高教2版艾 滋 病ppt課件.ppt

艾滋病 AIDS 廣東醫(yī)學(xué)院傳染病學(xué)教研室馮冰主任醫(yī)師 獲得性免疫缺陷綜合癥簡稱艾滋病 acquiredimmunedeficiencysyndromeAIDS 是由人免疫缺陷病毒 HIV 所引起的慢性傳染病病毒主要侵犯CD4 T細(xì)胞 使機(jī)體免疫功能受損 最后死于各種機(jī)會性感染和腫瘤 血液傳播性接觸母嬰傳播傳播迅速發(fā)病緩慢病死率高 病原學(xué) HIV的結(jié)構(gòu) 是帶有包膜的RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒 在分類上屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科 慢病毒組 HIV呈球形或卵形 直徑100 130nm 由包膜和核心兩個部分組成 包膜蛋白包括外膜糖蛋白 gp120 和跨膜糖蛋白 gp41 核心部分由核心蛋白 P24 核酸基因組 RNA和酶類 逆轉(zhuǎn)錄酶 多聚酶等 組成 ElectronmicrographofHIVparticlewitharounded centralnucleus HIV基因組包含9個開放讀框主要有3個 包膜蛋白基因 envelope env 編碼包膜蛋白gp120和gp41 群抗原基因 groupspecificantigen gag 編碼核心蛋白P24和內(nèi)膜蛋白P15 18 多聚酶基因 polymerase pol 編碼整合酶 反轉(zhuǎn)錄酶 RNA酶 HIV分型及亞型 HIV有兩個型 HIV 1和HIV 2 HIV 1已發(fā)現(xiàn)M O及N3個亞型組 M亞型有A B C D E F G H I J K個亞型 HIV 2對人體的致病性比HIV 1弱 目前全球流行的毒株主要是HIV 1 HIV 2有A B C D E F G7個亞型 主要在西非流行 歐洲 北美等少數(shù)國家發(fā)現(xiàn)少數(shù)HIV 2 抵抗力 HIV對熱和一般消毒劑敏感 一般用于肝炎的消毒劑就能使HIV滅活 50 的酒精 0 1 的漂白粉 0 5 的來蘇水 0 5 的甲醛及0 3 的雙氧水 在作用2 10分鐘后 即可將HIV滅活 但HIV對紫外線和 射線不敏感 HIV感染后中和抗體極少 無免疫作用 流行病學(xué) 傳染源HIV感染者 最重要窗口期感染者2 6W病毒陽性抗體陰性艾滋病患者 傳播途徑 血液傳播性接觸母嬰傳播以往的觀點(diǎn)認(rèn)為 HIV感染主要是通過性接觸傳播 次要是注射途徑 母嬰傳播或其它途徑如器官移植 人工受精等較少見 但我國最近的調(diào)查報告表明 目前靜脈注射毒品為HIV的主要傳播途徑 易感人群 普遍易感15 49歲兒童婦女發(fā)病率上升高危人群 男性同性戀 性亂 靜脈藥癮 血友病 多次輸血者均為高危人群 流行情況 1981年美國首次報道艾滋病病例HIV感染最早可追溯到1959年 一名剛果籍男子死于一種不明原因的疾病 保留血液標(biāo)本經(jīng)分析確證為第一例HIV感染者 全球至今已有200多個國家和地區(qū)有HIV感染者或艾滋病患者的報道 估計全球累計已有6000 7000萬人感染了HIV 已超過2000萬人死于艾滋病 目前聯(lián)合國公布全球存活的感染者及病人總數(shù)約4000多萬 男女比例已接近1 1 我國1985年6月發(fā)現(xiàn)首例艾滋病患者 截至2009年11月30日 估計中國目前存活艾滋病病毒感染者和病人約74萬人 其中艾滋病病人為10 5萬人 估計今年新發(fā)艾滋病病毒感染者4 8萬人 報告死亡3萬多例 發(fā)病機(jī)理 HIV主要感染CD4 T細(xì)胞單核 吞噬細(xì)胞B細(xì)胞小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞骨髓干細(xì)胞NK細(xì)胞HIV侵入人體后 病毒膜表面的gp120與CD4 T細(xì)胞膜上的特異性受體結(jié)合 在gp41跨膜蛋白的作用下進(jìn)入CD4細(xì)胞內(nèi) 在此過程中還有其它一些輔助因子的參與 HIV破壞CD4 T淋巴細(xì)胞 使免疫功能嚴(yán)重受損 導(dǎo)致各種機(jī)會感染和腫瘤 病理 病理特點(diǎn) 組織炎癥反應(yīng)少 機(jī)會性感染病原體多病變主要在淋巴結(jié)和胸腺 淋巴結(jié)腫大胸腺萎縮濾泡增生性淋巴結(jié)腫腫瘤神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞壞死血管周圍炎脫髓鞘CD4 T細(xì)胞數(shù)量減少 功能受損 