腦卒中的中醫(yī)藥防治精品PPT課件.ppt

腦卒中的中西醫(yī)診療及藥物使用夏俊博2017 11 03 1 中風的定義 祖國醫(yī)學稱腦血管病為腦卒中或腦中風 中風是以突然暈倒 不省人事 伴口角歪斜 語言不利 半身不遂 或不經(jīng)昏仆僅以口角歪斜 半身不遂為臨床主癥的疾病 因其起病急驟 癥見多端 病情變化迅速 與風之善行速變特點相似 故名中風 卒中 2 分類 急性腦血管病 缺血類 出血類 短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成腦栓塞 腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 3 第一部分腦梗死 腦梗死 cerebralinfarction CI 是缺血性卒中的總稱 包括腦血栓形成 腔隙性梗死和腦栓塞等 指腦部血液供應障礙 缺血 缺氧引起局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 本病應屬祖國醫(yī)學 中風病 范圍 4 2019 12 19 一 常見的病因 大動脈閉塞心源性栓子小血管病變 5 2019 12 19 二 腦梗死的分型 腦血栓形成腦栓塞腔隙性腦梗死 6 2019 12 19 三 腦梗死的診斷 局限性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征 CT和MRI 彌散加權(quán)MRI對急性缺血性卒中是最敏感和特意的檢查 多模式影像學檢查 CTA CTP 7 2019 12 19 四 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 8 2 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 1 溶栓 是目前最重要的恢復血流措施 重組組織型纖溶酶原激活物和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥 目前認為有效搶救半暗帶組織的時間窗為4 5或6小時內(nèi) 分為靜脈溶栓和動脈溶栓 2 抗血小板聚集 能顯著降低病死或致殘率 對于不符合溶栓適應癥且無禁忌癥的患者應在發(fā)病后盡早給與口服阿司匹林150 300mg 天 急性期后改為預防劑量50 150mg 天 溶栓治療者 應在溶栓24小時后開始使用 對于不能耐受者 可考慮選用氯吡格雷等抗血小板藥物 3 抗凝 藥物包括肝素 低分子肝素 類肝素 口服抗凝劑和凝血酶抑制劑 抗凝治療不能降低病死率及致殘率 能夠降低缺血性腦卒中的復發(fā)率 降低肺動脈栓塞和深靜脈血栓形成的發(fā)生率 但其獲益被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消 故不推薦無選擇地早期進行抗凝治療 4 降纖 腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血粘度增高 蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原 并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用 對于高纖維蛋白血癥患者可選用降纖治療 5 擴容 一般不推薦擴容治療 