機(jī)械通氣技術(shù)PPT課件.ppt

臨床機(jī)械通氣技術(shù) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 1 機(jī)械通氣是在患者自然通氣和 或氧合功能出現(xiàn)障礙時運用器械 主要是呼吸機(jī) ventilator 使患者恢復(fù)有效通氣并改善氧合的支持手段 主要目的是為治療原發(fā)病爭取時間 2 呼吸機(jī)的基本構(gòu)造 氣源吸氣控制開關(guān)加溫 加濕裝置氣道 肺控制系統(tǒng)呼氣控制開關(guān) 呼吸機(jī)本質(zhì)上是一種氣體開關(guān) 控制系統(tǒng)通過對氣體流向的控制而完成輔助通氣的功能 3 呼吸機(jī)的工作原理 運動方程 equationofmotion P VT C F RP為驅(qū)動壓 VT為潮氣量 C為順應(yīng)性 R為氣道阻力 F為流速 4 正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng) 1 1 對呼吸的影響a 對通氣的影響 肺泡通氣量增加 減少呼吸功b 對換氣的影響 肺內(nèi)氣體分布 V Q比值 彌散c 改變氣道 肺力學(xué)性質(zhì)2 對心血管功能的影響a 胸腔壓增加 靜脈回流障礙b 肺血管受壓 右心負(fù)荷增加c 心臟及大血管受壓 類心包填塞 CO SBP 5 正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng) 2 3 對氧輸送量 DO2 的影響4 加重或減輕肺損傷5 腎臟6 肝臟7 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 6 正壓通氣的生理學(xué)效應(yīng) 雙向性 全身性 7 負(fù)壓通氣與正壓通氣氣體分布不同V Q不同對心血管系統(tǒng)影響不同呼吸功耗不同人機(jī)協(xié)調(diào)性不同 自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別 8 通氣目的和應(yīng)用指征 通氣泵衰竭 呼吸中樞沖動發(fā)放減少和傳導(dǎo)障礙 胸廓的機(jī)械功能障礙 呼吸肌疲勞換氣功能障礙 功能殘氣量減少 V Q比例失調(diào) 肺血分流增加 彌散障礙需強化氣道管理者 保持氣道通暢 防止窒息 使用某些有呼吸抑制的藥物時 9 機(jī)械通氣的目的 為治療原發(fā)病爭取時間 改善病人的預(yù)后改善通氣改善組織氧合盡量減少和防止肺損傷 10 具體適應(yīng)癥 肺部疾病 COPD ARDS 支氣管哮喘 間質(zhì)性肺病 肺炎 肺栓塞等中樞性呼衰 腦部炎癥 外傷 腫瘤 腦血管意外 藥物中毒等嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力胸部外傷或胸部手術(shù)后心肺復(fù)蘇 11 需行機(jī)械通氣的參考指標(biāo) 呼吸衰竭一般治療方法無效者呼吸頻率 35 40次 分或 6 8次 分呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳Ш粑ソ甙橛袊?yán)重意識障礙嚴(yán)重肺水腫PaO2 50mmHg 尤其是吸氧后仍 50mmHgPaCO2進(jìn)行性升高 pH動態(tài)下降 12 ARDS 1 FiO2 50 PaO260mmHg 但PaCO2 45mmHg或pH60mmHg 但在氧療過程中PaO2急劇下降 增加FiO2反應(yīng)不佳者 支氣管哮喘 PaCO2 45mmHg又具有下列情況之一者 1 以前曾氣管插管者 2 在使用糖皮質(zhì)激素的情況下 此次又再發(fā)嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)者 慢性阻塞性肺疾病 COPD 合理氧療條件下PaO270 80mmHg 需參考緩解期水平 者 pH 7 20 7 25者 13 禁忌癥和相對禁忌癥 