臨床表現(xiàn) 潛伏期潛伏期長 平均9年數(shù)月 15年臨床表現(xiàn)分三期 急性期無癥狀期艾滋病期 急性期 在暴露HIV2 4周后 可出現(xiàn)急性病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷的癥狀發(fā)熱上感樣癥狀消化道癥狀淋巴結(jié)腫大關(guān)節(jié)痛皮疹癥狀輕 持續(xù)1 3周后自行緩解 HIV大量復(fù)制CD4 T細(xì)胞急驟 CD4 CD8 1HIV RNAP24陽性HIV抗體陰性窗口期 2 6周HIV侵入到機(jī)體出現(xiàn)HIV抗體的這段時期稱為窗口期 無癥狀期 6 8年此期無癥狀 但血清中可檢出HIV抗體 具有傳染性 CD4 T細(xì)胞和CD4 CD8逐漸 艾滋病期 大數(shù)患者CD4 T細(xì)胞 200 ml HIV RNA HIV相關(guān)癥狀各種機(jī)會性感染腫瘤 HIV相關(guān)癥狀 發(fā)熱腹瀉消瘦盜汗 1個月持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大腹股溝以外 2個部位淋巴結(jié) 3個月神經(jīng)精神癥狀 記憶力減退表情淡漠性格改變頭痛癲癇癡呆 各種機(jī)會性感染和腫瘤 呼吸系統(tǒng) 人肺孢子蟲 肺孢子菌肺炎CMVMTB鳥分支桿菌念珠菌隱球菌中樞神經(jīng)系統(tǒng) AIDS癡呆綜合征無菌性腦膜炎隱球菌TB病毒弓形蟲腦病消化系統(tǒng) 白色念珠菌 鵝口瘡 CMV 舌毛狀白斑皰疹病毒口腔潰瘍牙齦炎痢疾沙門氏菌食道炎腸炎肛周炎直腸炎皮膚 帶狀皰疹尖銳濕疣真菌性皮炎甲癬眼部 CMV弓形蟲性視網(wǎng)膜炎眼底絮狀白斑腫瘤 惡性淋巴瘤卡波西肉瘤 Maculopapulartruncalrashoccurringduringtheacuteretroviralsyndrome stage Oralaphthousulcersoccurringduringtheacuteretroviralsyndrome 左鼻翼 左面頰有結(jié)節(jié)性紅色腫物 其上有出血斑 鼻及面頰為Kaposis肉瘤常見部位 從艾滋病患者支氣管活組織取材 姬姆薩染色 鏡下見到藍(lán)黑色小點(diǎn) 為肺孢子蟲 60 艾滋病病人發(fā)展成肺孢子菌肺炎 通常在兩年內(nèi)死亡 Slimdisease AchronicwastingillnesscommonlyseeninAfricanpatientswithAIDS PosteroanteriorChestRadiographofa68 Year OldPatientwithPneumocystisPneumoniaThatDevelopedasaConsequenceofLong TermCorticosteroidTherapyforanInflammatoryNeuropathy Mixedalveolarandinterstitialinfiltratesaremoreprominentontherightsidethanontheleft 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 三系細(xì)胞減少尿蛋白肝腎功能異常免疫學(xué)檢查 T細(xì)胞絕對計數(shù) CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù) CD4 CD8 1 CD4 T細(xì)胞計數(shù)是判斷病情 疾病分期 HIV感染者臨床合并癥和抗病毒治療時機(jī)療效的重要參考指標(biāo) 病原抗體檢測 血清學(xué)初篩試驗(yàn) ELISA測HIV的p24和gp120 gp41抗體 血清尿液唾液腦脊液假陽性假陰性確診試驗(yàn) 凡采用ELISA法初篩試驗(yàn)為HIV抗體陽性者 均需進(jìn)一步采用蛋白印跡法 WB 確診 陽性WB至少有二條env帶 gp41 gp120或gp160 和p24帶同時出現(xiàn) 弱陽性一條env帶及p24帶出現(xiàn) 重要的實(shí)驗(yàn)室檢查 HIVRNA檢測 常用bDNANASBA和RT PCR法 HIVRNA檢測的意義 可作為HIV抗體窗口期的診斷 母嬰傳播感染的早期診斷 預(yù)測病情發(fā)展 抗病毒藥物的治療指征和療效評價 調(diào)整治療方案 分離病毒 抗原檢測 其他檢查 X線血分泌物痰液腦脊液 培養(yǎng)涂片組織活檢相關(guān)疾病抗原抗體檢測 診斷 流行病學(xué) 不潔性生活史靜脈藥癮輸血制品職業(yè)暴露史母親臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性期 