眩暈診治多學(xué)科專家共識(shí)PPT課件.ppt

眩暈癥診治多學(xué)科專家共識(shí)解讀 1 2019 11 26 定義和分類 眩暈是指沒(méi)有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的旋轉(zhuǎn)感或擺動(dòng)感等運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)頭暈是指非幻覺(jué)性的空間位置感受障礙 但不包括現(xiàn)實(shí)感喪失和思維遲鈍 混亂等障礙國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)踐中習(xí)慣于使用眩暈 頭暈和頭昏的概念 其中 眩暈和頭暈的含義與國(guó)外基本一致 頭昏是指頭腦不清晰感或頭部沉重壓迫感 通常與自身運(yùn)動(dòng)并無(wú)關(guān)聯(lián) 2 2019 12 19 病史和體檢 準(zhǔn)確和完整的病史采集可以使70 以上眩暈 頭暈的診斷近乎明確共識(shí)建議 1 問(wèn)診需要還原眩暈 頭暈的真實(shí)場(chǎng)景 并使用簡(jiǎn)練的語(yǔ)句如實(shí)地記錄 2 在準(zhǔn)確掌握前庭癥狀的若干亞類的定義之前 病歷記錄應(yīng)避免僅僅使用簡(jiǎn)單的 頭暈 或 眩暈 等詞組替代對(duì)平衡障礙場(chǎng)景的描述 3 眩暈 頭暈發(fā)作的持續(xù)時(shí)間 伴隨癥狀 誘發(fā)因素和發(fā)作頻率等因素 須完整地記錄 3 2019 12 19 病史和體檢 常規(guī)的體格檢查之外 應(yīng)重視神經(jīng) 耳科學(xué)的檢查自發(fā)性眼球震顫 視動(dòng)性檢查 前庭 眼反射以及前庭 脊髓反射眼球震顫 平滑跟蹤 甩頭試驗(yàn)和閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)屬于基礎(chǔ)性的檢查 對(duì)于鑒別中樞和周圍前庭病變或判斷前庭功能低下的側(cè)別 具有極為重要的價(jià)值位置試驗(yàn)對(duì)于良性發(fā)作性位置性眩暈的診斷和鑒別診斷 具有重要的價(jià)值 4 2019 12 19 輔助檢查 前庭功能檢查 冷熱試驗(yàn)和視頻頭脈沖試驗(yàn) vHIT 用于判斷半規(guī)管的低頻和高頻功能 前庭誘發(fā)肌源性電位包括頸性前庭誘發(fā)肌源性電位 用于判斷球囊和橢圓囊及其通路的功能聽(tīng)力學(xué)檢查包括純音電測(cè)聽(tīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位 前者用于了解聽(tīng)力下降的程度及類型 后者主要用于蝸后病變的篩查MRI和CT等影像學(xué)檢查主要用于診斷一些發(fā)生了結(jié)構(gòu)改變的中樞或周圍前庭病變臨床醫(yī)生應(yīng)該基于患者的病史和體格檢查 有針對(duì)性地選擇相應(yīng)的輔助檢查 5 2019 12 19 周圍性眩暈 一般認(rèn)為是前庭神經(jīng)核以下前庭通路的病變 包括前庭神經(jīng) 球囊 橢圓囊 半規(guī)管 在眩暈 頭暈疾病譜中的占比為44 65 良性發(fā)作性位置性眩暈 BPPV 前庭神經(jīng)炎 VN 梅尼埃病 M ni re sdisease 突發(fā)性聾伴眩暈等相對(duì)常見(jiàn) 6 2019 12 19 良性發(fā)作性位置性眩暈 BPPV在眩暈 頭暈疾病譜中占17 30 是發(fā)病率最高的一種前庭疾病 以50 70歲的患者居多 女性是男性的2 