對于低血壓或腦低灌注所致的分水嶺腦梗死可考慮擴容治療 但應注意可能加重腦水腫 心功能衰竭等并發(fā)癥 9 四 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中 1 鈣拮抗劑 興奮性氨基酸拮抗劑 神經(jīng)節(jié)苷脂等療效都未得到臨床實驗證實 2 依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑 能夠改善急性腦梗死的功能結(jié)局 胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑 可提高患者的功能恢復 10 四 特異性治療 1 改善血循環(huán)2 神經(jīng)保護3 其他療法4 中醫(yī)中藥 1 丁基苯酞 是國內(nèi)開發(fā)的 類新藥 對神經(jīng)功能缺損和生活能力評分均有明顯改善 2 人尿激肽原酶 尤瑞克林 亦為 類新藥 療效同上 3 高壓氧 亞低溫的療效和安全性有待于進一步證實 11 一 中醫(yī)病因1 內(nèi)傷積損素體陰虧 或年老體衰 肝腎陰虛 肝陽偏亢 復因?qū)⑾⑹б?致使陰虛陽亢化風 氣血上逆 上蒙神竅 發(fā)為本病 病理因素 虛 風 氣 血 12 2 勞欲過度煩勞過度 耗傷陰液 易使陽氣暴張 風陽上擾 氣血上逆 壅阻清竅 縱欲過度 房事不節(jié) 耗傷腎水 水不制火 則陽亢風動 病理因素 虛 風 氣 血 13 3 飲食不節(jié)嗜食肥甘厚味 炙博之物 或飲酒過度 致使脾失健運 聚濕生痰 痰濕生熱 熱極生風 終致風痰熱內(nèi)盛 竄犯絡(luò)脈 上阻清竅病理因素 痰 熱 風 14 4 情志所傷平素憂郁惱怒 肝氣不舒 氣郁化火 則肝陽暴亢 氣血上沖于腦 神竅閉阻 遂致卒倒無知 長期煩勞過度 精神緊張 虛火內(nèi)燔 陰精暗耗 日久導致肝腎陰虛 陽亢風動 素體陽盛 心肝火旺之青壯年 亦有遇怫郁而陽亢化風 以致突然發(fā)病者 病理因素 熱 風 氣 血 15 5 氣虛邪中氣血不足 脈絡(luò)空虛 風邪乘虛入中 氣血痹阻 痰濕素盛 形盛氣衰 外風引動內(nèi)風 痰濕閉阻經(jīng)絡(luò) 而致 僻不遂 病理因素 虛 氣虛 風 痰 氣 血 16 二 中醫(yī)病機基本病機 總屬陰陽失調(diào) 氣血逆亂 病位 在心腦 與肝 腎密切相關(guān) 病理因素 虛 風 熱 痰 瘀 氣 病理性質(zhì) 本虛 腎虛 標實 風 熱 痰 瘀 病理基礎(chǔ) 1 肝腎陰虛 因肝腎之陰下虛 則肝陽易于上亢 2 復加飲食起居不當 情志刺激或感受外邪 17 三 辨證論治辨中經(jīng)絡(luò) 中臟腑 中經(jīng)絡(luò) 意識清楚中臟腑 昏不知人 18 中醫(yī)中藥治療 1 中經(jīng)絡(luò) 無意識障礙 1 肝陽暴亢癥狀 半身不遂 口舌歪斜 舌強語蹇或不語 偏身麻木 眩暈頭痛 面紅目赤 口苦咽干心煩易怒 尿赤便干 舌質(zhì)紅或紅絳 舌苔薄黃 脈弦有力 治法 平肝潛陽 方藥 天麻鉤藤飲加減 天麻12g 鉤藤12g 后下 石決明15g 先煎 黃芩9g 梔子9g 川牛膝12g 杜仲9g 桑寄生9g 夜交藤9g 茯神9g 頭痛明顯者加羚羊角粉3g 沖服 夏枯草12g以淸熄風陽 如伴煩躁失眠 手足心熱 舌質(zhì)紅絳或暗紅 少苔或無苔 脈細弦等肝陰虛者加干地黃12g 麥冬12g 五味子12g 生龍骨20g 