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航線維修工具丟失風(fēng)險(xiǎn)管理項(xiàng)目 廣州維修室2012 11 20 2019 10 20 目錄 第一節(jié) 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別第二節(jié) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第三節(jié) 風(fēng)險(xiǎn)緩解第四季 風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估 2 2020 1 8 第一節(jié)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 X年X月X日 XX航空公司在完成發(fā)動(dòng)機(jī)維護(hù)后 啟動(dòng)時(shí)放炮 人工關(guān)車 孔探檢查發(fā)現(xiàn)壓氣機(jī)3級(jí)以后葉片嚴(yán)重?fù)p壞 送廠分解檢查證實(shí)是被1 4寸偏心十字螺刀頭打壞 造成直接經(jīng)濟(jì)損失1000萬(wàn) X年X月X日 XX機(jī)務(wù)在執(zhí)行完航前時(shí)將一手提礦燈遺留在飛機(jī)的起落架輪艙中 當(dāng)機(jī)務(wù)人員向車間匯報(bào)并通知MCC時(shí) 該機(jī)已經(jīng)正常起飛 執(zhí)行???溫州航班 在該機(jī)抵達(dá)溫州后 從輪艙中找到礦燈 飛機(jī)檢查正常無(wú)損傷 繼續(xù)執(zhí)行航班 X年X月X日 B XXXX飛機(jī)海口航后 維修人員在駕駛艙機(jī)長(zhǎng)座椅下方發(fā)現(xiàn)一把一字螺刀 經(jīng)查該螺刀屬XX維修基地機(jī)庫(kù)工具間管理 質(zhì)量管理部針對(duì)螺刀遺落在駕駛艙事件進(jìn)行調(diào)查 X年X月X日航前06 00 助理技術(shù)員XX在歸還工具時(shí)發(fā)現(xiàn)缺少一把一字螺刀 歷經(jīng)約兩小時(shí)尋找于07 40在工具間找到 X年X月X日 B XXXX飛機(jī)航前 維修人員XX在做完航前工作后把工具箱 編號(hào)T B OADE 遺忘在飛機(jī)前貨艙未取下 發(fā)現(xiàn)時(shí)飛機(jī)已經(jīng)執(zhí)行航班 3 2020 1 8 第一節(jié)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 近十年 由于工具丟失造成的維修事故征候共22起 4 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 工具借用流程圖 5 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 工具使用三個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn) 6 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 常見隱患 工具未分類存放 工具隨手放 不在視線范圍之內(nèi) 工具放在車輛后斗 使用損壞的工具包 7 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 8 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 人的子因素定義 9 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 機(jī)的子因素定義 10 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 料的子因素定義 11 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 法的子因素定義 12 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 環(huán)的子因素定義 13 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 通過(guò)20份調(diào)查表統(tǒng)計(jì)繪制可能性子因素判斷矩陣 14 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 可能性P值計(jì)算 15 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 嚴(yán)重程度定義 16 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 通過(guò)20份調(diào)查表統(tǒng)計(jì)繪制嚴(yán)重程度判斷矩陣 17 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 嚴(yán)重性S值計(jì)算 18 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)值R值計(jì)算 R PXS 2 94X2 92 8 58 19 2020 1 8 第二節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別 我們的位置 20 2020 1 8 第三節(jié)風(fēng)險(xiǎn)緩解 由安全小組成員及車間骨干人員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴 從實(shí)際可控的角度出發(fā) 指定切實(shí)可行的風(fēng)險(xiǎn)緩解措施 風(fēng)險(xiǎn)緩解措施 21 2020 1 8 第三節(jié)風(fēng)險(xiǎn)緩解 風(fēng)險(xiǎn)緩解措施 續(xù) 22 2020 1 8 第四節(jié)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估 各級(jí)措施對(duì)風(fēng)險(xiǎn)影響因素的權(quán)重緩解量計(jì)算公式 一級(jí)工程措施 采取措施后剩余權(quán)重 原有權(quán)重X 1 1 二級(jí)控制措施 采取措施后剩余權(quán)重 原有權(quán)重X 1 1 2 三級(jí)人事措施 采取措施后剩余權(quán)重 原有權(quán)重X 1 1 4 23 2020 1 8 第四節(jié)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估 24 2020 1 8 第四節(jié)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估 25 2020 1 8 第四節(jié)風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估 采取風(fēng)險(xiǎn)防范措施后風(fēng)險(xiǎn)值R值計(jì)算 R P XS 2 11X1 46 3 08

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