氣胸及縱隔氣腫未行引流者肺大皰低血容量性休克未補充血容量者嚴(yán)重肺出血缺血性心臟病及充血性心力衰竭 在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時 機(jī)械通氣無絕對禁忌癥 14 上機(jī)要點 嚴(yán)密觀察呼吸形式 神志和血氣的變化宜早不宜晚充分估計預(yù)后準(zhǔn)備好上機(jī)所需設(shè)備 15 上機(jī)前的準(zhǔn)備 程序文件的準(zhǔn)備 家屬簽字場地的準(zhǔn)備 空間足夠 家屬回避人員的準(zhǔn)備 主管醫(yī)師和護(hù)理人員氣管插管 術(shù) 和面罩的準(zhǔn)備呼吸機(jī)及其管路的準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備 16 呼吸機(jī)與患者的連接 鼻 面罩 很關(guān)鍵氣管插管 經(jīng)鼻 經(jīng)口 長短互補氣管切開 慎用 17 通氣目標(biāo)與參數(shù)調(diào)節(jié) 調(diào)節(jié)目標(biāo)改善組織氧合 PaO2達(dá)到滿意水平改善通氣 PaCO2達(dá)到滿意水平減少和防止肺損傷 在保證基本通氣和氧合的前提下使氣道壓最低人機(jī)協(xié)調(diào)參數(shù)調(diào)節(jié)原則必須兼顧上述通氣目標(biāo)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)節(jié) 18 通氣模式與人機(jī)協(xié)調(diào)的概念 通氣模式 呼吸機(jī)的氣流發(fā)生方式任何通氣模式都包括以下環(huán)節(jié) 吸氣觸發(fā)吸氣流速吸氣潮氣量呼氣觸發(fā)人機(jī)協(xié)調(diào) 呼吸肌 用力與 呼吸機(jī) 氣流發(fā)生的一致性 19 常用通氣模式 控制通氣 CMV 與輔助 控制通氣 A CMV 容積控制通氣 VCV 壓力控制通氣 PCV 間歇強制通氣 IMV 與同步IMV SIMV 壓力支持通氣 PSV 20 輔助 容積控制通氣 輔助 VCV VCV調(diào)節(jié)參數(shù) 潮氣量 VT 通氣頻率 F 吸呼比 I ERatio 輔助VCV調(diào)節(jié)參數(shù) 觸發(fā)靈敏度 Trigger 潮氣量 VT 通氣頻率 F 吸呼比 I ERatio 21 22 23 24 VCV的優(yōu)勢與不足 優(yōu)勢 能保證潮氣量的供給有利于呼吸肌休息不足 易發(fā)生人機(jī)對抗不利于呼吸肌鍛練氣道峰壓高在平臺期自主呼吸不能 自主呼吸 應(yīng)用 中樞或外周驅(qū)動能力很差者對心肺功能貯備較差者 25 VCV參數(shù)設(shè)置 吸入氧濃度 FiO2 常用值50 時警惕氧中毒同步觸發(fā)靈敏度 Trigger 一般置于 1 3cmH2O 流量觸發(fā)與壓力觸發(fā) 假觸發(fā)潮氣量 VT 與通氣頻率 RR VT與RR決定每分鐘通氣量 MV 一般按6 8ml Kg計控制通氣壓力常用頻率范圍12 20次 分 26 VCV參數(shù)設(shè)置 吸呼時比 I E 依通氣 氧合 氣道壓等情況而定常用值為1 2若吸氣時間 呼氣時間 稱反比通氣注意參數(shù)之間的相互影響 27 常見病種參數(shù)調(diào)節(jié)原則 阻塞性通氣功能障礙疾病 COPD 哮喘低通氣 慢頻率 長呼氣限制性通氣功能障礙疾病 神經(jīng) 肌肉疾病 術(shù)后病人生理性參數(shù)設(shè)置換氣功能障礙疾病 ALI ARDS ILD以改善換氣為主 高濃度吸氧 增加吸氣時間和PEEP 28 29 PCV參數(shù)設(shè)置 PCV調(diào)節(jié)參數(shù) 觸發(fā)靈敏度 Trigger 壓力控制水平 P 通氣頻率 F 吸呼比 I ERatio VCV調(diào)節(jié)參數(shù) 觸發(fā)靈敏度 Trigger 潮氣量 VT 通氣頻率 F 吸呼比 I ERatio 30 