 （十一）空氣栓塞 處理程序如下：1 緊急搶救( l ）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。( 2 ）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。( 3 ）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。( 4 ）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。2 明確病因 與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)人管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。 （十二）發(fā)熱 1 尋找原因( l ）多由致熱原進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。( 2 ）透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。( 3 ）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2 處理流程( l ）對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。( 2 ）考慮細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療。( 3 ）考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。 （十三）透析器破膜1 處理流程( l ）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。( 2 ）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。( 3 ）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。2 尋找原因( l ）透析器質(zhì)量問題。( 2 ）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。( 3 ）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高。( 4 ）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。 （十四）體外循環(huán)凝血1 尋找原因 尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：( 1 ）血流速度過慢。( 2 ）外周血Hb過高。 ( 3 ）超濾率過高。( 4 ）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。( 5 ）透析通路再循環(huán)過大。( 6 ）使用了管路中補(bǔ)液壺