流行病學(xué)史 臨床表現(xiàn) HIV抗體轉(zhuǎn)陽或者僅HIV抗體陰轉(zhuǎn)陽無癥狀期 流行病學(xué)史 HIV抗體陽性或者僅HIV抗體陽性 艾滋病期 對已確認(rèn)血清HIV抗體陽性者 凡符合以下其中一項 即可診斷為艾滋病 持續(xù)發(fā)熱38 一個月以上 近期內(nèi) 3 6個月 體重減輕10 以上 持續(xù)腹瀉 每日 3次 一個月以上 肺孢子蟲肺炎 皮膚黏膜或內(nèi)臟卡波西肉瘤 淋巴瘤 反復(fù)發(fā)作的口腔念珠菌感染 反復(fù)發(fā)作的單純皰疹和帶狀皰疹病毒感染活動性肺結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病 反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎 深部真菌感染 隱球菌腦膜炎 中青年出現(xiàn)癡呆 中樞神經(jīng)系統(tǒng)占位性病變 巨細(xì)胞病毒感染 弓形蟲腦病 反復(fù)發(fā)作的的敗血癥 馬爾尼菲青霉菌感染 艾滋病期 無癥狀和體征者符合以下標(biāo)準(zhǔn)亦可診斷為艾滋病HIV抗體陽性且CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù) 200 mm318個月以下P24HIV RNA 鑒別診斷 原發(fā)性CD4 淋巴細(xì)胞減少癥繼發(fā)性CD4 淋巴細(xì)胞減少癥根據(jù)流行病學(xué)史和HIV抗體可鑒別 預(yù)后 無癥狀期 艾滋病期 抗病毒治療可顯著延長生存期改善生活質(zhì)量 治療 一般治療 指導(dǎo)采取健康生活方式 增強(qiáng)機(jī)體免疫力 注意精神及營養(yǎng)狀況 生活習(xí)慣及適當(dāng)鍛煉 輔以心理治療等 抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療 ART 抗HIV藥物分三大類 核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 NRTI 齊多夫定 AZT 拉米夫定 3TC與AZT有協(xié)同作用 去羥肌苷 DDI 司他夫定 非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 NNRTI 奈韋拉平 依非韋倫 蛋白酶抑制劑 PI 沙奎那韋 SQV 茚地那韋 IDV 4 融合抑制劑 阻止病毒進(jìn)入免疫細(xì)胞 促進(jìn)免疫細(xì)胞的生長耐藥者抗病毒治療目的 抑制病毒復(fù)制恢復(fù)免疫功能降低病死率提高生活質(zhì)量減少艾滋病傳播 成人和青少年抗病毒治療的時機(jī) 嬰幼兒和兒童抗病毒治療 下列情況建議抗病毒治療 12月嬰兒 CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù) 200任何年齡 急性期艾滋病期 高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒HAART 聯(lián)合高效抗病毒 3 4聯(lián)齊多夫定 AZT 與拉米夫定 3TC 與有協(xié)同作用 齊多夫定 AZT 與司他夫定 相拮抗 2NRTI 1NNRTI PI一線 AZT 3TC 孕婦兒童 治療時定期測定病人的病毒載量和CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù) 生化指標(biāo) 血常規(guī)和臨床癥狀以指導(dǎo)治療 4周內(nèi)HIVRNA降低1個LOG 3 6個月陰性 50換藥3個月CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù)增加30 1年增加100個 mm3臨床癥狀免疫重建 綜合癥 調(diào)整治療方案 非最佳方案 HIV RNA陽性HIV RNA陰轉(zhuǎn)陽HIV RNA持續(xù)陽性嚴(yán)重毒副作用 其它治療 免疫增強(qiáng)劑 IL 2 干擾素 胸腺肽等 并發(fā)機(jī)會性感染的治療肺孢子蟲肺炎 噴他脒復(fù)方磺胺氨苯砜真菌感染 酮康唑二性霉素B5 FC病毒感染 阿昔洛韋更昔洛韋結(jié)核病 蛋白酶抑制劑與利福平拮抗弓形蟲感染 螺旋霉素克林霉素乙胺嘧啶并發(fā)腫瘤的治療 預(yù)防 管理傳染源 切斷傳播途徑 健康教育合理應(yīng)用血制品一次性注射器醫(yī)療器械消毒安全套 保護(hù)易感人群 暴露HIV時的藥物預(yù)防三聯(lián)用藥4周 