PCV特點與臨床應(yīng)用 PCV特點采用減速波 限制峰壓過高 氣體分布較好VT不恒定 需要對其進(jìn)行監(jiān)測 并不斷調(diào)節(jié)壓力水平PCV臨床應(yīng)用基本同VCV限制峰壓過高換氣障礙疾病 反比通氣漏氣補償 31 同步 間歇強制通氣 S IMV 設(shè)計思想 間歇給予控制通氣 隨著自主呼吸功能的恢復(fù) 逐漸撤離控制通氣至完全撤機(jī) 32 同步 間歇強制通氣 S IMV IMV調(diào)節(jié)參數(shù) 潮氣量 VT 間歇通氣頻率 F 吸呼比 I ERatio SIMV調(diào)節(jié)參數(shù) 觸發(fā)靈敏度 Trigger 潮氣量 VT 間歇通氣頻率 F 吸呼比 I ERatio 33 34 CMV與IMV的區(qū)別 CMV每一次通氣均為控制通氣呼氣相時呼吸管路 關(guān)閉 自主呼吸參與程度很少 IMV 間歇 給予控制通氣呼氣相時呼吸管路 開放 自主呼吸參與程度較多 35 36 S IMV的優(yōu)勢與不足 優(yōu)勢 支持水平可調(diào)范圍大 0 100 能保證一定的通氣量允許自主呼吸參與不足 自主呼吸時不提供通氣輔助需克服呼吸機(jī)回路的阻力應(yīng)用 向撤機(jī)過渡降低自主呼吸頻率和呼吸功耗 37 S IMV參數(shù)調(diào)節(jié)常見問題 呼吸頻率過大VT與自主呼吸的VT差別太大 38 傳統(tǒng)控制通氣的不足 與自主呼吸不協(xié)調(diào)吸氣相不協(xié)調(diào)呼氣相不協(xié)調(diào)不能根據(jù)病情變化自動調(diào)節(jié)通氣支持水平VCV不能自動調(diào)節(jié)壓力PCV不能自動調(diào)節(jié)潮氣量 39 解決方案 設(shè)計思想與硬件技術(shù)進(jìn)步 PCV 自主呼吸 BIPAPVCV 自主呼吸 AutoFlow壓力支持通氣 PSV 比例輔助通氣 PAV 適應(yīng)性支持通氣 ASV 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 PRVCV 40 持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 41 雙相氣道正壓通氣 BIPAP 42 BIPAP的優(yōu)勢 增加了肺氣容積 改善了氧合改善了肺泡通氣控制通氣與自主呼吸 并行不悖 單一模式實現(xiàn)了從上機(jī)到撤機(jī)的過渡 43 BIPAP的參數(shù)調(diào)節(jié) Phigh 與PCV的設(shè)置原則相同Plow PEEP 與PEEP的設(shè)置原則相同Thigh 與自主呼吸狀態(tài)有關(guān)Tlow 與自主呼吸狀態(tài)有關(guān) 44 AutoFlow 45 Lunmechanicsindifferentventilationmodes Lunmechanicsindifferentventilationmodes Lungmechanicsindifferentventilationmodes 46 47 PSV的優(yōu)勢與不足 優(yōu)勢自主呼吸模式人機(jī)協(xié)調(diào)性好 吸氣觸發(fā) 吸氣流速 潮氣量和呼氣觸發(fā)基本由病人決定不足之處要求病人具有一定的自主呼吸能力潮氣量由PS水平 呼吸力學(xué)狀況和吸氣努力決定監(jiān)測 潮氣量 呼吸頻率 48 49 PAV原理 Ptot Pmus Pven V Ers V Rrs 50 51 Table2 Theeffectofdifferentlevelofassistonpatients appraiseandlungmechanics x s comparedwith80 P 0 05 M 75 25 percentiles 52 復(fù)合通氣模式 目的 使呼吸更平穩(wěn)SIMV PSVBIPAP PSVBIPAP SIMV 53 適應(yīng)性支持通氣 ASV 設(shè)計目標(biāo) 