蛛網(wǎng)膜下腔出血 護理查房.docVIP

查房內(nèi)容：蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房參加人員：全體護理人員地點：醫(yī)護辦公室主持人：時間： 護士長：今天我們查房的內(nèi)容是蛛網(wǎng)膜下腔出血的護理查房，下面請責(zé)任護士匯報一下病例。某某某：患者， ，男，63歲，因頭痛伴惡心嘔吐9小時于 入院，病人于9小時前休息過程中出現(xiàn)劇烈頭痛，后枕部為著，持續(xù)性，伴惡心嘔吐一次，不含咖啡樣，非噴射性。入院查體：體溫 35.6 脈搏72次分 呼吸18次分 血壓170/100g 神志清，,言語尚流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸抵抗，四肢肌力肌張力正常，克氏征陽性。入院時行CT檢查：蛛網(wǎng)膜下腔出血。既往有高血壓，糖尿病一年。入院后遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓，止血，促腦代謝，防消化道應(yīng)激性潰瘍等藥物治療，指導(dǎo)患者糖尿病半流質(zhì)飲食，給予一級護理，給予吸氧，指導(dǎo)患者嚴格臥床休息。 查房，患者精神差，頭痛不緩解，惡心無嘔吐，偶發(fā)室性早搏，患者呈嗜睡狀態(tài)，言語尚流利，雙瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。護士長:這個病號癥狀很典型，是蛛網(wǎng)膜下腔出血，那么現(xiàn)在咱先看一下，什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血呢，以及它的病因都有什么你，下面由某某某來介紹一下。某某某:蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。主要病因有以下幾個方面：1. 先天性動脈瘤2. 動靜脈畸形3. 高血壓性動脈硬化4. 其他：血液病、各種感染所致的腦動脈炎、Moyamoya病、腫瘤破壞血管、抗凝治療的并發(fā)癥護士長：某某某說的很好，了解了蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因，那么它的臨床表現(xiàn)都有什么呢？下面由某某某來說一下。某某某：蛛網(wǎng)膜下腔出血在各個年齡段均可發(fā)病，以青壯年更為常見；先天性動脈瘤破裂多見于20-40歲的年輕人。50歲以上發(fā)病者以動脈硬化多見。它起病急，由于突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色慘白、全身冷汗，數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)發(fā)展為最嚴重程度。半數(shù)病人有不同程度的意識障礙，有些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。發(fā)病數(shù)小時后查體可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征陽性，常見一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。老年人臨床表現(xiàn)不典型，頭痛嘔吐、腦膜刺激征不明顯。精神癥狀及意識障礙較重。護士長：結(jié)合這個病例，咱看一下這個病號的表現(xiàn)，他是老年男性，表現(xiàn)為了頭痛惡心嘔吐，剛來的時候神志還清醒，但這個疾病有個進展期，到第二天的時候這個病號出現(xiàn)了嗜睡狀態(tài)?，F(xiàn)在了解了蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)，那通過什么檢查可以確診呢？下面由某某某來說一下他的實驗室檢查。某某某：實驗室及其他檢查1.CT檢查：顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可確診SAH2.腦脊液檢查：壓力增高，肉眼觀察為均勻一致血性。鏡檢可見大量紅細胞，白細胞略增高3.腦血管影像學(xué)檢查：DSA是最有意義的輔助檢查。CTA和MRA可發(fā)現(xiàn)動脈瘤或動靜脈畸形4.TCD檢查：可監(jiān)測SAH后腦血管有無痙攣診斷要點1.活動或情緒激動時突然出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性2.CT檢查顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影3.腦脊液檢查為均有一致血性4.DSA檢查有先天性動脈瘤或AVM護士長：恩，很好，那么確診之后采取什么治療方法呢，這個咱們簡單了解一下，有助于咱們的護理工作，下面有某某某來簡單說一下。某某某：治療要點1.治療原則：制止繼續(xù)出血，防止血管痙攣，防止復(fù)發(fā)，降低病死率。2.