3倍發(fā)病機(jī)制主要是橢圓囊斑中的碳酸鈣顆粒脫落并進(jìn)入半規(guī)管 其中后半規(guī)管占80 85 表現(xiàn)為短暫的視物旋轉(zhuǎn)或不穩(wěn)感 多發(fā)生在患者起臥床及翻身的過(guò)程中 或者在抬頭和低頭時(shí) 位置誘發(fā)試驗(yàn)可在70 以上的患者中發(fā)現(xiàn)與癥狀同步發(fā)生的眼球震顫 后半規(guī)管BPPV的治療常用Epley法和Semont法復(fù)位 7 2019 12 19 前庭神經(jīng)炎 VN在眩暈 頭暈疾病譜中占5 9 可能與前驅(qū)的病毒感染有關(guān) 常有上呼吸道感染病史劇烈的眩暈常持續(xù)1 3d 癥狀較重眼震為水平略帶旋轉(zhuǎn)并朝向健側(cè) 甩頭試驗(yàn)患側(cè)陽(yáng)性 閉目難立征及加強(qiáng)試驗(yàn)多向患側(cè)傾倒使用糖皮質(zhì)激素有效 建議早用 不建議抗病毒治療 8 2019 12 19 梅尼埃病 梅尼埃病在眩暈 頭暈疾病譜中占4 4 10 首次發(fā)作多出現(xiàn)在30 60歲 女性為男性的1 3倍其病理改變主要為膜迷路積水自發(fā)性眩暈發(fā)作至少2次 持續(xù)20min至12h 耳聾 耳鳴或耳脹滿感呈波動(dòng)性 排除其他疾病引起的眩暈 眩暈發(fā)作期可使用前庭抑制劑 鎮(zhèn)靜 利尿等有效 9 2019 12 19 突發(fā)性感音性聾 SSHL 伴眩暈 30 40 的SSHL患者出現(xiàn)眩暈或頭暈發(fā)作突發(fā)的感音性耳聾于72h內(nèi)達(dá)到高峰聽(tīng)力圖中至少2個(gè)連續(xù)頻段的聽(tīng)力下降 20dB治療主要是及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 高壓氧可以試用 10 2019 12 19 其他周圍性眩暈 前庭陣發(fā)癥 VP 占比3 4 其機(jī)制與血管袢壓迫前庭蝸神經(jīng)有關(guān) 確診的標(biāo)準(zhǔn)為 1 至少10次眩暈發(fā)作 2 多數(shù)眩暈發(fā)作 每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1min 3 眩暈發(fā)作具有刻板性 4 卡馬西平或奧卡西平試驗(yàn)性治療有效 5 難以歸咎為其他疾病雙側(cè)前庭病 BVP 占比為4 7 緩慢進(jìn)展 表現(xiàn)為行走不穩(wěn)且夜間為著 約1 3的患者早期表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈 康復(fù)訓(xùn)練治療 11 2019 12 19 中樞性眩暈 中樞性眩暈是中樞前庭通路病變引起的 包括從前庭神經(jīng)核開(kāi)始到動(dòng)眼神經(jīng)核 中腦 小腦 顳頂葉皮層等區(qū)域病變中樞性眩暈病因比較復(fù)雜 如血管病 包括腦梗死和腦出血等 外傷 炎癥 脫髓鞘疾病 中毒 神經(jīng)變性病以及腫瘤等 常見(jiàn)癥狀包括眩暈 惡心 嘔吐 以及其他腦干的癥狀與體征 比如吞咽障礙 共濟(jì)失調(diào) 眼球震顫 眼動(dòng)神經(jīng)麻痹 視野缺損 突然發(fā)病的感音神經(jīng)性聽(tīng)力減退 肢體或顱神經(jīng)無(wú)力或感覺(jué)障礙 下肢病理征陽(yáng)性 意識(shí)障礙甚至?xí)炟实鹊?