高血壓教學(xué)ppt課件.ppt

原發(fā)性高血壓 內(nèi)綜二吉金榮 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 概述 血壓 血液對血管壁的側(cè)壓力 動脈血壓 高血壓 在未用降壓藥的情況下 診室收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 根據(jù)血壓升高水平 進一步分1 3級2017美國心臟病學(xué)會等11個學(xué)會提出了新診斷 130mmHg和治療目標值 130mmHg 高血壓分類 分類類別收縮壓 mmHg 舒張壓 mmHg 理想血壓 120和 80正常高值血壓120 139和 或 80 89高血壓1級 輕度 140 159和 或 90 992級 中度 160 179和 或 100 1093級 重度 180和 或 110單純收縮期高血壓 140和 90 當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同分級時 以較高的級別為標準 流行病學(xué) 不同國家 地區(qū)或種族的差別工業(yè)化國家發(fā)病率較高美國黑種人約為白種人的2倍老年人常見我國北方 沿海 城市 高原地區(qū)發(fā)病率較高我國普查結(jié)果1959年 5 11 1979年 7 73 1991年 13 58 2002年 18 80 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 病因 遺傳因素環(huán)境因素飲食精神應(yīng)激吸煙其他因素體重藥物睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 發(fā)病機制 1 神經(jīng)機制 交感神經(jīng)活性亢進 大腦皮層下神經(jīng)中樞功能變化 神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進 血漿兒茶酚胺濃度升高 小動脈阻力增加 高血壓 各種病因 發(fā)病機制 2 腎臟機制 腎性水鈉潴留 各種病因 腎性水鈉潴留 為避免組織過度灌注機體代償 小動脈阻力增加 高血壓 病因 3 激素機制 腎素 血管緊張素 醛固酮 RAAS 系統(tǒng)激活 血管緊張素原 血管緊張素 腎素 血管緊張素 ACE AT1 小動脈收縮 醛固酮分泌 激活交感神經(jīng) 高血壓 心 血管重構(gòu) 病因 4 血管機制 細胞膜通透性增強 鈣泵活性降低 鈉泵活性降低 細胞內(nèi)Na Ca2 升高 血管收縮 心 血管重構(gòu) 高血壓 病因 5 胰島素抵抗 insulinresisitance IR 胰島素抵抗 高胰島素血癥 交感神經(jīng)活性亢進 腎臟鈉水潴留 高血壓 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 病理 小動脈中層平滑肌細胞增殖和纖維化 促進動脈粥樣硬化 管腔內(nèi)徑縮小 左心室重構(gòu) 病理 心臟左心室肥厚 擴大 心衰 腦腦出血 腦血栓 腔隙性腦梗塞 TIA 腎臟腎小球纖維化 萎縮 腎小動脈硬化 動脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死 終致腎衰 病理 視網(wǎng)膜I期 視網(wǎng)膜A變細 反光增強 II期 狹窄 動靜脈交叉壓迫 III 眼底出血及棉絮狀滲出 IV 上述基礎(chǔ)上又出現(xiàn)視乳頭水腫 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 臨床表現(xiàn) 癥狀大多起病緩慢 漸進 缺乏特異性臨床表現(xiàn) 頭暈 頭痛 頸項板緊 疲勞 心悸等 往往與血壓水平無關(guān) 可出現(xiàn)視力模糊 鼻出血或受累器官的癥狀 約1 5患者在測量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時才發(fā)現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 體征較少周圍血管搏動 血管雜音 心臟雜音等是重點 聽診時可有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進 收縮期雜音或收縮早期喀喇音 血壓隨季節(jié) 晝夜 情緒等因素有較大波動 臨床表現(xiàn) 惡性或急進性高血壓病情急驟發(fā)展 舒張壓持續(xù) 130mmHg 并有頭痛 視力模糊 眼底出血和視乳頭水腫 腎臟損害突出 蛋白尿 血尿等 