保證一定的分鐘通氣量 獲得最佳的呼吸形式 潮氣量與呼吸頻率 呼吸功最小理論基礎(chǔ) 呼吸功與呼吸頻率的相互關(guān)系Otis公式 54 55 Otis公式 56 2020 1 8 57 ASV工作原理 設(shè)定MV 和壓力上限監(jiān)測RC計算RR和VT并據(jù)此通氣根據(jù)監(jiān)測RC VT和RR不斷反饋調(diào)節(jié) 58 人工氣道管理 吸入氣體的加溫加濕問題吸痰霧化吸入氣管內(nèi)滴入氣囊充放氣呼吸機(jī)管道管理 59 通氣效果的觀察和反饋調(diào)節(jié) 體征變化血氣監(jiān)測通氣力學(xué)胸片氣體代謝分析肺循環(huán)血流動力學(xué)監(jiān)測有關(guān)推算指標(biāo)監(jiān)測及反饋調(diào)節(jié)目標(biāo) 氣管導(dǎo)管位置正確 通氣 氧合改善 呼吸 循環(huán)協(xié)調(diào)上機(jī)后床邊必須隨時有醫(yī)護(hù)人員 60 呼吸機(jī)的撤離 積極創(chuàng)造撤機(jī)條件準(zhǔn)確把握撤機(jī)時機(jī)實施一個平衡過渡的技術(shù)方案T管 IMV PSV SIMV PSV 61 正壓機(jī)械通氣的合并癥 氣壓傷 容量型肺損傷循環(huán)功能抑制其他臟器合并癥呼堿氧中毒院內(nèi)感染呼吸機(jī)故障人工氣道合并癥 62 正壓通氣的合并癥及其防治 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 63 呼吸機(jī)所致肺損傷 ventilator inducedlunginjury VILI 肺氣壓傷 barotrauma 肺間質(zhì) 縱隔和皮下氣腫 心包和腹膜后積氣 氣胸和氣腹 系統(tǒng)性氣體栓塞肺容積傷 volutrauma 肺萎陷傷 atelectrauma 肺生物傷 biotrauma 64 容積傷 volutrauma 65 容積傷的病理 生理 肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮的損傷 彌漫性肺泡損傷 DAD 肺泡上皮和肺血管內(nèi)皮通透性 氣體漏出 66 肺萎陷傷 atelectrauma 67 VILI的危險因素 肺組織病理呈壞死性改變肺實質(zhì)病變的不均一性通氣量的大小峰壓切換過大平均肺泡壓過高通氣頻率通氣的時間分泌物滯留年輕患者 68 VILI的診斷 警惕 認(rèn)識高危因素 尤其在人 機(jī)協(xié)調(diào)較差時查體X 線征象標(biāo)記物 69 氣壓傷的X 線征象 70 71 72 VILI的防治 1 防重于治 合理設(shè)置壓力報警限 plat 30 35cmH2O調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)使氣道壓最低限制潮氣量延長吸氣時間 使用減速波 采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模式使用高頻通氣 73 VILI的防治 2 肺復(fù)張策略的使用PEEP的應(yīng)用與調(diào)節(jié)肺復(fù)張手法 RM 的應(yīng)用 74 PEEP對VILI的防治作用 75 肺泡直徑與肺泡開放壓的關(guān)系 76 RM的實施與作用 RM的實施RM的作用肺泡復(fù)張減少肺損傷改善氧合改善肺順應(yīng)性 77 肺保護(hù)通氣策略的臨床研究 小潮氣量通氣 Amato等 1998 NEnglJMed 1998 338 347 354Brocchard等 1998 AmJRespirCritCareMed 1998 158 1831 1838Brower等 1999 CritCareMed 1999 27 1492 1498Stewart等 1998 NEnglJMed 1998 338 355 361NIH ARDSnet 2000 NEnglJMed 2000 342 1301 1308 78 研究病例選擇 79 