醫(yī)院醫(yī)保獎(jiǎng)懲管理制度VIP

醫(yī)院醫(yī)保獎(jiǎng)懲管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保管理，規(guī)范醫(yī)保行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)保基金的安全運(yùn)行，根據(jù)國(guó)家有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院的實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院全體員工，包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、行政、后勤等各個(gè)部門(mén)的工作人員。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家和地方有關(guān)醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保管理工作的合法性和規(guī)范性。2.公平公正原則：對(duì)醫(yī)保工作中的違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，對(duì)醫(yī)保工作中的優(yōu)秀表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，做到公平、公正、公開(kāi)。3.教育與處罰相結(jié)合原則：在處理醫(yī)保違規(guī)行為時(shí)，注重教育引導(dǎo)，幫助員工提高醫(yī)保意識(shí)和合規(guī)意識(shí)，同時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行相應(yīng)的處罰。4.激勵(lì)與約束相結(jié)合原則：通過(guò)建立醫(yī)保獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)員工積極參與醫(yī)保管理工作，同時(shí)對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行約束，確保醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人為成員。醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，制定醫(yī)院醫(yī)保管理政策和規(guī)章制度，研究解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題。2.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室設(shè)在財(cái)務(wù)科，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的日常事務(wù)，包括醫(yī)保政策的宣傳、醫(yī)保數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、醫(yī)保費(fèi)用的審核、醫(yī)保違規(guī)行為的查處等。醫(yī)保管理辦公室配備專(zhuān)職醫(yī)保管理人員，負(fù)責(zé)具體的醫(yī)保管理工作。3.各臨床、醫(yī)技、護(hù)理等科室設(shè)立醫(yī)保管理小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，本科室相關(guān)工作人員為成員。醫(yī)保管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保管理工作的組織、實(shí)施和監(jiān)督，落實(shí)醫(yī)院醫(yī)保管理政策和規(guī)章制度，對(duì)本科室醫(yī)保工作中的違規(guī)行為進(jìn)行自查自糾。醫(yī)保違規(guī)行為及處罰標(biāo)準(zhǔn)一、門(mén)診醫(yī)保違規(guī)行為及處罰標(biāo)準(zhǔn)1.冒名就診、掛床住院：指非參保人員冒充參保人員就診或住院，或參保人員住院期間不在院治療而掛床住院。對(duì)冒名就診、掛床住院的，每次扣除科室績(jī)效工資5000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分。2.分解住院：指將一次住院分解為多次住院，或?qū)⒍嗳俗≡汉喜橐蝗俗≡?，以騙取醫(yī)保基金。對(duì)分解住院的，每次扣除科室績(jī)效工資3000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分。3.串換藥品、醫(yī)用材料：指將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或醫(yī)用材料串換成醫(yī)保目錄外的藥品或醫(yī)用材料，以騙取醫(yī)保基金。對(duì)串換藥品、醫(yī)用材料的，每次扣除科室績(jī)效工資2000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)追回騙取的醫(yī)保基金。4.超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥：指醫(yī)生為參保人員開(kāi)具超過(guò)規(guī)定劑量的藥品，或?yàn)橥粎⒈Ｈ藛T開(kāi)具重復(fù)的藥品，以騙取醫(yī)?；稹?duì)超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥的，每次扣除醫(yī)生績(jī)效工資500元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)追回騙取的醫(yī)保基金。5.虛假記賬：指醫(yī)院工作人員通過(guò)虛假記賬等手段，騙取醫(yī)保基金。對(duì)虛假記賬的，每次扣除相關(guān)責(zé)任人績(jī)效工資1000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)追回騙取的醫(yī)保基金。二、住院醫(yī)保違規(guī)行為及處罰標(biāo)準(zhǔn)1.掛名住院：指非參保人員掛名住院，或參保人員住院期間不在院治療而掛名住院。對(duì)掛名住院的，每次扣除科室績(jī)效工資8000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分。2.分解住院：指將一次住院分解為多次住院，或?qū)⒍嗳俗≡汉喜橐蝗俗≡?，以騙取醫(yī)?；稹?duì)分解住院的，每次扣除科室績(jī)效工資5000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分。3.串換藥品、醫(yī)用材料：指將醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品或醫(yī)用材料串換成醫(yī)保目錄外的藥品或醫(yī)用材料，以騙取醫(yī)保基金。對(duì)串換藥品、醫(yī)用材料的，每次扣除科室績(jī)效工資3000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)追回騙取的醫(yī)?；稹?.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：指醫(yī)院按照高于醫(yī)保規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用，以騙取醫(yī)?；?。對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的，每次扣除科室績(jī)效工資2000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)追回多收取的醫(yī)?；?。5.重復(fù)收費(fèi)：指醫(yī)院對(duì)醫(yī)?；颊咧貜?fù)收取同一項(xiàng)目的費(fèi)用，以騙取醫(yī)?；?。對(duì)重復(fù)收費(fèi)的，每次扣除科室績(jī)效工資1000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)追回多收取的醫(yī)?；?。6.虛假病歷：指醫(yī)院工作人員通過(guò)偽造、篡改病歷等手段，騙取醫(yī)保基金。對(duì)虛假病歷的，每次扣除相關(guān)責(zé)任人績(jī)效工資2000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)追回騙取的醫(yī)?；?。三、醫(yī)保結(jié)算違規(guī)行為及處罰標(biāo)準(zhǔn)1.虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；穑褐羔t(yī)院通過(guò)虛報(bào)住院人數(shù)、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等手段，騙取醫(yī)?；?。對(duì)虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)?；鸬?，除追回騙取的醫(yī)?；鹜猓看慰鄢剖铱?jī)效工資10000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)依法追究法律責(zé)任。2.違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用：指醫(yī)院在醫(yī)保結(jié)算過(guò)程中，違反醫(yī)保政策法規(guī)和結(jié)算規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)保基金損失。對(duì)違規(guī)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的，除追回多結(jié)算的醫(yī)保基金外，每次扣除科室績(jī)效工資5000元，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育，情節(jié)嚴(yán)重的，給予相應(yīng)的行政處分，同時(shí)依法追究法律責(zé)任。醫(yī)保獎(jiǎng)勵(lì)措施一、對(duì)醫(yī)保工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)1.年度醫(yī)保工作先進(jìn)科室：對(duì)在醫(yī)保管理工作中成績(jī)顯著、表現(xiàn)突出的科室，授予“年度醫(yī)保工作先進(jìn)科室”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.年度醫(yī)保工作先進(jìn)個(gè)人：對(duì)在醫(yī)保管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀、成績(jī)突出的個(gè)人，授予“年度醫(yī)保工作先進(jìn)個(gè)人”榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)，并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。二、對(duì)醫(yī)保工作中提出合理化建議并取得顯著成效的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)1.醫(yī)保合理化建議獎(jiǎng)：對(duì)在醫(yī)保管理工作中提出合理化建議，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過(guò)，實(shí)施后取得顯著成效的科室和個(gè)人，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.醫(yī)保創(chuàng)新獎(jiǎng)：對(duì)在醫(yī)保管理工作中進(jìn)行創(chuàng)新實(shí)踐，并取得顯著成效的科室和個(gè)人，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。三、對(duì)醫(yī)保工作中積極參與醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)1.醫(yī)保政策宣傳獎(jiǎng)：對(duì)在醫(yī)保政策宣傳工作中表現(xiàn)積極、成效顯著的科室和個(gè)人，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2.醫(yī)保培訓(xùn)優(yōu)秀組織獎(jiǎng)：對(duì)在醫(yī)保培訓(xùn)工作中組織有序、效果良好的科室，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。醫(yī)保管理工作流程一、醫(yī)保政策宣傳流程1.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)制定醫(yī)保政策宣傳計(jì)劃，明確宣傳內(nèi)容、宣傳方式和宣傳時(shí)間。2.醫(yī)院通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)站、宣傳欄、微信公眾號(hào)等多種渠道，向全院?jiǎn)T工宣傳醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)保管理制度。3.各臨床、醫(yī)技、護(hù)理等科室負(fù)責(zé)將醫(yī)保政策宣傳到本科室的每一位員工，確保員工了解醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)保管理制度。4.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)保政策宣傳工作進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行整改。二、醫(yī)保費(fèi)用審核流程1.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保患者的費(fèi)用進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括醫(yī)療費(fèi)用的合理性、合規(guī)性、真實(shí)性等。2.醫(yī)保費(fèi)用審核采用人工審核和系統(tǒng)審核相結(jié)合的方式，對(duì)醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用進(jìn)行逐筆審核。3.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保管理辦公室及時(shí)通知相關(guān)科室和醫(yī)生進(jìn)行整改，確保醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用符合醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)院醫(yī)保管理制度。4.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)保費(fèi)用審核工作進(jìn)行總結(jié)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。三、醫(yī)保違規(guī)行為查處流程1.醫(yī)院設(shè)立醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)電話和郵箱，接受全院?jiǎn)T工和社會(huì)各界的舉報(bào)。2.醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保違規(guī)舉報(bào)進(jìn)行受理和調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性、違規(guī)行為的性質(zhì)和情節(jié)等。3.對(duì)于經(jīng)調(diào)查核實(shí)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理辦公室及時(shí)提出處理意見(jiàn)，并報(bào)醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批。4.醫(yī)院醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)醫(yī)保管理辦公室的處理意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行處理，處理結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人。5.醫(yī)保管理辦公室定期對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為查處工作進(jìn)行總結(jié)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)措施。四、醫(yī)保結(jié)算流程1.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算對(duì)接，確保醫(yī)保結(jié)算工作的順利進(jìn)行。2.醫(yī)院醫(yī)保管理辦公室按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)上傳醫(yī)?；颊叩淖≡翰v、費(fèi)用清單等相關(guān)資料，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完