青年卒中常見的病因及危險因素.ppt

青年卒中常見的病因及危險因素 青年卒中是指 18 45歲之間發(fā)生的腦血管疾病 國內(nèi)一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示青年卒中占全部腦卒中的9 77 以缺血性腦卒中為主 且男性居多 青年卒中病因復(fù)雜 及時發(fā)現(xiàn)卒中病因可有效的進行預(yù)防和治療 有研究顯示青年卒中患者動脈病變因素約11 17 而心源性栓子占11 35 其他病因比較少見 卒中常見的病因 1 動脈粥樣硬化2 非動脈粥樣硬化3 心源性腦卒中4 血液系統(tǒng)疾病5 其他病因及致病因素 動脈粥樣硬化 青年腦卒中的主要原因是動脈粥樣硬化 青年卒中患者 腦動脈造影示動脈近端有不同類型和程度的斑塊 可以認(rèn)為是由動脈粥樣硬化所致 這與越來越多的青年人血脂代謝異常 高血壓 糖尿病 肥胖 吸煙 從事緊張的工作以及進食高熱量飲食有關(guān) KitterSJ等對428例首發(fā)青年卒中患者病因研究發(fā)現(xiàn)大動脈粥樣硬化占3 8 常為頸動脈或基底動脈狹窄 因而指出動脈粥樣硬化是造成顱內(nèi)動脈狹窄的最主要原因 非動脈粥樣硬化性血管病變 夾層動脈瘤煙霧病Takayasus動脈炎纖維肌肉發(fā)育不良感染性血管病炎遺傳性疾病 非動脈粥樣硬化性血管病變 2 1夾層動脈瘤 為頭頸部血管內(nèi)血液穿透至血管內(nèi)膜下繼發(fā)血腫并沿血管長軸在血管壁間縱向擴展一段距離而形成 常伴有血管內(nèi)膜的撕裂 文獻報道本病在35歲以下卒中患者中占26 引起頸部血管夾層動脈瘤最常見的原因是外傷 非動脈粥樣硬化性血管病變 2 2煙霧病 又稱腦底異常血管網(wǎng)形成 是頸內(nèi)動脈虹吸部及大腦前 中動脈起始部進行性狹窄或閉塞 以及顱底軟腦膜 穿通動脈形成細小密集的吻合血管網(wǎng)為特征的腦血管病 機制尚不明確 部分病例為先天性 有些具有家族史 也可能是多種后天性炎癥 外傷等因素引起 非動脈粥樣硬化性血管病變 煙霧病 臨床表現(xiàn)變異大 20歲以下患者以發(fā)作性肢體無力或偏癱等缺血癥狀多見 20歲以上則多表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血 確診依靠腦血管造影 DSA和MR聯(lián)合應(yīng)用可更好顯示血管病變和腦內(nèi)小梗塞灶 非動脈粥樣硬化性血管病變 煙霧病臨床上兒童和青壯年患者反復(fù)出現(xiàn)不明原因的短暫性腦缺血發(fā)作 腦梗死 腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血 且無高血壓及動脈硬化證據(jù)時 應(yīng)考慮到此病的診斷 非動脈粥樣硬化性血管病變 2 3Takayasus動脈炎原發(fā)性或非特異性主動脈炎 主動脈弓綜合征 無脈癥 以東方人和青年女性常見 國人發(fā)病率高 本病為自身免疫反應(yīng)所致的主動脈及其主干分支的慢性進行性炎癥疾病 受累動脈的狹窄或閉塞 可造成心 肺 腦 脊髓 腎 消化系統(tǒng)以及周圍組織和器官的損害 臨床上缺血性腦血管病可表現(xiàn)為TIA 腦梗死 腔隙性腦梗死 分水嶺梗死 Moyamoya象 李裕茂通過對38例青年腦梗死患者臨床分析發(fā)現(xiàn) 腦動脈炎使血管狹窄或閉塞導(dǎo)致腦梗死 引起青年卒中 說明腦動脈炎可能是青年卒中的誘因 非動脈粥樣硬化性血管病變 2 4肌纖維發(fā)育不良 FMD 本病的病理特征為血管的發(fā)育異常 是一種先天性中胚層疾病 多見于女性患者血管平滑肌和纖維細胞變性 動脈呈節(jié)段性狹窄和擴張 狹窄部分動脈內(nèi)膜和外膜下的纖維增生 擴張部分則肌肉變薄或消失 