減梔子 黃芩 如偏癱較重者可加木瓜12g 地龍12g 雞血藤12g 桑枝12g等通經(jīng)活絡(luò)之品 如舌質(zhì)暗紅 脈澀等有血瘀證時減黃芩 梔子加丹參12g 桃仁9g 土元12g以活血化瘀 語言不利甚加菖蒲9g 郁金9g 遠志9g開音利竅 19 中醫(yī)中藥治療 1 中經(jīng)絡(luò) 無意識障礙 1 肝陽暴亢中成藥 天麻鉤藤顆粒 每次5g 每日三次 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水250ml或5 葡萄糖注射液中靜脈滴注 每日一次 或天麻素注射液4ml加入0 9 的生理鹽水250ml或5 葡萄糖注射液中靜脈滴注 每日一次 注 天然麝香 冰片 梔子 郁金 功能 開竅醒腦 涼血行氣 活血化瘀 清熱解毒 20 2019 12 19 中醫(yī)中藥治療 2 風痰瘀阻 風痰阻路 癥狀 半身不遂 口舌歪斜 舌強言蹇或不語 偏身麻木 頭暈目眩 痰多而粘 舌質(zhì)暗淡 舌苔薄白或白膩 脈弦滑 治法 熄風化痰 活血通絡(luò)方藥 自擬熄風化痰通絡(luò)湯 制半夏15克 天麻20g 鉤藤 后下 30g 懷牛膝12g 白附子5g 白蒺藜15g 僵蠶20g 陳皮9g 全蝎5g 菖蒲12克 桃仁15克 膽星9g 生甘草6克 如年老體衰者 加炙黃芪15g益氣扶正 舌苔黃膩或痰多色黃者 加全瓜蔞15克 浙貝12克 桑白皮15g 竹瀝12g以淸化痰熱 如舌質(zhì)紫暗或有瘀斑 瘀點等瘀象明顯者 加紅花12g 當歸20g以活血通絡(luò) 21 2019 12 19 中醫(yī)中藥治療 2 風痰瘀阻 風痰阻路 中成藥 鎮(zhèn)腦寧膠囊 每次5粒 每日三次 口服 華佗再造丸 中成藥名 為理血劑 具有活血化瘀 化痰通絡(luò) 行氣止痛之功效 用于痰瘀阻絡(luò)之中風恢復期和后遺癥 癥見半身不遂 拘攣麻木 口眼歪斜 言語不清 可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑 血栓通或血塞通注射液 銀杏達莫注射液 鹽酸川芎嗪注射液 舒血寧注射液等 22 2019 12 19 中醫(yī)中藥治療 3 痰熱腑實癥狀 半身不遂 口舌歪斜 舌強言蹇或不語 偏身麻木 腹脹 便干便秘 頭暈目眩 咯痰或痰多 舌質(zhì)紅或暗紅 苔黃或黃膩 脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大 治法 化痰通腑 方藥 方選 驗方 星蔞承氣湯加減 膽南星9g 全瓜蔞30g 生大黃9g 芒硝 沖服 9g 如藥后大便通暢 則腑氣通 痰熱減 病情有一定程度好轉(zhuǎn) 本方使用硝黃劑量應視病情及體質(zhì)而定 一般控制在9g 15g左右 以大便通瀉 滌除痰熱積滯為度 不可過量 以免傷正 腑氣通后應改用清化痰熱 活血通絡(luò)藥膽南星9g 全瓜蔞30g 丹參12g 黃連19g 雞血藤15g 赤芍12g 如頭暈重者 可加法半夏12g 天麻12g 陳皮9g 菊花9g以清利頭目 如舌質(zhì)紅而煩躁不安 徹夜不眠者 屬痰熱內(nèi)蘊而兼陰虛 可選加鮮生地12g 沙參12g 玄參12g 茯苓9g 夜交藤12g等滋陰安神之品 但不宜過多 否則有礙于滌除痰熱 華佗再造丸 中成藥名 為理血劑 具有活血化瘀 化痰通絡(luò) 行氣止痛之功效 用于痰瘀阻絡(luò)之中風恢復期和后遺癥 