不合并腦干小腦疾病相關(guān)癥狀而以孤立性眩暈為臨床表現(xiàn)的中樞性眩暈很少見(jiàn) 12 2019 12 19 中樞性眩暈 臨床懷疑中樞性眩暈者應(yīng)該立即進(jìn)行頭顱CT檢查 頭顱CT能夠排除腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血 少數(shù)以眩暈起病 部分腦梗死和腫瘤等 懷疑后循環(huán)缺血者應(yīng)盡快完善頭核磁共振彌散加權(quán)成像 MRI DWI 以及磁共振血管造影 MRA 或CT血管造影 CTA 或數(shù)字減影技術(shù)血管造影 DSA 如果沒(méi)有條件可以暫時(shí)行經(jīng)顱三維多普勒替代 其他檢查包括血脂血糖 電解質(zhì) 毒物篩查 以及腦血管病的相關(guān)檢查等 必要時(shí)腰椎穿刺腦脊液檢查 排查炎性或脫髓鞘性疾病等 一旦懷疑患者為后循環(huán)缺血 應(yīng)該高度重視 并交由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生處理 作為接診的醫(yī)生首先應(yīng)該重視此類患者的氣道管理 維持氣道通暢 防止誤吸 其他治療方案一般包括靜脈溶栓 血管內(nèi)取栓 支架植入手術(shù) 抗栓 他汀類用藥 擴(kuò)容等 大面積小腦梗死者可以考慮去骨瓣減壓治療 13 2019 12 19 精神疾患相關(guān)性眩暈 精神疾患相關(guān)的眩暈 頭暈是一個(gè)不斷更新的概念 近年來(lái)更多稱為慢性主觀性頭暈 其特征以慢性非旋轉(zhuǎn)性頭暈為主要表現(xiàn)形式 亦可表現(xiàn)為不為外人覺(jué)察的主觀不穩(wěn)感 同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激敏感性增高 不能耐受精細(xì)視覺(jué)或復(fù)雜的視覺(jué)刺激 前庭功能檢查沒(méi)有代償不全的證據(jù) 患者通常有易患的人格特質(zhì) 如敏感 焦慮 情緒不穩(wěn)定 神經(jīng)質(zhì) 部分患者有精神疾患的家族史以及可問(wèn)及的心理應(yīng)激因素目前對(duì)精神心理性頭暈的診斷尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn) 大致可概括為3個(gè)方面 1 患者沒(méi)有器質(zhì)性病理?yè)p害或損害輕微難以解釋其前庭癥狀 2 患者存在器質(zhì)性病理?yè)p害但因?yàn)楹喜⒌木裥睦碚系K而明顯加重或?qū)е虑巴グY狀的遷延 3 患者并無(wú)器質(zhì)性病理?yè)p害但因精神心理障礙而表現(xiàn)為非特征性的頭昏悶 14 2019 12 19 精神疾患相關(guān)性眩暈 廣泛性焦慮障礙 又稱慢性焦慮癥 是一種以缺乏明確客觀對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽 緊張不安為主要表現(xiàn)的焦慮障礙 伴有顯著的自主神經(jīng)癥狀 肌肉緊張和運(yùn)動(dòng)性不安 頭暈可以長(zhǎng)期存在 社會(huì)功能受損或因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦 癥狀持續(xù)數(shù)周或6個(gè)月以上 驚恐障礙 以驚恐發(fā)作為主要臨床特征 發(fā)作間歇期基本正常 驚恐發(fā)作時(shí)沒(méi)有客觀危險(xiǎn)的處境 不局限于已知的或可預(yù)測(cè)的情境 因難以忍受又無(wú)法解脫而感到痛苦或社會(huì)功能受損 一個(gè)月內(nèi)至少3次明顯的驚恐發(fā)作 或首次發(fā)作后繼發(fā)的焦慮持續(xù)1個(gè)月以上 排除其他軀體疾病及其他類型的精神心理疾病 