一般治療：維持生命體征穩(wěn)定，降低顱內(nèi)壓，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，預(yù)防感染。3.防治再出血:1.安靜休息：絕對臥床4-6周避免使病人血壓和顱內(nèi)壓增高的誘因。2.急性期使用大劑量止血劑4.防治腦動脈痙攣及腦缺血、放腦脊液療法、防治腦積水、手術(shù)治療護士長：了解了這個疾病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、檢查及治療原則，那么作為一名護理人員，咱應(yīng)該咱們護理這個病號呢，現(xiàn)在就針對這個病號的表現(xiàn)提一下存在的護理問題及應(yīng)該采取什么樣的護理措施。下面有某某某來說一下。某某某：1.意識障礙：與患者蛛網(wǎng)膜下腔出血及中度昏迷的神志有關(guān)。（1）嚴密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細記錄。（2）絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，做好患者的生活護理，定時更換體位，防止壓倉形成。加強患者的營養(yǎng)。（3）保證呼吸道的通暢，必要時吸痰或氣管插管。（4）在應(yīng)用止血藥，尼莫同時要注意觀察藥物的療效、神志及血壓的改變。2.疼痛：頭痛。耐心向患者及家屬解釋頭痛的原因，與蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣有關(guān)。說明臥床休息及避免頭部劇烈運動的重要性。保持患者情緒的穩(wěn)定，大便的通暢。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥及改善腦血管痙攣的藥物，密切觀察藥物的療效。控制好輸液的速度緩慢，避免血壓下降。3.生活自理缺陷：與患者的疾病有關(guān)。（1） 幫助患者完成生活護理，保持皮膚的清潔及干燥。及時更換衣服、床單，保持床單位的清潔。（2） 訓(xùn)練家屬定時協(xié)助患者排便，行留置導(dǎo)尿的護理，訓(xùn)練膀胱功能，防止尿路上行感染。（3） 協(xié)助患者指導(dǎo)家屬為患者進食，加強患者的營養(yǎng)。（4） 為患者做肢體的主動及被動運動，防止肢體的廢用及萎縮。4.皮膚完整性受損可能：與長期臥床有關(guān)（1）保持皮膚清潔.選擇質(zhì)地柔軟.寬松的衣服。（2）定時翻身.動作輕柔.避免推.拖.拉的動作（3）禁用熱水袋避免燙傷.如燙傷給予燙傷膏外涂5.有廢用綜合征的危險；與長期臥床有關(guān)（1）重視患側(cè)刺激和保護（2）正確改變體位.避免不舒適的體位（3）幫助和指導(dǎo)家屬為病人進行被動運動.防止關(guān)節(jié)孿縮.關(guān)節(jié)僵直及足下垂（4）恢復(fù)期鼓勵并協(xié)作患者做肢體康復(fù)鍛煉、蘇護士長：這是這個患者目前存在的主要護理問題，說的很全面，另外這個患者還有糖尿病，要注意指導(dǎo)患者的飲食。蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人發(fā)病都比較急，病情也比較重，所以呢我們也要做好心理護理。誰來說一下呢？某某某：焦慮 護理目標(biāo) 一周內(nèi)病人能說出焦慮的原因，心理感受及自我調(diào)節(jié)方法。 護理措施 1、評估病人焦慮的原因 2、介紹床位醫(yī)生，責(zé)任護士及病房有關(guān)的規(guī)章制度 3、向病人講解發(fā)病的原因，病程，用藥的作用及副作用，檢查的目的，注意事項。 4、控制探陪人員，保持病房安靜，為病人創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境。護士長：是的，補充的很全面，我們對這個疾病有了較全面的認識，對這個病號也提出了相應(yīng)的護理目標(biāo)及相應(yīng)的護理措施，那我們?nèi)绾螌Σ√栠M行健康指導(dǎo)呢，下面由某某某來說一下吧。某某某：健康指導(dǎo) 合理飲食：低鹽、低脂、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素飲食；少吃糖類和甜食；限制鹽和動物油的攝入；忌辛辣、油炸食物和暴飲暴食；注意粗細搭配和葷素搭配；戒煙限酒；控制食物熱量，保持理想體重。 避免誘因:盡量避免使血壓驟升的各種因素。保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡；建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運動，避免體力或腦力的過度勞累和突然用力過猛；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便；戒煙戒酒。 檢查指導(dǎo)：SAH病人一般在首次出血3周后進行DSA檢查，應(yīng)告知血管造影的相關(guān)知識，指導(dǎo)病人積極配合