醫(yī)院十六項(xiàng)核心制度.doc

醫(yī)院十六項(xiàng)核心制度市中心醫(yī)院十六項(xiàng)核心制度-一、首診負(fù)責(zé)制度1醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。2首診醫(yī)師對患者應(yīng)進(jìn)行全面檢查，及時(shí)確診，合理治療，并按要求書寫門(急)診病歷，做到不推不拖。3對疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請上級醫(yī)師會診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。4對科室之間“臨界病人應(yīng)由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診治。5對于涉及兩科以上疾病的患者，應(yīng)以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)護(hù)送患者轉(zhuǎn)科。6危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取?凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。8首診醫(yī)師有事離崗時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的患者交予其它醫(yī)師負(fù)責(zé)。二、三級醫(yī)師查房制度1科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周12次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次(上下午各一次)。2對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師臨時(shí)檢查病員。3查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主(副)任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。4護(hù)士長組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。5查房的內(nèi)容：(1)科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院，重危病員診斷、治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作。(2)主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其是對新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。(3)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動(dòng)征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。6、院長及醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科查房。檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決。三、醫(yī)院醫(yī)患溝通制度為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的切身利益，根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法，特制定醫(yī)患溝通制度。一、指導(dǎo)思想及原則堅(jiān)持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，從維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益出發(fā)，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”和“醫(yī)患攜手，共建和諧”的服務(wù)理念，通過醫(yī)患間的充分溝通，增進(jìn)患方對醫(yī)院的信任和對醫(yī)務(wù)人員的理解。與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者的病情，愿為患者奉獻(xiàn)愛心的姿態(tài)并本著誠信的原則，引導(dǎo)他們正確對待疾病，正確理解健康，主動(dòng)配合治療、護(hù)理，有效防范和及時(shí)化解醫(yī)患矛盾糾紛，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相幫助的和諧醫(yī)患關(guān)系。二、溝通環(huán)節(jié)1、門診溝通門診導(dǎo)醫(yī)、掛號、咨詢?nèi)藛T、醫(yī)師要強(qiáng)化溝通意識，履行告知義務(wù)，要充分了解患者的心理狀態(tài)，適應(yīng)不同年齡、不同層次患者的需求，與患者建立一種相互信任的關(guān)系。門診醫(yī)師要嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進(jìn)行告知，征求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。2、入院溝通醫(yī)療小組應(yīng)在患者入院12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行入院宣教，告知患方初步診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進(jìn)一步檢查內(nèi)容、飲食、休息及注意事項(xiàng)；重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時(shí)，應(yīng)立即展開診療搶救，2小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)患溝通，及時(shí)下達(dá)病重、病危通知書。3、住院期間溝通患者住院期間，醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行告知義務(wù)，向患方介紹疾病進(jìn)展及預(yù)后、擬行診療方案、可替代的診療方案等需要患方理解和配合的事項(xiàng)。在進(jìn)行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)獲得患者或其近親屬書面知情同意；在患者病情變化時(shí)、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項(xiàng)目使用時(shí)，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員采取適當(dāng)方式隨時(shí)進(jìn)行溝通，保證診療工作順利進(jìn)行。4、出院后溝通患者出院時(shí)，應(yīng)向患方說明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項(xiàng)；各科室可根據(jù)實(shí)際情況，由專門人員對已出院的患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進(jìn)行溝通，了解病人出院后的恢復(fù)情況，對病?；颊叱鲈汉笥盟?、休息等提供康復(fù)指導(dǎo)。各科室一定要高度重視出院后溝通工作，力爭做到出院回訪率70%。三、溝通內(nèi)容醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。1、病情及醫(yī)療措施（1）首診情況；（2）初步診斷及鑒別診斷；（3）初期預(yù)后判斷；（4）擬行診療方案；（5）可替代的治療方案，醫(yī)療小組應(yīng)向患者或其近親屬提供2種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。 2、需要簽字的特殊告知手術(shù)的知情同意：手術(shù)指證、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)方式及可能的備用方式、可能存在的替代治療方案、手術(shù)流程等，在患者及其近親屬完全理解后簽署手術(shù)同意書；特殊檢查和治療的知情同意：包括含有創(chuàng)操作、醫(yī)療費(fèi)用超過1000元、可能對患者身體有嚴(yán)重?fù)p害和診療過程中關(guān)鍵性的檢查和治療等；簽署知情同意書應(yīng)確?；颊呒捌浼覍倮斫鈾z查和治療的目的、存在的風(fēng)險(xiǎn)及可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用情況等，認(rèn)真聽取并解答患者和家屬的疑問與意見，重點(diǎn)檢查及時(shí)反饋，切實(shí)增強(qiáng)患者和家屬的依從性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)：病重、病?；颊咭皶r(shí)向患者家屬下達(dá)并簽署病重、病危告知書，加強(qiáng)患者及家屬對目前醫(yī)學(xué)技術(shù)局限性、風(fēng)險(xiǎn)性的了解，使患者和家屬心中有數(shù)，從而爭取他們的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。3、切實(shí)提高患者滿意度醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過正面交流、發(fā)放健康教育材料、組織患者及家屬觀看錄像、聽取講座、座談等多種形式，主動(dòng)向患方提供必要的醫(yī)療信息和健康教育知識，如飲食和休息的合理安排與調(diào)整、精神與情緒的調(diào)控、醫(yī)療設(shè)備的安全使用、相關(guān)疾病的醫(yī)療進(jìn)展與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、住院期間或院外的康復(fù)配合方法等，提供必要的醫(yī)學(xué)和心理咨詢服務(wù)，解答患者及家屬的疑問，引導(dǎo)他們正確認(rèn)識和對待疾病，樹立恢復(fù)健康的信心，主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。通過召開醫(yī)患座談會等多種形式主動(dòng)征求患方意見和建議，及時(shí)改進(jìn)工作，增加患者滿意度。四、溝通方式與方法患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對病人的診斷、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、特殊檢查和治療的風(fēng)險(xiǎn)、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通情況記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。要重點(diǎn)做好以下三種形式的溝通：1、床旁溝通首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案、進(jìn)一步診查方案等與患者或家屬進(jìn)行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護(hù)士在患者入院后，應(yīng)向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。早交班時(shí)將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝通與交流工作。2、分級溝通要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。同時(shí)要根據(jù)患者或親屬的文化程度及要求不同，采取不同方式溝通。如已經(jīng)發(fā)生醫(yī)患糾紛或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點(diǎn)溝通。如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時(shí)，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進(jìn)行溝通。