15 2019 12 19 精神疾患相關(guān)性眩暈 軀體形式障礙 患者臨床表現(xiàn)為軀體癥狀 頭暈可以是常見(jiàn)的主訴 癥狀多種多樣 反復(fù)變化 可以波動(dòng) 對(duì)軀體癥狀和身體健康過(guò)分擔(dān)心和關(guān)注 缺乏合理解釋的客觀證據(jù) 患者反復(fù)就醫(yī)對(duì)患者社會(huì)功能造成影響 癥狀持續(xù)3個(gè)月以上抑郁障礙 以顯著而持久的心境低落為主要表現(xiàn) 伴有思維遲緩 意志活動(dòng)減少 思維與行為的異常與低落的心境相關(guān) 可有包括頭暈在內(nèi)的各種軀體不適 有晨重暮輕的表現(xiàn) 癥狀持續(xù)超過(guò)2周以上 影響社會(huì)功能 排除其他疾病 16 2019 12 19 全身疾患導(dǎo)致的眩暈 根據(jù)目前的認(rèn)識(shí) 可以導(dǎo)致眩暈的全身疾病包括 腦血管疾病 腦腫瘤 心血管疾病 內(nèi)分泌疾病 血液病 腎臟疾病等 對(duì)于全身疾患導(dǎo)致的眩暈 其原因需要具體分析 比如腦血管疾病導(dǎo)致的眩暈需要著重注后循環(huán)問(wèn)題 而內(nèi)分泌疾病 血液病和腎臟疾病導(dǎo)致眩暈的病因并不清楚 17 2019 12 19 全身疾患導(dǎo)致的眩暈 直立性低血壓 患者在直立位時(shí)收縮壓和 或 舒張壓下降超過(guò)20mmHg和 或 10mmHg 臨床表現(xiàn)為將要摔倒的不穩(wěn)感 可能伴隨黑矇或視物模糊 惡心出汗等 但患者的意識(shí)并未喪失 癥狀多持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒藥源性眩暈 主要見(jiàn)于部分抗癲癇藥 降壓藥 抗精神病性藥物 前庭抑制劑 氨基糖甙類抗生素以及部分抗腫瘤藥物等暈動(dòng)癥 指乘車船等交通工具時(shí)出現(xiàn)的惡心嘔吐 出冷汗 臉色蒼白 困乏 頭痛 氣味敏感 無(wú)食欲以及血壓不穩(wěn)等一系列自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn) 發(fā)病機(jī)制不明 一般認(rèn)為與視覺(jué) 前庭覺(jué)和本體覺(jué)在中樞的整合沖突有關(guān) 兒童 女性和偏頭痛患者更易罹患本病 18 2019 12 19 原因不明 原因不明是相對(duì)的概念 可能是非眩暈?？漆t(yī)生認(rèn)識(shí)的不足 也可能是疾病在某一階段 尤其是早期 或者是眩暈專業(yè)的發(fā)展水平 對(duì)于患者的病癥 暫時(shí)無(wú)法給出肯定的診斷 原因不明者 需要在排除危及生命等重要事項(xiàng)后 調(diào)整不良生活方式 觀察隨訪 19 2019 12 19 病因診斷中值得商榷的問(wèn)題 椎 基底動(dòng)脈供血不足VBI 以后循環(huán)缺血代之 事實(shí)上PCI僅指后循環(huán)的腦梗死或TIA 盡管一些回顧性統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)眩暈發(fā)作后患者后循環(huán)梗死的風(fēng)險(xiǎn)增高 但眩暈的常見(jiàn)病因卻并非VBI或PCI 因此對(duì)于病因不明確的眩暈 頭暈患者 應(yīng)該加強(qiáng)病因診斷或隨訪 而不該隨意診斷為VBI或PCI 頸性頭暈 推測(cè)有3種病理機(jī)制參與了頸性頭暈的發(fā)生 包括旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞 RVA