研究結(jié)果 死亡率 80 肺保護(hù)通氣策略的臨床研究 高PEEP RM 研究設(shè)計 隨機(jī)前瞻對照 RCT 樣本數(shù) 750對照組 小VT 常規(guī)PEEP研究組 小VT 高PEEP RM預(yù)期研究目標(biāo)降低死亡率10 81 VILI的防治 3 減輕患者咳嗽 減少人 機(jī)對抗采用單側(cè)肺通氣輔助手段的應(yīng)用 82 其它臟器合并癥 與低氧 CO2潴留和正壓通氣對血流動力學(xué)的影響有關(guān)腎臟 水鈉潴留 腎功不全胃腸道 出血肝臟 肝功受損中樞神經(jīng)系統(tǒng) 顱內(nèi)壓升高或降低 83 呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥及防止 呼吸機(jī)管道相關(guān)并發(fā)癥 約占呼吸機(jī)故障中的40 管道脫開管腔阻塞意外拔管電路 機(jī)械故障 84 呼吸機(jī)故障所致并發(fā)癥的防止 充分了解儀器性能和使用方法定期對儀器進(jìn)行檢測和維修以模擬肺檢驗儀器狀況設(shè)置壓力 容量報警確定報警 消報警 消除報警原因使用簡易呼吸器維持患者呼吸 85 呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的防治總結(jié) 以 呼吸生理 指導(dǎo)實踐 樹立 防重于治 的意識 86 結(jié)束語 良好的醫(yī)護(hù)合作是成功實施機(jī)械通氣的關(guān)鍵 87 醫(yī)院內(nèi)感染 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 VAP 人工氣道周圍感染副鼻竇炎中耳炎全身性感染 sepsis 88 VAP的流行病學(xué) 氣管插管使院內(nèi)肺炎發(fā)生增加6 21倍發(fā)生率6 52例 100插管病人10 15例 1000天通氣住ICU時間增加13天 34vs21 VAP的死亡率較普通院內(nèi)肺炎高2 10倍 89 VAP的高危因素 宿主因素 COPD ARDS 免疫抑制手術(shù)藥物的應(yīng)用 廣譜抗生素 激素 H2 受體拮抗劑介入操作 氣管內(nèi)導(dǎo)管 血管內(nèi)置管 胃管 90 VAP的危險因素與發(fā)病機(jī)制 91 抗生素應(yīng)用對VAP發(fā)生率的影響 92 體位與誤吸胃內(nèi)容物的關(guān)系 93 機(jī)械通氣時間對VAP發(fā)生的影響 94 VAP的診斷 機(jī)械通氣超過48小時新出現(xiàn)的發(fā)熱氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物血白細(xì)胞升高胸部X線檢查顯示新出現(xiàn)或明顯進(jìn)展的片狀 斑片狀浸潤影 伴或不伴胸腔積液肺實變體征或肺部濕羅音氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)病原菌濃度 105cfu ml 血培養(yǎng)或胸水培養(yǎng)與氣管內(nèi)分泌物培養(yǎng)的病原菌相同 95 VAP的病原學(xué)診斷 氣管內(nèi)吸引支氣管肺泡灌冼 BAL 保護(hù)性BAL保護(hù)必毛刷 PSB 96 VAP的鑒別診斷 肺不張肺栓塞ARDS肺出血閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎 BOOP 胃內(nèi)容物吸入 97 入院第1天 9 28 98 入院后12天 10 9 99 激治素療后第10天 10 19 100 激素治療前后對比 101 VAP的防治 VAP是一種流行性 傳染性疾病 102 VAP的預(yù)防 1 切斷傳播途徑和控制傳染源洗手 最為有效的方法嚴(yán)格無菌操作 加強氣道管理 待氣管如血管 及時更換呼吸機(jī)的管道患者及病原體的隔離呼吸機(jī)管道中冷凝水必須及時倒掉空氣凈化裝置 103 VAP的預(yù)防 2 減少或消除口咽部