山東省病理科室間質(zhì)控方案

山東省病理科室間質(zhì)控方案一、室間質(zhì)控的重點任務(wù)1. 標(biāo)本的及時和有效固定。2. 標(biāo)準(zhǔn)固定液10%中性緩沖福爾馬林的配制和使用。3. 病理送檢單的規(guī)范。4. 標(biāo)本取材的規(guī)范。5. HE切片的質(zhì)量控制。6. 免疫組化質(zhì)量控制。7. 常見8種惡性腫瘤的規(guī)范化診斷。8. 病理質(zhì)控信息化建設(shè)。二、室間質(zhì)控的具體措施和流程1. 制定并下發(fā)省病理質(zhì)控管理規(guī)范。2. 建立各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)控信息反饋系統(tǒng)。3. 設(shè)計常見8種惡性腫瘤的規(guī)范化診斷和管理軟件系統(tǒng)。4. 組織專家依據(jù)制定的相關(guān)規(guī)范進行現(xiàn)場督辦。督辦內(nèi)容見檢查表。5. 從HE切片和免疫組化質(zhì)控入手抓好細(xì)節(jié)管理。*HE切片和免疫組化室間質(zhì)控每年舉行12輪，每輪的具體操作流程如下：l 省病理質(zhì)控中心確定參加項目的病理科及供片單位；l 供片單位準(zhǔn)備空白切片并填寫登記表；l 空白切片送至省病理質(zhì)控中心進行標(biāo)簽準(zhǔn)備；l 帶標(biāo)簽的空白切片發(fā)到各項目參加單位；l 參加單位對空白切片進行染色和評分，并填寫檢測結(jié)果登記表及質(zhì)控流程表；l 染色及評分后的切片連同登記表及流程表一起送回省病理質(zhì)控中心；l 規(guī)定參加單位送檢特定組織切片，送回省病理質(zhì)控中心統(tǒng)一染色；l 項目專家委員會召開評審會議（確定標(biāo)準(zhǔn)答案，集中閱片，給予反饋及改進意見）；l 對各病理科的評估指標(biāo)通過率結(jié)果進行統(tǒng)計分析；l 給予各病理科評價結(jié)果反饋；l 經(jīng)項目專家委員會共同評估后確定通過單位，報省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)頒發(fā)證書。病理質(zhì)控中心發(fā)通知發(fā)出切片和要求各醫(yī)院病理科提交流程申請病理科寄回切片專家統(tǒng)一閱片，分析結(jié)果網(wǎng)上提交網(wǎng)上公布并發(fā)放合格證書發(fā)放總結(jié)、建議下一輪共設(shè)3項評價指標(biāo)：專家評分符合率、自家評分符合率、自評/專家符合率 專家評分符合率 = 各單位切片專家評分/標(biāo)準(zhǔn)評分100%，此指標(biāo)代表該病理科染色水平 自家評分符合率 = 各單位切片自家評分/標(biāo)準(zhǔn)評分100%，此指標(biāo)代表該病理科實際檢測水平，包括染色水平及醫(yī)生評分水平 自評/專家符合率 = 自家評分/專家評分100%，此指標(biāo)代表各病理科評分標(biāo)準(zhǔn)與專家評分標(biāo)準(zhǔn)的一致性，一致性越差，表明越需要加強評分標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)三、達到的目的1. 通過不同病理科間的檢測結(jié)果比對，了解所在科室的檢測水平及需要改進的方面（如染色，判讀等）。2. 通過外部的室間質(zhì)控，有效的建立室內(nèi)質(zhì)控體系（包括SOP），從而使科室管理更規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。3. 通過評比篩選出質(zhì)控優(yōu)秀的單位，可通過現(xiàn)場以及觀摩、面對面培訓(xùn)等起到輻射作用。4. 檢驗和總結(jié)評估體系，細(xì)化和更新評價檢測流程。5. 凡在檢查中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量顯著失控者，省病理質(zhì)控中心有權(quán)對其進行限期整改、停業(yè)整頓或注銷其執(zhí)業(yè)資格的督辦。三、相關(guān)保證措施 利用行政手段落實【山東省病理質(zhì)控管理規(guī)范】。 將病理科質(zhì)量管理納入“質(zhì)量管理年”、“質(zhì)量萬里行”、“醫(yī)療安全專項檢查”和“醫(yī)院等級評審”等活動中，應(yīng)由病理專家具體承擔(dān)檢查工作。 將病理科建設(shè)納入醫(yī)院的績效考核，使醫(yī)院重視病理科的建設(shè)、人員配置和設(shè)備投入。 規(guī)范學(xué)科的從業(yè)范圍，嚴(yán)格病理科的設(shè)置、診斷人員的準(zhǔn)入。 建立以省病理質(zhì)控中心為主導(dǎo)的全省病理科信息管理網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。除便于質(zhì)控工作的開展外，還可進行遠程會診、網(wǎng)上培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流。標(biāo)本的固定、及時完整送檢和送檢單的填寫涉及有關(guān)臨床科室，醫(yī)院應(yīng)重