高滲性脫水的診斷PPT課件.ppt

高鈉血癥 高滲性脫水 的診斷和治療 1 2 高鈉血癥 急性高鈉性高鈉血癥慢性高鈉性高鈉血癥急性濃縮性高鈉血癥慢性濃縮性高鈉血癥轉(zhuǎn)移性高鈉血癥 3 高鈉血癥 急性高鈉性高鈉血癥主要是細(xì)胞外液鈉離子的紊亂 常伴血容量的增多 以利尿?yàn)橹?并適當(dāng)補(bǔ)充水分 濃縮性高鈉血癥實(shí)際是脫水 主要是補(bǔ)充水分 轉(zhuǎn)移性高鈉血癥則需要糾正導(dǎo)致高鈉血癥的原發(fā)因素 而不是利尿 4 高滲性脫水的診斷和治療 概述水和鈉同時(shí)喪失 但缺水多于缺鈉 故血清鈉高于正常范圍 細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài) 當(dāng)缺水多于缺鈉時(shí) 細(xì)胞外液滲透壓增加 抗利尿激素分泌增多 腎小管對(duì)水的重吸收增加 尿量減少 醛固酮分泌增加 鈉和水的再吸收增加 以維持血容量 如繼續(xù)缺水 細(xì)胞外液滲透壓進(jìn)一步增高 細(xì)胞內(nèi)液移向細(xì)胞外 最終是細(xì)胞內(nèi)缺水的程度超過(guò)細(xì)胞外液缺水的程度 腦細(xì)胞缺水將引起腦功能障礙 5 流行病學(xué) 在急危重癥疾病患者中 高鈉血癥發(fā)生的機(jī)會(huì)較多 正常滲透中樞對(duì)血滲透壓過(guò)高的反應(yīng)十分敏感 一般血滲透壓上2mOsm kgH2O時(shí)即可刺激抗利尿激素分泌 促使水分從腎臟重吸收 同時(shí) 高滲透壓造成口渴中樞興奮 可以通過(guò)飲水而稀釋血液 6 高滲性脫水的診斷和治療 病因病理 a 攝入水量不足 如外傷 昏迷 食管疾病的吞咽困難 不能進(jìn)食 危重病人給水不足 鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水溶液等 b 水喪失過(guò)多 未及時(shí)補(bǔ)充 如高熱 大量出汗 大面積燒傷 氣管切開(kāi) 胸腹手術(shù)時(shí)內(nèi)臟長(zhǎng)時(shí)間暴露 糖尿病昏迷等 7 高滲性脫水的診斷和治療 臨床表現(xiàn) 根據(jù)癥狀不同 一般將高滲性缺水分為三度 輕度缺水 除有口渴外 多無(wú)其它癥狀 缺水量為體重的2 4 中度缺水 有極度口渴 伴乏力 尿少 尿比重高 唇干舌燥 皮膚彈性差 眼窩凹陷 常有煩燥 缺水量為體重的4 6 8 高滲性脫水的診斷和治療 重度缺水 除上述癥狀外 出現(xiàn)躁狂 幻覺(jué) 譫語(yǔ) 甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀 缺水量為體重的6 以上 9 高滲性脫水的診斷和治療 鑒別診斷 根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)一般可作出診斷 實(shí)驗(yàn)室檢查 a 尿比重高 b 血清鈉升高多在150mmol L以上 c 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 血紅蛋白 血細(xì)胞比容輕度增高 10 高滲性脫水的診斷和治療 治療預(yù)防 去除病因 使病人不再失液 估計(jì)補(bǔ)充已喪失液體量有兩種方法 a 根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度 按體重百分比的喪失來(lái)估計(jì) 11 失水量可按下列公式計(jì)算 男性 缺水量 0 6 體重 1 正常血鈉濃度mmol L 病人所測(cè)得的血鈉濃度 女性 缺水量 0 5 體重 1 正常血鈉濃度mmol L 病人所測(cè)得的血鈉濃度 此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來(lái)的體重 計(jì)算所得的缺水量是粗略估計(jì) 不包括等滲液的欠缺 每天生理需要補(bǔ)充的液體 每天約1500ml左右 和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi) 如果不知道病人原來(lái)的體重 則可按下列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量 男性 所需補(bǔ)充水量 4 現(xiàn)有體重 欲降低的鈉量 mmol L 女性 所需補(bǔ)充水量 3 現(xiàn)有體重 欲降低的鈉量 mmol L 12 高滲性脫水的診斷和治療 治療預(yù)防 b 根據(jù)測(cè)得的血Na 濃度來(lái)計(jì)算 補(bǔ)水量 ml 血鈉測(cè)得值 mmol 血鈉正常值 mmol 體重 kg 4 例如 體重60kg男性病人血鈉濃度為152mmol L 則補(bǔ)水量 152 142 60 4 2 4L當(dāng)日先給補(bǔ)水量的一半 即1 2L 另一半在次日補(bǔ)給 此外 還應(yīng)補(bǔ)給當(dāng)日需要量 13 高滲性脫水的診斷和治療 治療預(yù)防 補(bǔ)液時(shí)需注意 1 雖血Na 升高 但因缺水 使血液濃縮 實(shí)際上 體內(nèi)總鈉量還是減少的 在補(bǔ)水同時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)鈉 以糾正缺鈉 2 如同時(shí)有缺鉀糾正時(shí) 應(yīng)在尿量超過(guò)40ml h后補(bǔ)鉀 3 經(jīng)過(guò)補(bǔ)液治療后 酸中毒仍未得到糾正時(shí) 可補(bǔ)給碳酸氫鈉溶液 14 2 補(bǔ)充液體的溶液 首選等滲鹽水與5 葡萄糖液 按1 4 3 4或1 1比例混合配制 葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉 故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液 也可選0 45 鹽水或5 葡萄糖溶液 16 3 補(bǔ)液途徑 有經(jīng)口飲入 不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入 一般用于輕癥病人 此途徑安全可靠 癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈途徑 在采取靜脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的是 