癥見半身不遂 拘攣麻木 口眼歪斜 言語不清 23 2019 12 19 中醫(yī)中藥治療 3 痰熱腑實中成藥 醒腦顆粒 屬于藏藥 是一種具有通絡(luò) 醒腦功能的藏藥顆粒 由珍珠 天竺黃 西紅花 丁香 肉豆蔻 豆蔻等成分制成 每次15g沖服 每日三次 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水250ml或5 葡萄糖注射液中靜脈滴注 每日一次 華佗再造丸 中成藥名 為理血劑 具有活血化瘀 化痰通絡(luò) 行氣止痛之功效 用于痰瘀阻絡(luò)之中風恢復期和后遺癥 癥見半身不遂 拘攣麻木 口眼歪斜 言語不清 24 中醫(yī)中藥治療 4 氣虛血瘀 癥狀 半身不遂 口舌歪斜 言語蹇澀或不語 偏身麻木 面色既白 氣短乏力 口流涎 自汗出 心悸便溏 手足腫脹 舌質(zhì)暗淡 舌苔薄白或白膩 脈沉細 細緩或細弦 治法 益氣活血 方藥 補陽還五湯加減 炙黃芪30g 當歸12g 川芎12g 赤芍12g 桃仁9g 紅花12g 地龍15g 如半身不遂較重者加桑枝15g 穿山甲9g 水蛭3g等藥加強活血通絡(luò) 祛瘀生新 言語不利甚者加菖蒲9g 遠志12g化痰開竅 手足腫脹明顯者加茯苓12g 澤瀉12g 薏仁12g 防已12g等淡滲利濕 如大便溏甚者去桃仁加炒白術(shù)12g 山藥12g以健脾 如見肢體痙攣 加木瓜12g 伸筋草15g以柔肝緩急 如舌有瘀點瘀斑 舌下脈絡(luò)青紫加全蝎3g 水蛭3g 雞血藤15g以破血通絡(luò) 25 中醫(yī)中藥治療 4 氣虛血瘀 中成藥 偏癱康復丸 由三七 銀杏葉 何首烏 全蟲 山芋肉 虎杖 葛根 黃連 川芎 白花蛇 杜仲 黃芩 蜈蚣 土元 丹參 桂芝 桑吉省 牛膝 高麗參 當歸 鹿茸 西紅花 威靈仙 丹南星二十四味中草藥制成 每次6g 每日三次 可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑 血栓通或血塞通注射液 銀杏達莫注射液 鹽酸川芎嗪注射液 疏血通注射液等 26 中醫(yī)中藥治療 5 痰瘀阻絡(luò)癥狀 半身不遂或口舌歪斜 舌強語蹇或不語 偏身麻木 頭重 納呆 心悸 胸悶 氣短 惡心欲嘔 舌質(zhì)紫暗或紅絳 有瘀點或瘀斑 苔白膩 脈沉弦或弦滑或澀 治法 活血化瘀 化痰通絡(luò)方藥 化死血湯合二陳湯加減 當歸15g 紅花12g 丹參12g 川芎12g 法半夏10g 陳皮9g 香附10g 木香9g 石菖蒲9g 膽星9g 生姜9g 生甘草6g 如伴乏力 舌邊有齒痕 脈象弱者 加炙黃芪15g 30g 白術(shù)12g益氣 氣足則血化 氣足則痰化 如瘀象明顯者 加水蛭3g 虻蟲3g以破血逐瘀 如痰濕征象明顯 加薤白12g 竹瀝12g 枳實9g以走竅逐痰 通其經(jīng)絡(luò) 可選擇一種具有活血化瘀功效的中藥注射劑 舒血寧注射液 疏血通針 血栓通或血塞通注射液 銀杏達莫注射液 鹽酸川芎嗪注射液等 27 2019 12 19 中醫(yī)中藥治療 2 中臟腑 有意識障礙 此型多較重 一般梗死面積較大或部位不好 如腦干 小腦等 多伴有腦水腫 可配合脫水 降顱壓治療 1 痰熱內(nèi)閉癥狀 起病急驟 神識昏蒙 鼻鼾痰鳴 半身不遂 肢體強痙拘急 項強身熱 氣粗口臭 燥擾不寧 甚至手足厥冷 頻繁抽搐 偶見嘔血 舌質(zhì)紅降 舌苔褐黃干膩 脈眩滑數(shù) 治法 淸熱化痰 醒神開竅 