病情進展迅速 常死于腎功能衰竭 腦卒中或心力衰竭 并發(fā)癥 高血壓危象 因緊張 疲勞 寒冷 嗜鉻細胞瘤陣發(fā)性高血壓發(fā)作 突然停服降壓藥等誘因 小動脈發(fā)生強烈痙攣 血壓急劇上升 影響重要臟器血流供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀 高血壓腦病 重癥高血壓 過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍 腦組織血流灌注過多引起腦水腫 腦血管病 腦出血 腦血栓形成 腔隙性腦梗塞 短暫性腦缺血發(fā)作 TIA 并發(fā)癥 心力衰竭 慢性腎功能衰竭 主動脈夾層 血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫 并沿著主動脈壁延伸剝離 是嚴重的心血管急癥 猝死的病因之一 特殊類型高血壓 1 惡性高血壓 的中重度高血壓可發(fā)展成惡性高血壓臨床特點發(fā)病較急 多見于中青年血壓顯著升高 舒張壓 mmHgIII級以上眼底 頭痛 視力下降腎臟損害較突出 持續(xù)蛋白尿 血尿及管型尿 可伴腎功能不全進展迅速 如不及時治療 預(yù)后不佳 可死于腎衰 腦卒中或心衰 特殊類型高血壓 2 老年人高血壓 年齡 歲的高血壓病人臨床特點 半數(shù)以上以收縮壓升高為主部分老年人高血壓收縮壓和舒張壓均升高心 腦 腎器官受累表現(xiàn)壓力感受器敏感性下降 對血壓的調(diào)節(jié)功能下降 易出現(xiàn)體位性低血壓 特殊類型高血壓 3 高血壓危象高血壓急癥和亞急癥 高血壓急癥的特點 血壓突然升高 180 120mmHg 伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn) 如高血壓腦病 顱內(nèi)出血 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心力衰竭 主動層動脈瘤 高血壓亞急癥 是高血壓嚴重升高但不伴嚴重臨床癥狀和進行性靶器官損害 高血壓腦病 高血壓引起急性腦血液循環(huán)障礙 腦水腫和顱內(nèi)壓升高而產(chǎn)生的臨床征像 表現(xiàn)為頭痛 嘔吐 神志改變 煩躁 嚴重者抽搐 昏迷 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 實驗室檢查 1 基本項目血常規(guī) 尿液分析 血液生化 心電圖 2 推薦項目24小時動態(tài)血壓監(jiān)測 超聲心動圖 頸動脈超聲 餐后2小時血糖 血同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 尿蛋白定量 眼底檢查 胸部X線檢查 脈搏傳導(dǎo)速度以及踝臂血壓指數(shù)等 實驗室檢查 3 選擇項目血漿腎素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮質(zhì)醇 血腎上腺素和去甲腎上腺素 血和尿兒茶酚氨 動脈造影 腎和腎上腺超聲 CT或MRI 睡眠呼吸監(jiān)測等 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 診斷 一般以未服用降壓藥物情況下非同日三次血壓測量收縮壓均 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg家庭自測血壓收縮壓 135mmHg和 或 舒張壓 85mmHg24小時動態(tài)血壓收縮壓 130mmHg和 或 舒張壓 80mmHg 白天收縮壓平均值 135mmHg和 或 舒張壓 85mmHg 夜間 120mmHg和 或 舒張壓 70mmHg 鑒別診斷 繼發(fā)性高血壓 secondaryhypertension 定義 由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因腎實質(zhì)性高血壓腎血管性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤皮質(zhì)醇增多癥主動脈縮窄 高血壓患者心血管危險分層標準 用于分層的危險因素 男性 55歲 女性 65歲 吸煙 血膽固醇 5 7mmol L或LDL C 3 3mmol L或HDL C 1 0mmol L 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史 發(fā)病年齡女性 65歲 男性 55歲 靶器官損害 左心室肥厚 ECG或超聲心動圖 eGFR 60ml min 1 73 2 蛋白尿和 