HIV陽性的孕婦短程口服抗病毒藥物 新生兒服藥可大大降低母嬰傳播率 疫苗 要點(diǎn) 病原 人免疫缺陷病毒 HIVHIV 1傳染源 HIV感染者 包括窗口期 AIDS患者傳播途徑 血液傳播性接觸母嬰傳播發(fā)病機(jī)制 主要感染CD4 T細(xì)胞單核 吞噬細(xì)胞小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞骨髓干細(xì)胞NK細(xì)胞病理特點(diǎn) 組織炎癥反應(yīng)少 機(jī)會性感染病原體多臨床表現(xiàn) 3個分期實(shí)驗(yàn)室檢查 CD4 T淋巴細(xì)胞計數(shù) CD4 CD8 1 CD4 細(xì)胞和HIVRNA意義 診斷標(biāo)準(zhǔn) WB法抗體陽性且CD4 T細(xì)胞計數(shù) 200 mm3急性期無癥狀期 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) WB法抗體陽性艾滋病期 流行病學(xué) WB法抗體陽性 16項之一治療 聯(lián)合高效抗病毒2NRTI 1NNRTI PI治療時機(jī) 謝謝 阻斷母嬰垂直傳播 HIV陽性的孕婦短程口服AZT可大大降低母嬰傳播率 從妊娠開始直至36孕周 AZT200mg 次 每日口服3次 臨產(chǎn)時改為每3小時1次 病毒載量高者應(yīng)聯(lián)合用藥 出生的嬰兒不必服用 暴露HIV時的藥物預(yù)防 接觸到HIV感染者的血液 體液 如精液 陰道分泌液 腦脊液 滑膜液 胸膜液 心包液 羊水 或器官組織等時 均應(yīng)給予藥物預(yù)防 預(yù)防方案 聯(lián)合用藥 齊多夫定 AZT 200mg 次 1日3次拉米夫定 3TC 150mg 日茚地那韋 IDV 800mg 次 1日3次療程共4周 此期間每月采用ELISA法檢測血清是否轉(zhuǎn)陽 連續(xù)3個月 若有條件可做病毒載量測定 疫苗預(yù)防接種存在的問題 由于HIV病毒的許多特殊之處 如HIV極易變異 HIV的首要攻擊目標(biāo)是人的免疫系統(tǒng) 動物模型極少等 使艾滋病疫苗研究十分困難 艾滋病疫苗試驗(yàn) 檢測疫苗是否安全和有效 至今已超過80次 但它們的安全性和有效性尚未確定 估計不久將來HIV疫苗會取得成功 HIV感染者及艾滋病人的管理 我國已公布了 關(guān)于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見 對HIV感染者和艾滋病病人主要在社區(qū)進(jìn)行管理 HIV感染者和艾滋病病人及其家屬不受歧視 他們享有公民依法享有的權(quán)利和社會福利 不能剝奪HIV感染者工作 學(xué)習(xí) 享受醫(yī)療保健和參加社會活動的權(quán)利 也不能剝奪其子女入托 入學(xué) 就業(yè)等權(quán)利 從事HIV感染者和艾滋病病人診斷 治療及管理工作的人員 不得向無關(guān)人員透露有關(guān)信息 任何單位和個人不得將HIV感染者和艾滋病病人的姓名 住址等個人情況公布或傳播 防止社會歧視 二 免疫學(xué)檢查 T細(xì)胞絕對計數(shù)下降 CD4 T淋巴細(xì)胞計教也下降 正常 0 8 l 2 109 L CD4 CD81 0 對有絲分裂原的皮膚試驗(yàn)如鏈激酶 植物血凝素等常呈陰性反應(yīng) 2微球蛋白和新蝶呤 neopterin 升高 三 血清學(xué)檢查 HIV抗體 ELISA 或HIV抗原出現(xiàn)陽性 陳瑛 醫(yī)師速查叢書 五官科速查 一 血清學(xué)檢查 二 淋巴結(jié)活檢 三 HIV血清抗體檢測 高世明 現(xiàn)代醫(yī)院診療常規(guī) 一 免疫缺陷指標(biāo) CD4淋巴細(xì)胞總數(shù)0 2 109 L或 0 2 0 5 109 L 正常值 0 8 1 2 109 L CD4 CD81 正常1 1 3 5 二 HIV抗體檢測 HIV抗體陽性 酶聯(lián)免疫吸附或間接免疫熒光法 經(jīng)確認(rèn)試驗(yàn) 蛋白印跡法 Westernblot 證實(shí)者 三 抗原檢測 HIV核心抗原 P24 陽性 有條件單位可查 四 定量PCR檢測 HIV RNA 500拷貝 ml 有條件單位可查 北京協(xié)和醫(yī)院 感染性疾病診療常規(guī) 一 HIV抗體檢查 多數(shù)HIV感染者在病毒進(jìn)入身體的3個月內(nèi)血清抗體陽轉(zhuǎn) 常用方法有ELISA法和蛋白印跡試驗(yàn)法 WB 測定血清抗體 ELISA法敏感性好 且操作簡便 但有一定的假陽性 故目前用做初篩檢查 WB法是目