急診病例及診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)PPT課件.ppt

急診病例匯總及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 杭州市一醫(yī)院急診科肖晨 1 急診室 醫(yī)院的窗口 充滿(mǎn)故事的地方 2 急診科的故事很多 有血 有淚 更多是同事們的辛苦和勞累 甚至是無(wú)辜和無(wú)奈 有時(shí)候 感覺(jué)病人象是一個(gè)又一個(gè)的陷阱 等著你去踩 3 醉酒 值得我們的重視 在醉酒狀態(tài)的掩飾下 許多值得注意的癥狀體征溜過(guò)我們的眼睛 尤其遇到那些不配合 態(tài)度野蠻的病人 許多檢查和治療無(wú)法進(jìn)行 因此造成的誤診 漏診又容易引起醫(yī)患糾紛 4 病例集錦 1 一病人酒后騎摩托車(chē) 摔倒在路邊 被朋友送來(lái) 病人喝的很多 惡心 嘔吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物 無(wú)血性物 人很興奮 煩躁不安 送來(lái)的人只說(shuō)喝多了 來(lái)打醒酒針 病人查體不合作 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑正常范圍 對(duì)光反應(yīng)靈敏 頸部因病人不合作 分不清是抵抗還是不抵抗 其余查體未見(jiàn)異常 容易簡(jiǎn)單認(rèn)為酒精中毒 考慮到病人經(jīng)濟(jì) 未做其他檢查 只給與納絡(luò)酮加補(bǔ)液利尿 留觀 1h后 病人未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn) 查瞳孔仍無(wú)改變 此時(shí)想起CT檢查 結(jié)果是顱內(nèi)出血 2 120 送來(lái) 大量飲酒后倒在街上 進(jìn)入診室后 情緒煩躁 辱罵醫(yī)護(hù)人員拒絕一切治療 耍酒瘋的狀態(tài) 酒氣很濃 來(lái)的幾個(gè)朋友和家屬說(shuō)沒(méi)事就是喝多了 想簡(jiǎn)單輸液醒酒 此時(shí)查體更要仔細(xì)耐心 如瞳孔情況 有無(wú)病理征 發(fā)現(xiàn)右側(cè)顳部有一血腫 CT結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔出血 3 家人送來(lái)一個(gè)昏睡老年男性 訴喝了一斤多米酒 醉酒了 檢查病人時(shí)確實(shí)聞到很大酒味 看瞳孔反應(yīng)稍遲鈍 查巴氏征 左 右 考慮中風(fēng) 建議家屬做顱 家屬拒絕 只說(shuō)是醉酒 說(shuō)醫(yī)師大驚小怪 遂要求簽字后果自負(fù) 家人不肯 好說(shuō)歹說(shuō) 才終于同意 做完 下來(lái) 確實(shí)是中風(fēng) 腦出血 5 老年人特別注意 病史缺漏反應(yīng)遲鈍 老年人就診不能太信他們的主訴 仔細(xì)查體很重要 因?yàn)樗麄兎磻?yīng)很慢 無(wú)論是疼痛還是實(shí)驗(yàn)室檢查 老人的反應(yīng)都比年輕人慢 可能他們的病情已經(jīng)很重 外在表現(xiàn)得癥狀卻不明顯 老年人出現(xiàn)腸梗阻 一定要仔細(xì)檢查不能排除腫瘤的可能性 6 病例集錦 1 63歲老太太 走路時(shí)被一電動(dòng)車(chē)撞到 具體撞擊部位及著地部位不詳 120送來(lái)醫(yī)院后搶救室心電監(jiān)護(hù)示生命體征正常 神志淡漠 常規(guī)行頭 胸 腹部CT示顱內(nèi)血腫 肺挫傷 脾破裂可能 盆腔積血 7 所有患者都要仔細(xì)的檢查 不放過(guò)任何蛛絲馬跡甚至不要輕易相信患者或陪人的敘述事故過(guò)程因?yàn)?有人會(huì)故意隱瞞真相 尤其是車(chē)禍 8 病例集錦 1 一個(gè)車(chē)禍病人醉酒后來(lái)診 所謂的 妻子 拒絕顱腦檢查 僅僅要求對(duì)癥治療 只要解決酒精中毒的問(wèn)題 簽字后自動(dòng)出院后來(lái) 患者昏迷了4天才被發(fā)現(xiàn) CT檢查 腦出血 他家屬來(lái)找 質(zhì)問(wèn)為什么不做顱腦檢查 醫(yī)生問(wèn) 病歷呢 丟了醫(yī)生說(shuō) 有他老婆的簽字呀 拒絕做檢查呀 家屬很奇怪的說(shuō) 什么 老婆 他沒(méi)有結(jié)婚呀 甚至沒(méi)有女朋友還好 那天簽字的原始備份 拒絕治療同意書(shū) 后來(lái)查證 原先陪來(lái)的女的是肇事車(chē)主的老婆 真是可笑 可悲 有時(shí)候需要我們火眼金睛來(lái)辨別真?zhèn)?