彈力纖維斷裂 易并發(fā)動脈瘤 FMD腦動脈造影有一種特征性表現(xiàn) 1 動脈呈典型串珠樣改變 2 血管狹窄伴或不伴有收縮 在血管狹窄節(jié)段伴有動脈瘤樣擴張 3 動脈壁非環(huán)形損害時可呈憩室樣 平滑或有皺褶的袋狀 臨床上凡中青年腦卒中患者伴有高血壓時 應(yīng)常規(guī)進行腦動脈造影 特別對一些中青年女性伴有原因不明的頭痛 耳鳴 眩暈 心律不齊及暈厥等癥狀時 應(yīng)考慮到此病的診斷 必須進行腦動脈造影以明確診斷 非動脈粥樣硬化性血管病變 2 5感染性血管病是一組不同病因引起血管壁炎癥和壞死改變的臨床疾病 主要包括大動脈炎 變態(tài)反應(yīng)性疾病 Churg Strauss肉芽腫 和特異性感染等 各種性質(zhì)的腦動脈炎均可產(chǎn)生局灶性腦缺血或出血 非動脈粥樣硬化性血管病變 感染性動脈炎臨床上常見的有螺旋體如梅毒感染 分枝桿菌如結(jié)核桿菌感染 真菌如隱球菌感染 病毒如巨細胞病毒感染 立克次體感染 支原體感染等 伴有全身性癥狀的自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡 結(jié)節(jié)性多動脈炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 硬皮病 急性風(fēng)濕熱 炎性腸病等均可以繼發(fā)腦動脈的炎性改變 而使管腔狹窄或閉塞 非動脈粥樣硬化性血管病變 2 6遺傳性疾病伴皮質(zhì)下梗死及白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病腦淀粉樣血管病線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作 心源性腦卒中 心臟瓣膜病和心內(nèi)膜病變心律失常先天性心臟病心臟黏液瘤 心源性腦卒中 3 1心臟瓣膜病和內(nèi)膜病變主要包括風(fēng)濕性心臟病 細菌性心內(nèi)膜炎 非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎 消耗性心內(nèi)膜炎 二尖瓣脫垂和心肌梗死后左室附壁血栓 20 的風(fēng)濕性心臟病患者合并全身性栓塞 其中50 為腦栓塞 尸檢發(fā)現(xiàn) 瓣膜贅生物?？梢娪诎┌Y和其他非傳染性消耗性疾病患者 因此非細菌性血栓性心內(nèi)膜炎也是青年腦栓塞的一種較常見病因 心源性腦卒中 3 2心律失常 由于心臟不規(guī)律跳動使血流瘀滯 在左心耳處易產(chǎn)生血栓 血栓脫落后進入體循環(huán)即可發(fā)生腦栓塞 主要見于心房顫動和病竇綜合征 心源性腦卒中 3 3先天性心臟病 如卵圓孔未閉 patentforamenovale PFO 在青年心源性腦梗死中占很大比例 青年腦梗死患者約35 45 患有PFO PFO時來自靜脈系統(tǒng)的逆行栓子可直接通過由右到左分流通道進入動脈系統(tǒng) 形成栓子造成腦栓塞 室間隔缺損者也可以產(chǎn)生反常血栓導(dǎo)致腦栓塞 心臟超聲心動圖可以無創(chuàng)地顯現(xiàn)心臟病變 心臟導(dǎo)管可以確診 心源性腦卒中 3 4心臟黏液瘤是青年腦卒中的常見病因 是原發(fā)性心臟腫瘤中最常見的類型 女性多見 一般70 見于女性 86 的心臟黏液瘤發(fā)生在左房 90 是單個的 右側(cè) 右房 右室 心臟黏液瘤可導(dǎo)致肺栓塞 左側(cè) 左房 左室 心臟黏液瘤可栓塞腦 腎和冠狀動脈 對于青年缺血性卒中 沒有腦血管病變證據(jù) 特別是竇性節(jié)律的 發(fā)現(xiàn)有面部廣泛雀斑 內(nèi)分泌過度活躍的患者應(yīng)當(dāng)想到心臟黏液瘤的可能 