重癥肌無力的相關(guān)介紹 ppt課件.pptx

重癥肌無力的相關(guān)介紹 1 一 激素應(yīng)用概述歷史 Simon1935年首次應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療重癥肌無力 優(yōu)點 有效缺點 早期一過性加重 長期大劑量應(yīng)用有嚴(yán)重副作用 因而經(jīng)歷了否定 肯定 再否定 再肯定的歷程 現(xiàn)在是公認(rèn)的治療MG的常規(guī)療法 2 二 MG的發(fā)病機理 獲得性自身免疫性骨骼肌突觸后膜乙酰膽堿受體病 3 三 激素的作用機制 1 一般劑量抑制細胞免疫反應(yīng) T淋巴細胞數(shù)目減少 2 大劑量抑制體液免疫反應(yīng) B淋巴細胞分化成漿細胞的過程受抑制 使抗體合成減少 IgG 抗AchR受體下降 3 使胸腺 淋巴結(jié) 脾臟縮小 4 抗原抗體剛起反應(yīng)時 激素的免疫抑制作用更大 故MG患者使用激素越早越好 4 三 激素的作用機制 5 激素對細胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合而改變細胞功能 激素受體多的細胞對激素敏感 少則不敏感 激素受體位點的多少有個體差異 因此同種類 同劑量的激素對不同的MG患者的療效差異較大 6 激素不能清除胸腺內(nèi)的始動抗原 肌樣細胞上的AchR 故停藥后常復(fù)發(fā) 7 大劑量激素可抑制突觸前Ach的釋放 因此在免疫抑制作用尚未發(fā)生效果的早期治療階段常會出現(xiàn)一過性加重現(xiàn)象 5 四 激素應(yīng)用的適應(yīng)癥 1 各型MG病人病程越短效果越好 眼肌型療效最佳 2 不愿做胸腺手術(shù)的老人與小兒應(yīng)首選 3 術(shù)前先用激素療法使癥狀最大改善 達到停用或少用抗膽堿酯酶劑而生活可以自理 再做胸腺切除術(shù) 則術(shù)后效果更好 可避免術(shù)后危象 6 五 激素的用法 一 漸減法 下樓法 大劑量沖擊 逐漸漸減 小劑量維持二 漸增法 上下樓梯法 小劑量開始 漸增 大劑量沖擊 漸減 小劑量維持 7 大劑量沖擊 適用住院病人 人工呼吸機者 用法 1 強的松60 80mg 日 晨頓服 一直到臨床癥狀恒定地改善 并不需用到最大改善 因最大改善常發(fā)生在激素減量過程中 或減為維持量后2 甲基強的松龍1000mg divgtt 連續(xù)3 5天 地塞米松10 15mg divgtt 5 7天 地塞米松8mgivgtt 5 7天 強的松60mgqd 每晨頓服 一直到病情恒定改善 再逐漸減量時間 大多數(shù)病人需沖擊1 2個月 90 或3 4個月 10 根據(jù)不同患者對激素的不同反應(yīng)決定大劑量時間的長短 短則幾天 長則數(shù)月 需個體化 8 大劑量沖擊 適用住院病人 人工呼吸機者 連續(xù)使用60天的大劑量而毫無改善者是對激素?zé)o效 我們的經(jīng)驗是如連續(xù)大劑量沖擊1個月仍無改善者應(yīng)迅速合用環(huán)磷酰胺 硫唑嘌呤 在2個月內(nèi)98 有效 9 逐漸減量 1 癥狀穩(wěn)定改善4 5天即可逐漸減量 每月減強的松5mg 經(jīng)3 6個月減至維持量2 減量速度因人而異 對開始改善時間早且癥狀改善速度快的病人 其減量速度可稍快 反之亦然 10 小劑量維持法 1 用法 當(dāng)患者達到完全緩解或最大改善時 將強的松緩慢減至維持量 即足以維持完全緩解或最大改善的最小劑量 平均為35mgqod或15mgqd 小兒5mgqd 維持1 2年若癥狀無復(fù)發(fā)則試停 2 優(yōu)點 出現(xiàn)療效快 平均13 2天 12小時 60天 3 缺點 一過性加重達50 對 型和 A型較適用 出現(xiàn)一過性加重少 11 漸增法 上下樓梯法 小劑量開始 漸增 大劑量沖擊 漸減 小劑量維持方法 開始先用強的松15mg 日 以后每2 3天增加5mg 一直增至50mg 日 連用1 3個月 然后改為100mgqod 連用6 12個月 再逐漸減量 每月減5mg 減至5 15mg 日 連用1 2年優(yōu)點 出現(xiàn)一過性加重少 無一例發(fā)生危象 缺點 起效較慢 有一個月漸增過程 12 六 嚴(yán)重付作用的防治 