或血肌酐輕度升高 106 177 mol L 超聲或X線證實有動脈粥樣硬化 視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄 并發(fā)癥 心臟疾病 腦血管疾病 腎臟疾病 血管疾病 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 鑒別診斷 1 慢性腎臟疾病慢性腎小球腎炎 慢性腎盂 腎炎 多囊腎和糖尿病腎病等均可引起高血壓 早期均有明顯的腎臟病變的臨床表現(xiàn) 在病程的中后期出現(xiàn)高血壓 根據(jù)病史 尿常規(guī)和尿沉渣細胞計數(shù)與原發(fā)性高血壓的腎臟損害相鑒別 腎穿刺病理檢查有助于診斷慢性腎小球腎炎 多次尿細菌培養(yǎng)和靜脈腎盂造影對診斷慢性腎盂腎炎有價值 糖尿病腎病者均有多年糖尿病病史 鑒別診斷 2 主動脈縮窄以軀體上半部分高血壓 下肢低血壓為特征的阻塞性主動脈病變 阻塞部分多在主動脈峽部 相當(dāng)于左鎖骨下動脈起始的遠端和動脈導(dǎo)管連接于降主動脈的水平 患者血壓異常升高 或伴胸部收縮期雜音血壓水平隨年齡變化大 老年患者血壓較高頸動脈強烈搏動 在胸骨上窩較顯著 雜音有兩種 由主動脈阻塞所致的收縮晚期噴射性雜音和由側(cè)支血管產(chǎn)生的較長的連續(xù)性雜音 兩者均在背部最清楚 胸片上可有特征性主動脈結(jié)部的 3 字征 主動脈造影可明確狹窄段范圍及周圍有無動脈瘤形成 CT和磁共振血管成像術(shù)亦有助于明確診斷 鑒別診斷 3 嗜鉻細胞瘤90 的嗜鉻細胞瘤位于腎上腺髓質(zhì) 右側(cè)多于左側(cè) 腫瘤釋放出大量兒茶酚胺 引起血壓升高和代謝紊亂 高血壓可為持續(xù)性 亦可呈陣發(fā)性 陣發(fā)性高血壓發(fā)作的持續(xù)時間從十多分鐘至數(shù)天 間歇期亦長短不等 發(fā)作頻繁者一天可數(shù)次 發(fā)作時除血壓驟然升高外 還有頭痛 心悸惡心 多汗 四肢冰冷和麻木感 視力減退 上腹或胸骨后疼痛等 典型的發(fā)作可由于情緒改變?nèi)缗d奮 恐懼 發(fā)怒而誘發(fā) 年輕人難以控制的高血壓 應(yīng)注意與本病相鑒別 本病如表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓則較難與原發(fā)性高血壓相區(qū)別 血和尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測定 酚妥拉明試驗 胰高糖素激發(fā)試驗 可樂寧抑制試驗 滅吐靈試驗等藥物試驗有助于作出診斷 鑒別診斷 4 原發(fā)性醛固酮增多癥病因為腎上腺皮質(zhì)醛固酮瘤或增生所致的醛固酮分泌過多典型的癥狀和體征有 輕至中度高血壓 多尿尤其夜尿增多 口渴 尿比重下降 堿性尿和蛋白尿發(fā)作性肌無力或癱瘓 肌痛 搐搦或手足麻木感等 凡高血壓者合并上述3項臨床表現(xiàn) 并有低鉀血癥 高血鈉性堿中毒而無其他原因可解釋的 應(yīng)考慮本病實驗室檢查可見血和尿醛固酮升高 PRA降低 鑒別診斷 5 睡眠呼吸暫停綜合征表現(xiàn)為睡眠期間反復(fù)發(fā)生的以咽部肌肉塌陷為特點的呼吸紊亂可引起低氧 高碳酸血癥 甚至心 肺 腦多臟器損害 該癥使心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加 也是引起高血壓的獨立危險因素 在本癥的阻塞型患者中 血壓可增加20 合并高血壓的發(fā)生率達50 本癥的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和多導(dǎo)睡眠圖檢查 有不明原因的白天重度嗜睡 響亮鼾聲 睡眠時窒息 憋氣 夜間頻繁覺醒 睡眠不解乏 白天疲乏以及注意力難以集中者 應(yīng)考慮本癥的可能性 整夜睡眠呼吸監(jiān)測AHI 睡眠呼吸紊亂指數(shù) 5可診斷為本癥 發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷及鑒別診斷 治療 概述 病因 病理 治療 改善生活行為減輕體重 BMI 24kg m2減少鈉鹽攝入 低于6g day補充鉀鹽 蔬菜 水果減少脂肪攝入 總熱卡的25 戒煙限酒 增加運動 低 中等強度 3 5次 w 20 60min 次心態(tài)平衡 藥物治療 降壓藥治療的對象高血壓2級及以上 高血壓合并糖尿病 或已經(jīng)有心 腦 腎靶器官損害和并發(fā)癥 血壓持續(xù)升高6月以上 改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制 高危和極高?；颊?