鑒別身份 9 有時(shí) 病人的主訴和輔助檢查會(huì)給人先入為主的印象 但不能憑主觀臆斷 10 2020 1 9 11 病例集錦 1 過(guò)分相信腹痛未婚女性的自述 女性 24歲 未婚 突然右下腹痛3小時(shí) 貧血貌 問(wèn)病史月經(jīng)期正常 正在月經(jīng)期 堅(jiān)決否認(rèn)性生活史 查體右下腹壓痛反跳痛 血象高 急性闌尾炎收入普外科 手術(shù)發(fā)現(xiàn)為宮外孕2 男性患者 26歲 車(chē)禍傷 X光片示 盆骨粉碎性骨折 右脛腓骨骨折 休克癥狀 遂急診抗休克并收入骨科 后來(lái)抗休克效果差 漸出現(xiàn)呼吸衰竭 血壓進(jìn)行性下降 腹穿抽得不凝血 為腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂 來(lái)不及上手術(shù)臺(tái)死亡 其實(shí)這種病人在急診科應(yīng)該常規(guī)做腹穿的 3 男性患者 45歲 上腹部疼痛一天就診 生命體征平穩(wěn) 但疼痛劇烈 無(wú)呼吸困難 腹部無(wú)明顯體征 既往無(wú)任何病史 查心電圖示ST段抬高 心肌酶譜偏高 心內(nèi)科會(huì)診不排外急性心梗 行急診PTCA 結(jié)果在介入手術(shù)臺(tái)上發(fā)現(xiàn)左側(cè)氣胸 12 病例集錦 1 中年男性 因上腹部隱痛來(lái)看急診 即往有膽囊結(jié)石病史 查體 腹部沒(méi)有什么固定壓痛 疼痛也不嚴(yán)重 患者自我感覺(jué)還可以 醫(yī)生開(kāi)了血 尿常規(guī) 血生化 淀粉酶及腹部超聲 因?yàn)槟懩医Y(jié)石 老病人 久病成醫(yī) 認(rèn)為就是膽囊炎發(fā)作 說(shuō)醫(yī)生沒(méi)什么本事 只會(huì)做檢查 浪費(fèi)他的錢(qián) 堅(jiān)決不做 醫(yī)生說(shuō)現(xiàn)在疼痛部位和以往不同 雖不是很痛 也可能病情有變化 不做就簽字吧 他不簽 后來(lái)很不情愿的去做檢查 結(jié)果血淀粉酶1500u 胰腺炎 13 務(wù)必親自動(dòng)手 親自問(wèn) 刨根問(wèn)底 我的觀點(diǎn)是 別總是只聽(tīng)患者或家屬的描述 親自問(wèn) 親自動(dòng)手 親力親為才能抓住根本矛盾 有時(shí)候可以發(fā)現(xiàn)其實(shí)所有的癥狀其實(shí)是很簡(jiǎn)單的原因造成 而這些容易被忽視 總反射性的想到對(duì)癥處理 14 病例集錦 1 交 接班時(shí) 上一班說(shuō)晚上來(lái)個(gè)老年患者 好多天沒(méi)大便 腹脹 家屬拒絕各種檢查 晚上輸液 灌腸也沒(méi)解決問(wèn)題 看病人 問(wèn)病史 好幾天沒(méi)大便 查體發(fā)現(xiàn)下腹部飽滿(mǎn)脹大 包塊都到了臍上了 那不是膀胱嗎 結(jié)果 導(dǎo)尿 問(wèn)題就這么解決了2 老年男性患者 因腹痛三天來(lái)住院 血常規(guī)提示感染 腹部透視提示腸梗阻 給予抗炎 補(bǔ)液 灌腸等治療無(wú)效 轉(zhuǎn)外科手術(shù)備皮時(shí)發(fā)現(xiàn)原來(lái)是腹股溝疝 15 思考問(wèn)題要全面 內(nèi)外貫通 內(nèi)科醫(yī)生不要僅想到內(nèi)科情況 也要注意外科問(wèn)題 外科不能忽略注意內(nèi)科情況 16 病例集錦 1 患者以 暈倒 呼120 家屬訴半小時(shí)前發(fā)現(xiàn)其暈倒在地 大汗淋漓 有冠心病及糖尿病史 查體 血壓正常 呼吸稍促 脈搏92次 分 呼之能睜眼 不能應(yīng)答 痛苦表情 面紋對(duì)稱(chēng) 雙瞳孔等圓等大 直徑約3mm 頸無(wú)抵抗 雙肺無(wú)羅音 心率92 分 聞及早搏 腹軟 四肢肌張力低 肌力無(wú)法配合檢查 巴氏征陰性 當(dāng)時(shí)測(cè)血壓124 65mmHg 血糖6 1mmol L 考慮心絞痛或心?？赡?予靜滴硝酸甘油后送回醫(yī)院 檢查心電圖示 陳舊性下壁心梗 頭顱CT無(wú)特殊 按心絞痛處理 病人癥狀無(wú)緩解 急查胸片示 胸椎壓縮性骨折 17 病例集錦 男性患者 54歲 因 上腹部疼痛10余小時(shí) 就診 既往無(wú)慢性胃病史 于晨6時(shí)突發(fā)上腹部疼痛 呈持續(xù)性 無(wú)惡心嘔吐腹脹發(fā)熱 在縣醫(yī)院B超示膽囊炎 膽囊息肉 腹部平片未見(jiàn)異常 予以輸液后 腹痛緩解 因正值農(nóng)忙季節(jié) 而堅(jiān)持回家 后腹痛突然再次加重而來(lái)院 查體 上腹部彌漫性壓痛 但右上腹較顯著 無(wú)反跳痛 無(wú)明顯腹肌緊張 當(dāng)時(shí)查血尿淀粉酶 血常規(guī) 尿常規(guī)等 在開(kāi)腹部平片申請(qǐng)單時(shí)有些猶豫 擔(dān)心患者剛在縣醫(yī)院檢查過(guò)不能接受 后來(lái)還是堅(jiān)持自己的判斷腹部平片結(jié)果示膈下游離氣體 手術(shù)證實(shí)是胃穿孔 18 總結(jié) 體會(huì)醫(yī)學(xué)是一門(mén)經(jīng)驗(yàn)性科學(xué) 也意味著是一門(mén)概率性學(xué)科 但個(gè)體差異