方藥 羚羊角湯加減 羚羊角粉 沖服 0 6g 石決明 先煎 30g 夏枯草12g 丹皮12g 天竺黃9g 石菖蒲9g 郁金12g 遠志9g 如大便數(shù)日不行 可合用星蔞承氣湯或大小承氣湯以通腑瀉熱 痰多者加膽星9g 鮮竹瀝20g 桑白皮30g淸熱化痰 28 2019 12 19 中醫(yī)中藥治療 2 中臟腑 有意識障礙 此型多較重 一般梗死面積較大或部位不好 如腦干 小腦等 多伴有腦水腫 可配合脫水 降顱壓治療 1 痰熱內(nèi)閉中成藥 醒腦顆粒劑 院內(nèi)制劑 每次15g沖服 每日三次 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水或5 的葡萄糖注射液250 500ml中靜脈滴注 每日一次 29 中醫(yī)中藥治療 2 痰蒙淸竅癥狀 神志昏蒙 半身不遂 口舌歪斜 言語蹇澀或不語 偏身麻木 痰聲漉漉 面白唇暗 靜臥不煩 二便自遺 周身濕冷 舌質(zhì)質(zhì)暗 苔白膩 脈沉滑緩 治法 溫陽化痰 醒神開竅 方藥 滌痰湯加減 制半夏9g 茯苓9g 陳皮9g 膽南星9g 石菖蒲9g 遠志9g 丹參9g 竹茹6g 枳實9g 如痰聲漉漉 舌苔厚膩者加蘇子15g 全瓜蔞30g 桑百皮30g以化痰降逆 中成藥 醒腦靜注射液20 40ml加入0 9 的生理鹽水或5 的葡萄糖注射液250 500ml中靜脈滴注 每日一次 30 中醫(yī)中藥治療 3 元氣敗脫癥狀 昏迷不醒 目合口張 呼吸短促或間歇止 肢體軟癱 手撒肢冷 周身冷濕 二便自遺 脈微欲絕或虛大無根 血壓下降 閉證中如見脫象 血壓呈下降趨勢 即應及時兼用救脫方藥 否則危殆立至 方藥 參附湯 生曬參另煎兌服15克 附子先煎半小時9克 汗出不止 炙黃芪30g 煅龍骨30g 煅牡蠣30克 冷汗肢厥 合用四逆湯回陽救逆 中成藥 參附注射液20 60ml加入生理鹽水250ml中靜滴 或參脈注射液60 100ml生理鹽水250ml中靜滴 31 中醫(yī)中藥治療 注 如腦梗死病情較重 有腦水腫或顱內(nèi)壓高征象者 應使用脫水劑降顱壓 如有抽搐者給予鎮(zhèn)靜劑治療 如有嘔血或便血者給予止血治療 可用中藥云南白藥 如高熱不退者給予冰枕物理降溫 中藥予以安宮牛黃丸口服或鼻伺 安宮牛黃丸每次1丸 每日2 3次 如呃逆不止給予針刺或穴位注射或中藥辯證治療 總之 如病情急 重時要采取中西醫(yī)結(jié)合治療 32 第二部分腦出血中醫(yī)診療指南 基本病機 臟腑功能失調(diào) 陰陽失衡 氣血逆亂 上犯于腦 絡(luò)破血溢于腦脈之外 重癥者可閉塞清竅 蒙蔽神明 病位 腦 與心 腎 肝 脾密切相關(guān) 病性 本虛標實 上盛下虛 在本為肝腎陰虛 氣血虧虛 在標為風火相煽 痰濕壅盛 氣血逆亂 絡(luò)破血溢 風證 火證 痰證 陰虛證 為出血性中風急性期的基本證候 風證 為發(fā)病的啟動因素 急性期以 火證 最為明顯 而 瘀證 貫穿于疾病的始終 33 痰熱腑實 風痰上擾證證候 半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀或不語 偏身麻木 腹脹 便干便秘 頭暈目眩 咯痰或痰多 舌質(zhì)暗紅或暗淡 苔黃或黃膩 脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大 治法 化痰通腑 方藥 星蔞承氣湯加減 瓜蔞30g 