對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師在查房時(shí)，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對治療風(fēng)險(xiǎn)較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時(shí)可將患者病情上報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織有關(guān)人員與患者或家屬進(jìn)行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。3、集中溝通對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、責(zé)任醫(yī)師、護(hù)士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議，集中進(jìn)行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答病人及家屬的提問。每個(gè)病房每月至少組織1次集中溝通的會議，并記錄在科室會議記錄本上。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)生辦公室或示教室。4、出院訪視溝通對已出院的患者，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并在出院患者登記本中做好記錄。了解病人出院后的恢復(fù)情況并對出院后用藥及康復(fù)計(jì)劃等進(jìn)行指導(dǎo)。五、評估考核1、醫(yī)患溝通作為病程記錄中常規(guī)項(xiàng)目，患者滿意度納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，對醫(yī)患溝通效果定期進(jìn)行評價(jià)，患者滿意度低于90%的，扣除科室管理分1分。2、高度重視患者舉報(bào)和投訴，處理率要達(dá)到100%，杜絕不合理的醫(yī)患溝通形式。因科室未處理而投訴到醫(yī)務(wù)部的，發(fā)現(xiàn)一次扣科室管理分0.5分。3、對因溝通不及時(shí)、制度落實(shí)不到位造成嚴(yán)重后果，醫(yī)院為此承擔(dān)損失的，將依照醫(yī)療安全管理辦法落實(shí)經(jīng)濟(jì)損失，并根據(jù)情節(jié)輕重對責(zé)任科室和責(zé)任人分別給予警告、通報(bào)批評、記過等嚴(yán)肅處理。四、疑難危重病例討論制度1臨床病例(臨床病理)討論(1)醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠骸⒊鲈旱牟±e行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。凡死亡的病例必須做病例討論。(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾個(gè)科聯(lián)合舉行。或與病理科聯(lián)合舉行。(3)每次臨床病例(臨床病理)討論會時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。(4)開會時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)。會議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。(5)臨床病例(臨床病理)講座會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。2出院病例討論(1)各科室定期舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查(每月12次)。(2)出院病例討論會可按科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫(yī)師主持)，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏；是否按規(guī)律順序排列；確定出院診斷和治療結(jié)果；是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(4)一般死亡病列可與其他出院病例一同討論，但意外死亡的病例不論有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨(dú)討論。3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 五、會診制度1.凡遇到疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。2科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，并簽字后，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應(yīng)填寫會診人、時(shí)間、并將附聯(lián)交給申請會診科室。3急診會診：被邀的人員，必須隨請隨到。4科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5院內(nèi)會診：由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加，一律由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6院外會診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診申請科主任主持必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料、寄發(fā)給有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。7科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄，會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。六術(shù)前病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。七、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡之后的一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周。由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請醫(yī)務(wù)科派人參加，討論情況記人病例。八、危重患者搶救工作制度1各科搶救工作應(yīng)由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報(bào)告有關(guān)部門。2搶救室專為搶救病員設(shè)置，其他情況一般不得占用。3一切搶救藥品、物品、器械、敷料力求齊全完備，定人保管，定位儲存，不準(zhǔn)任意挪用或外借。4藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。5每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。6無菌物品須注明消毒日期，超過一周重新滅菌。7每周須徹底清掃、消毒一次，室內(nèi)禁止吸煙。8搶救時(shí)對搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救程序進(jìn)行工作。搶救過程中要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時(shí)詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。9對危急病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。lO嚴(yán)格交接班制度和查對制度，對病情變化，搶救經(jīng)過及各種用藥等要詳細(xì)交代，所有使用后的藥品安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核。11要及時(shí)與病人家庭及單位聯(lián)系。12每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。九、查對制度1臨床科室(1)開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。(2)執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對：擺藥后查。服藥、注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。(3)清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。(4)用藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。(5)輸血前，需經(jīng)兩人查對：查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質(zhì)量是否相符及配血交叉報(bào)告有無凝集。查病人床號、姓名、住院號及血型。2手術(shù)室(1)術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對病人科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左右）。(2)查手術(shù)名稱及配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果等。(3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。(4)凡做體腔深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。(5)手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢查單送驗(yàn)。3.藥房(1)配方時(shí)查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。(2)發(fā)藥時(shí)，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項(xiàng)。4血庫(1)血型鑒定和交叉配備試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙檢，一人工作時(shí)要重做一次。(2)發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。5檢驗(yàn)科（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、姓名檢驗(yàn)?zāi)康摹?2)收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后查對目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。6病理科(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。(2)制片時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。(3)診斷時(shí)，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對單位。7放射線科(1)檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。(2)治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。8針灸科及理療(1)各種治療時(shí)，耷對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。(2)低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。(3)高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。(4)針刺治療時(shí)，檢查針的數(shù)號和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。