尤其是青年女性出現(xiàn)難以解釋的周圍神經(jīng)病變 伴有血管閉塞 炎癥征象而自身抗體陰性時 不能忽略時心臟的檢查 血液系統(tǒng)疾病 抗磷脂綜合征血小板異常高粘血癥鐮狀細胞貧血蛋白c和蛋白S缺乏癥 血液系統(tǒng)疾病 4 1抗心磷脂抗體異常 以反復(fù)習(xí)慣性流產(chǎn) 血小板減少 網(wǎng)狀青斑 反復(fù)靜脈血栓及抗磷脂抗體 APL 陽性為特征的一組臨床綜合征 越來越多的研究表明 APL是青年卒中的重要危險因素之一 APL陽性的缺血性腦卒中患者普遍有首次發(fā)病年齡輕 合并其它危險因素少 易復(fù)發(fā)和多灶性等特征 青年卒中患者中4 7 發(fā)現(xiàn)血中APL增高 血液系統(tǒng)疾病 4 2血小板異常的疾病 可因為血小板質(zhì)和量的異常及毛細血管脆性增高而引起出血 也可因為血小板異常聚集和釋放活性物質(zhì)而形成微血栓 進而發(fā)展為血栓形成 血液系統(tǒng)疾病 4 3高黏血癥 各種原因?qū)е碌母唣ぱY都有可能引起缺血性卒中的發(fā)生 如紅細胞增多癥 骨髓增生異常綜合征 異常蛋白質(zhì)血癥 骨髓瘤 Waldenstrom病 冷球蛋白血癥 等 血液系統(tǒng)疾病 4 4鐮狀細胞貧血的患者紅細胞內(nèi)含有異常血紅蛋白S 細胞僵硬 變性能力差 可阻塞微循環(huán)引起梗死 血液系統(tǒng)疾病 4 5蛋白c和蛋白S缺乏癥 蛋白c 蛋白S系統(tǒng)是體內(nèi)平衡凝血過程 防止血栓形成的重要天然抗凝系統(tǒng) 其缺乏易造成血液的高凝狀態(tài) 從而誘發(fā)缺血性腦卒中發(fā)生 其他病因及致病因素 高同型半胱氨酸 homocysteinemia Hcy 是蛋氨酸循環(huán)的重要環(huán)節(jié)及蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物 血漿Hcy水平受遺傳與環(huán)境因素的共同影響 研究表明血漿葉酸及維生素B12濃度與血漿Hcy水平呈負(fù)相關(guān) 增加這些維生素的攝入可降低血漿Hcy水平 Hcy是青年缺血性卒中的獨立危險因素 其他病因及致病因素 高同型半胱氨酸血癥作用機制尚不十分清楚 可能與下列情況有關(guān) 高Hcy血癥對血管內(nèi)皮細胞的毒性作用 高Hcy血癥刺激血管平滑肌細胞增殖 激活血小板的黏附性和聚集 Hcy與其他傳統(tǒng)危險因素的相互作用等 最終導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生 其他病因及致病因素 偏頭痛型卒中好發(fā)于年輕女性 青年人患偏頭痛時合并腦梗死 其原因可能與血管痙攣或伴有血小板增多的高凝狀態(tài)有關(guān) 青年卒中的5 25 歸屬于這個病因 其他病因及致病因素 吸煙和飲酒 兩者對腦血管均有很大的影響 是可干預(yù)因素 吸煙可使神經(jīng)末梢釋放血管活性物質(zhì)腎上腺素和去甲腎上腺素 造成血管的收縮和痙攣 血管阻力增大 使血管壁受到損傷 促使血小板聚集 紅細胞變形能力降低 血液黏稠度增高 而大量飲酒不僅可以使血壓升高 還可改變血液中的某些成份 如血小板 紅細胞 纖維蛋白及凝血因子等 對腦血管產(chǎn)生不良影響 其他病因及致病因素 妊娠其機制為血管痙攣和血液高凝狀態(tài)的存在 導(dǎo)致了缺血性中風(fēng)的發(fā)生 占全部青年人卒中的5 有報道妊娠和圍產(chǎn)期婦女腦卒中危險性較同年齡組高13倍 其他病因及致病因素 口服避孕藥中雌激素可影響糖 脂肪代謝而使血脂升高 使血中多種凝血因子升高 血黏度升高 造成血液高凝狀態(tài) 引起腦卒中 青年卒中的診斷思路 首先找常見病因 有無代謝綜合征的危險因素 空腹血糖 糖耐量實驗及同步胰島素釋放血脂全