子宮內(nèi)膜炎病歷模板.doc

3*醫(yī)院姓名：* 科室：中西科 住院號(hào)：000000*姓 名：* 性 別：女年 齡：34歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1974-08證件號(hào)碼： *工作單位：暫無職 業(yè)：務(wù)農(nóng)詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：兒媳入院日期：2017-9-15病歷完成日期：2017-9-15病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（）入 院 記 錄 首次入院記錄主訴：陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適半月余，加重2天現(xiàn)病史：患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適，疼痛可忍受，未予重視。近2天以上癥狀加重。今為求診治，前我院，門診以“子宮內(nèi)膜炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食一般，眠差。易驚醒。大小便尚可。體重?zé)o明顯減輕。即往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓、冠心病、糖尿病”病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史;預(yù)防接種按當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。個(gè)人史：生于本地，無長(zhǎng)期外地居住史，無煙酒不良等嗜好。月經(jīng)史：初潮年齡：14歲，行經(jīng)天數(shù)：4-5天，間隔天數(shù)：28-30天，經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。婚姻史:已婚,愛人及子女均體健,關(guān)系和睦。家族史：父母均健在，否認(rèn)家族遺傳性疾病及類似疾病患者。 體 格 檢 查T 36.5 P 78次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，下腹壓痛明顯,無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。 ?？茩z查神志清，精神欠佳，外陰呈已婚產(chǎn)式，陰毛女性分布，陰道通暢，容納二指，內(nèi)有大量血性分泌物，宮頸肥大，中度糜爛，拭去宮頸表面分泌物，可見出血面；子宮前位，稍大于正常，活動(dòng)好，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔 助 檢 查 血常規(guī)：RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*109/L；心電圖：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超:內(nèi)膜增厚并內(nèi)回聲不均勻。 初步診斷：子宮內(nèi)膜炎醫(yī)師： 2017-9-15 11:00 首次病程記錄 患者* ,女,34歲。以“陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適半月余，加重2天”為主訴入院。患者于半月前無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適，疼痛可忍受，未予重視。近2天以上癥狀加重。今為求診治，前我院，門診以“子宮內(nèi)膜炎（功能性出血）”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食一般，眠差。易驚醒。大小便尚可。體重?zé)o明顯減輕。入院查體：T 36.5 P 78次/分 R 18次/分 BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，神志清醒，精神欠佳，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率78次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，下腹壓痛明顯,無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步診斷：子宮內(nèi)膜炎（功能性子宮出血）診斷依據(jù)：1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2.陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適；3.血常規(guī)：RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*109/L；心電圖：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超:內(nèi)膜增厚并內(nèi)回聲不均勻。診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.積極抗炎、抗感染；3中成藥清熱解毒，活血化瘀；4.婦科特殊治療（物理療法）；5.對(duì)癥支持治療。 醫(yī)師：2017-9-16 08:20 今日查房,患者訴下腹脹痛有所緩解,陰道仍有少量出血,飲食睡眠尚可,大小便正常.查體:生命體征平穩(wěn),神志清,精神可,心肺聽診無異常，囑患者清淡飲食,繼續(xù)給予抗炎,清熱解毒等對(duì)癥支持治療。 醫(yī)師:2017-9-18 08:00 今日查房,患者訴下腹脹痛較昨日減輕,陰道出血量較昨日減少,大小便正常。查體:體溫36.7,血壓BP 125/84mmHg,神志清,精神可,心肺功能無異常,下腹壓痛較前減輕，腸鳴音可。今日治療繼續(xù)按原方案治療。 醫(yī)師： 2017-9-19 09:00 今日查房，見患者一般情況可，未訴明顯不適。下腹脹痛消失,陰道不規(guī)則出血基本消失,大小便正常。查體:體溫36.3,血壓BP 120/70mmHg,神志清,精神可,心肺功能無異常,下腹壓痛較前減輕，腸鳴音可?；颊咭蟪鲈?院外鞏固治療，今日給予辦理出院。 醫(yī)師：出 院 記 錄姓名：* 入院日期：2017-9-15性別：女 出院日期：2017-9-19年齡：34歲 住院天數(shù)： 4天入院情況：患者*,女,34歲。以“陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適半月余，加重2天”為主訴入院?；颊哂诎朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，伴小腹墜痛不適，疼痛可忍受，未予重視。近2天以上癥狀加重。今為求診治，前我院，門診以“子宮內(nèi)膜炎”收入我科。患者自發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食一般，眠差。易驚醒。大小便尚可。體重?zé)o明顯減輕。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.52*1012/L,WBC:12.0*109/L,Hb:149g/L,PLT：283*109/L；心電圖：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超:內(nèi)膜增厚并內(nèi)回聲不均勻。 入院診斷：子宮內(nèi)膜炎診療經(jīng)過：