9供應(yīng)室(1)準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。(2)發(fā)器械包時(shí)，查對品名、消毒日期。 (3)發(fā)器械包時(shí)，查數(shù)量、質(zhì)量清潔處理情況。lO-功能檢查科(特殊檢查室)有：心電圖、腦電圖、B超、超聲心動(dòng)、腦血流圖、肺血流圖、生理儀、多普勒彩超、頸顱腦血流分析儀一TCD、心向量等。(1)檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。(3)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室的查對制度。十、病歷書寫基本規(guī)范（一）基本要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。7、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。8、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。9、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。，10、對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。（二）門(急)診病歷書寫要求及內(nèi)容1、門(急)診病歷肉容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。3、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。5、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。（三）住院病歷書寫要求及內(nèi)容1、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。2、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。3、入院記錄的要求及內(nèi)容。(1)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。(2)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。(3)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(4)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等。(5)個(gè)人史，婚育史，女性患者的月經(jīng)史，家族史。(6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部、胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(7)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。(8)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。(9)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。(10)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。、4、再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的紀(jì)錄。要求其內(nèi)容基本同入院紀(jì)錄，其特點(diǎn)有：主訴是紀(jì)錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 5、患者人院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師名等。6、患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師名等。7、病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。8、病程記錄的要求及內(nèi)容。(1)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者人院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。(2)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。(3)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。(4)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。(5)交(接)班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(6)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)人記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(7)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診斷診療情況總結(jié)階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(8)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(9)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者的病情及診療情況。申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應(yīng)當(dāng)有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。(10)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。(11)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。(12)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。(13)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(14)手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(15)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。9、手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 10、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。11、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。12、死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括人院日期、死亡時(shí)間、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。13、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。14、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單時(shí)內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。15、輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。16、體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。17、護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（四）其他18、住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)(2001)286號)的規(guī)定書寫。19、特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第88條。十一、醫(yī)師值班交接班制度1各科非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少單獨(dú)或聯(lián)合值班。2值班醫(yī)師在每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員的情況，并做好床前交接。3各科室醫(yī)師應(yīng)在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記人交班薄，并做好交班上作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記人值班日志。4值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。7值班醫(yī)師不脫離日常工作。8每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。9、值班醫(yī)師與接班醫(yī)師進(jìn)行交接班時(shí)，實(shí)行雙簽字制度。十二、手術(shù)分級管理制度根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和衛(wèi)生部醫(yī)院分級管理辦法的要求，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，在總結(jié)我院多年來手術(shù)管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我院實(shí)際工作的現(xiàn)狀，制定了聊城市人民醫(yī)院手術(shù)分級制度（一）手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）手術(shù)醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 （四）手術(shù)審批權(quán)限1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。十三、分級護(hù)理制度1特別護(hù)理(1)適應(yīng)對象病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。(2)護(hù)理內(nèi)容設(shè)立專人24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。2一級護(hù)理(1)適應(yīng)對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。(2)護(hù)理內(nèi)容每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。3二級護(hù)理(1)適應(yīng)對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。(2)護(hù)理內(nèi)容每l一2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。4三級護(hù)理(1)適應(yīng)對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。(2)護(hù)理內(nèi)容每日兩次巡視病人，觀察病情。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。十四、臨床用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。三、輸血科（血庫），負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請單（超過2000毫升以上），并又科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒?。六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)處或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配