補(bǔ)液速度不宜過(guò)快 并密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度 以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過(guò)1mmol L為宜 24小時(shí)不超過(guò)12mmol L否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫 計(jì)算得的補(bǔ)液量應(yīng)于48 72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充 其中1 3量在最初6 8小時(shí)補(bǔ)充 第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充1 2 17 4 對(duì)鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療主要是排除體內(nèi)過(guò)多的鈉 可輸5 葡萄糖液 同時(shí)用排鈉利尿藥以增加排鈉 可用呋塞米 速尿 或依他尼酸鈉 利尿酸鈉 這些利尿藥排水作用強(qiáng)于排鈉 故使用時(shí)必須同時(shí)補(bǔ)液 如果病人有腎功能衰竭 則可采用血液或腹膜透析治療 透析液以含高滲葡萄糖為宜 同樣應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉下降速度 以免下降過(guò)快而引起腦水腫 18 血液透析濾過(guò)治療治療前先測(cè)定CVP 依據(jù)CVP值來(lái)確定濾出水分的量 注射用水有低滲 降低血漿滲透壓的作用 可以稀釋血中的離子濃度 使高血清鈉水平下降 血液濾過(guò)前血清鈉水平低于150mmol L的患者 在治療后血清鈉水平開(kāi)始降低及恢復(fù)正常的時(shí)間短 對(duì)于血清鈉水平大于165mmol L的患者 補(bǔ)充注射用水的量相對(duì)較多 開(kāi)始降低及恢復(fù)正常的時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 這有利于機(jī)體內(nèi)滲透壓較平穩(wěn)的變化 19 幾種常見(jiàn)的高滲性脫水 1 糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥發(fā)生高血糖的原因有 應(yīng)激反應(yīng) 腎上腺糖皮質(zhì)激素 生長(zhǎng)激素 胰高血糖素等的水平顯著升高 并抑制胰島素的作用 導(dǎo)致血糖顯著升高 組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降 分解代謝增強(qiáng) 合成糖原 降低血糖的能力下降 重癥感染患者需足夠的能量供應(yīng) 無(wú)法進(jìn)行飲食限制 20 1 治療原則 血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ) 血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素 而鈉離子的輸入常常是進(jìn)一步加重的重要因素 因此應(yīng)控制血糖 增加補(bǔ)液量 限制鈉離子的輸入 2 控制血糖 應(yīng)用較大劑量的胰島素 為能良好控制血糖的下降速度 應(yīng)采用靜脈輸液 避免皮下注射 理論上和習(xí)慣上應(yīng)輸入生理鹽水 待血糖明顯下降后改用5 的葡萄糖溶液 需注意應(yīng)確保血糖濃度的逐漸下降 若不能有效下降 隨著生理鹽水 21 的輸入 可能會(huì)進(jìn)一步加重高鈉和高滲血癥 當(dāng)然血糖濃度下降的速度也不應(yīng)過(guò)快 否則將導(dǎo)致血漿滲透壓的迅速降低 水分大量進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)生溶血 進(jìn)入腦細(xì)胞發(fā)生腦水腫 以及低血容量休克的危險(xiǎn) 待血糖濃度下降至13 9mmol L后 即認(rèn)為達(dá)到適當(dāng)水平 不需要 也不應(yīng)該降至正常水平 22 3 增加補(bǔ)液量 在血壓不穩(wěn)定的患者 應(yīng)同時(shí)輸入膠體 在血壓穩(wěn)定的患者 應(yīng)迅速增加水的攝入和輸入 常用靜脈補(bǔ)液多為5 葡萄糖液和生理鹽水 難以控制糖和鈉離子的輸入 因此應(yīng)以攝入為主 能自主進(jìn)水的患者 可自主飲水 否則應(yīng)通過(guò)胃管補(bǔ)充 當(dāng)然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時(shí)也可通過(guò)靜脈補(bǔ)充 23 4 控制鈉離子的入量 通過(guò)上述措施可較好的控制鈉離子的入量 但隨著血糖的控制和體液量的改善 可能伴隨鈉 鉀 氯離子濃度的下降 這些離子的血濃度達(dá)正常低限水平時(shí)即應(yīng)增加氯化鈉和氯化鉀的補(bǔ)充 否則容易導(dǎo)致低鈉 低氯和低鉀血癥 24 5 血糖和電解質(zhì)的檢查 應(yīng)2h左右檢查1次 待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù) 25 重癥肺感染或急性肺損傷并發(fā)高鈉血癥 多為混合型高鈉血癥大量丟失水分輸液治療也經(jīng)常在有意或無(wú)意間輸入生理鹽水或5 糖鹽水應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)大量補(bǔ)充水分 以胃腸道補(bǔ)充為主 血容量改善后 一方面補(bǔ)液 一方面利尿 26 3 腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥 1 腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內(nèi)分泌功能 導(dǎo)致腎臟排鈉減少 2 老年人腎小管功能多有所減退 調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退 3 常合并氣管切開(kāi) 呼吸道失水增多 4 口渴中樞功能喪失或不敏感 在血鈉升高的情況下 不能增加水的攝入 5 常用滲透性利尿藥 水分的丟失多于電解質(zhì)