1 早期一過性加重2 類固醇潰瘍病3 類固醇糖尿病4 類固醇精神病5 骨質(zhì)疏松6 股骨頭缺血性壞死 13 早期一過性加重 概況 大約37 75 出現(xiàn)早期一過性加重 時間多在治療后第1 21天 持續(xù)時間為1小時 加重現(xiàn)象是由于大劑量激素可抑制突觸前膜Ach的釋放 防治措施 不同類型的MG患者用不同的給藥方法 輕型患者 型和 A型 用大劑量漸減法 很少或不出現(xiàn)一過性加重 重型患者用小劑量漸增法 繼續(xù)用抗膽堿脂酶劑 若加重則加其劑量和次數(shù) 積極補充鉀劑和鈣劑 鉀劑能改善膜電位 鈣劑能促進Ach的釋放 改善臨床癥狀 用10 葡萄糖酸鈣10ml靜注 Bid 可使一過性現(xiàn)象減輕 14 類固醇潰瘍病 1 概況 胃潰瘍 胃穿孔 消化道大出血 發(fā)生率0 4 18 2 防治措施 有潰瘍史者慎用 并用抗酸劑 并有蛋白同化激素苯丙酸諾25mgim每周一次 定期查大便潛血 必要時手術(shù) 15 類固醇糖尿病 1 概況 激素可對抗胰島素的降糖作用 可引起糖尿病 血糖升高在用藥后2 3月出現(xiàn)2 防治措施 治療前后定期檢查血糖 低糖飲食 血糖升高時并用降糖藥 16 類固醇精神病 1 概況 常出現(xiàn)欣快 失眠 不安 譫妄 偶引起抑郁 焦慮 恐怖 躁狂 妄想 常有精神病家族史 多在用激素后15 30天發(fā)病2 防治措施 嚴(yán)重抑郁則減量及抗抑郁劑治療 躁狂則給氯丙嗪 氯氮平 碳酸鋰可預(yù)防用藥 17 骨質(zhì)疏松 1 概況 激素有抗VitD的作用 并抑制骨細胞的活動 減少蛋白質(zhì)和粘多糖的合成 使骨基質(zhì)形成障礙 引起骨質(zhì)疏松 尤其是老人 好發(fā)于胸椎 腰椎和骨盆 2 防治措施 加用VitD和鈣劑 雌性激素和睪丸酮能促進鈣鹽沉積 老人避免長期用激素 18 股骨頭缺血性壞死 1 概況 大劑量激素治療MG出現(xiàn)者為1 4 其發(fā)生與頭3個月激素的用量有關(guān) 髖關(guān)節(jié)痛 活動受限 X片可確診 2 發(fā)生機理 骨質(zhì)疏松 血脂增高 骨內(nèi)微血栓形成 股骨頭髓腔內(nèi)壓增高 最后導(dǎo)致股骨頭缺血壞死3 防治措施 骨盆X片檢查 盡早發(fā)現(xiàn)有無骨質(zhì)疏松 已發(fā)生骨質(zhì)疏松者停用或少用激素 大劑量沖擊癥狀緩解4 5天即減量 有髖關(guān)節(jié)痛者者宜X片檢查 一旦發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死須停激素 改用免疫抑制劑 避免負重 防止股骨頭塌陷 對老年宜早期使用改善微循環(huán)藥 如低右 腸溶Asprin 預(yù)防性給予VitD和鈣劑 防止骨質(zhì)疏松 股骨頭減壓術(shù) 19 七 其它療法 1 免疫抑制劑2 血漿交換療法3 大劑量靜注免疫球蛋白4 胸腺治療 20 l免疫抑制劑 1 環(huán)磷酰胺 適用于皮質(zhì)類固醇無效 不能耐受 復(fù)發(fā)及胸腺切除術(shù)效果不佳者 大劑量沖擊 抑制體液免疫 1000mgivgtt5日1次 連用10 20次 200mgimqod 總量10g 30g 小劑量長期療法 抑制細胞免疫 100mgqd 總量10g 總量越大 療程越長 療效越好 2 硫唑嘌呤 主要抑制T細胞功能 兒童1 3mg kg d 連用1 11年 成人200mg d 長期使用3 環(huán)胞菌素 抑制細胞 體液免疫 6mg kg d 2周癥狀改善 維持1年 副作用 惡心 感覺異常 心悸 腎中毒 21 血漿交換療法 1 概述 清除血中抗AchR抗體及免疫復(fù)合物 起效快 但不持久 療效維持1周 2個月 隨抗體水平升高而癥狀復(fù)現(xiàn) 使用于危象或難治性MG 2 方法 取全血分離去血漿 在將血細胞與新鮮正常血漿一起回輸 每小時交換1000ml 再次換血漿2000 3000ml 隔日1次 3 4次為1療程 對老人 兒童由于血液動力學(xué)不穩(wěn) 低血壓性休克 血管道路難以保持者受限 22 l大劑量靜注免疫球蛋白 1 概述 外源性IgG使AchR抗體的結(jié)合功能紊亂 即免疫調(diào)節(jié)作用 同時 血漿C3活性降低 減輕了免疫反應(yīng) 65 的病人有效 2