藥物治療 基本原則1 小劑量開始2 優(yōu)先選擇長效制劑3 聯(lián)合用藥4 個體化 血壓控制目標 血壓控制目標值 原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平 主張血壓控制目標值至少 140 90mmHg 合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標值 130 80mmHg 老年收縮期性高血壓的降壓目標水平 收縮壓140 150mmHg 舒張壓 90mmHg但不低于65 70mmHg 常用降壓藥物 利尿劑氫氯噻嗪應(yīng)用最多包括噻嗪類 袢利尿劑和保鉀利尿劑三類 適用于輕 中度高血壓 鹽敏感性高血壓 能增強其他降壓藥物的療效 噻嗪類利尿劑的主要不利作用是低鉀血癥和影響血脂 血糖和血尿酸代謝 因此推薦小劑量 痛風(fēng)患者禁用 保鉀利尿劑可引起高血鉀 不宜與ACEI合用 腎功能不全者禁用 袢利尿劑主要用于腎功能不全時 常用降壓藥物 受體阻滯劑包括選擇性 1 非選擇性 1與 2 和兼有 受體阻滯三類 適用于各種不同嚴重程度高血壓 尤其是心率較快的中 青年患者或合并心絞痛患者 不良反應(yīng)主要有心動過緩 乏力和四肢發(fā)冷 禁忌 急性心力衰竭 支氣管哮喘 病竇綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病 常用降壓藥物 鈣通道阻滯劑 CCB 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類 起效快 作用強 劑量與療效呈正相關(guān) 療效個體差異較小 與其他類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用 開始治療階段可反射性交感活性增強 尤其是短效制劑 可引起心率增快 面色潮紅 頭痛 下肢水腫 非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性 不宜在心力衰竭 竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用 常用降壓藥物 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 ACEI 起效緩慢 3 4周達最大作用 限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可起效迅速和作用增強 特別適用于伴有心力衰竭 心肌梗死后 糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者 不良反應(yīng) 刺激性干咳和血管性水腫 高血鉀 妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用 血肌酐超過3mg dl患者慎用 常用降壓藥物 血管緊張素II受體拮抗劑 ARB 起效緩慢 持久而平穩(wěn) 6 8周達最大作用 作用持續(xù)時間能達到24小時以上 阻滯AT1受體 激活A(yù)T2受體 低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效 治療對象和禁忌與ACEI相同 不引起刺激性干咳 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 腦血管病 降壓緩慢 平穩(wěn) 可選擇ARB 長效CCB ACEI或利尿劑 單藥小劑量開始 再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療 冠心病 宜選用 受體阻滯劑 ACEI和長效鈣拮抗劑 盡可能選用長效制劑 心力衰竭 無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇 受體阻滯劑和ACEI 小劑量開始 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB 利尿劑和 受體阻滯劑聯(lián)合治療 有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療 慢性腎功能衰竭 積極降壓 常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早 中期能延緩腎功能惡化 在低血容量或血肌酐超過3mg dl可反而使腎功能惡化 糖尿病 積極降壓 ACEI或ARB 長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇 ACEI或ARB