膽南星6g 大黃 后下 9g 芒硝 沖服 9g 丹參15g 34 2019 12 19 肝陽暴亢 風火上擾證證候 半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀或不語 偏身麻木 頭暈頭痛 面紅目赤 口苦咽干 心煩易怒 尿赤便干 舌質(zhì)紅或紅絳 舌苔薄黃 脈弦有力 治法 平肝潛陽 清熱息風 方藥 天麻鉤藤飲加減 天麻9g 鉤藤 后下 12g 石決明 先煎 30g 川牛膝12g 杜仲9g 桑寄生9g 黃芩9g 梔子9g 益母草9g 夜交藤9g 茯神9g 35 陰虛風動證證候 半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀或不語 偏身麻木 煩躁失眠 頭暈耳鳴 手足心熱 咽干口燥 舌質(zhì)紅絳或暗紅 或舌紅瘦 少苔或無苔 脈弦細或弦細數(shù) 治法 滋養(yǎng)肝腎 潛陽息風 方藥 鎮(zhèn)肝息風湯加減 牛膝15g 代赭石 先煎 30g 龍骨 先煎 l5g 牡蠣 先煎 15g 龜甲 先煎 15g 白芍9g 玄參15g 天冬15g 川楝子6g 麥芽6g 茵陳 后下 6g 甘草6g 36 痰熱內(nèi)閉清竅證證候 神昏 半身不遂 鼻鼾痰鳴 項強身熱 氣粗口臭 躁擾不寧 甚則手足厥冷 頻繁抽搐 偶見嘔血 舌質(zhì)紅絳 舌苔黃膩或干膩 脈弦滑數(shù) 治法 清熱化痰 醒神開竅 方藥 羚羊角湯加減 配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸 羚羊角粉 沖服 0 6g 龜甲 先煎 15g 生地黃12g 牡丹皮9g 白芍12g 夏枯草6g 石決明 先煎 30g 37 2019 12 19 元氣敗脫神明散亂證證候 神昏 肢體癱軟 目合口張 呼吸微弱 手撒肢冷 汗多 重則周身濕冷 二便失禁 舌痿不伸 舌質(zhì)紫暗 苔白膩 脈沉緩或沉微 治法 益氣回陽固脫 方藥 參附湯加減 或合生脈散加減 人參 單煎 12g 附子 先煎 9g 加減 汗出不止 加山茱萸9g 黃芪30g 煅龍骨 先煎 30g 煅牡蠣 先煎 30g以斂汗固脫 氣陰兩傷 選用西洋參 單煎 6g 阿膠 烊化 9g 龜甲 先煎 15g以益氣養(yǎng)陰 陽氣欲脫 四肢不溫 用附子 先煎 9g 紅參 單煎 15g水煎頻頻灌服 以回陽固脫 38 氣虛血瘀證證候 半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀或不語 偏身麻木 面色白 氣短乏力 口角流涎 自汗出 心悸便溏 手足腫脹 舌質(zhì)暗淡 或舌邊有齒痕 舌苔薄白或白膩 脈沉細 細緩或細弦 本證多見于恢復期 治法 益氣活血 方藥 補陽還五湯加減 黃芪30g 當歸尾6g 赤芍9g 地龍6g 川芎6g 紅花9g 桃仁9g 39 2019 12 19 氣虛血瘀證證候 半身不遂 口舌歪斜 言語謇澀或不語 偏身麻木 面色白 氣短乏力 口角流涎 自汗出 心悸便溏 手足腫脹 舌質(zhì)暗淡 或舌邊有齒痕 舌苔薄白或白膩 脈沉細 細緩或細弦 本證多見于恢復期 治法 益氣活血 方藥 補陽還五湯加減 黃芪30g 當歸尾6g 赤芍9g 地龍6g 川芎6g 紅花9g 桃仁9g 預防中風復發(fā) 40 后遺癥的處理 其他治法 針灸 頭針取頂顳前斜線 頂顳后斜線 顳前線等 體針 選百會 四神聰 合谷 太沖 曲池 足三里 三陰交等穴