大學(xué)生補充醫(yī)療保險方案.ppt

大學(xué)生補充醫(yī)療保險方案,中國人壽保險股份有限公司上海市分公司2007-4,目錄,本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給(歷史情況)大學(xué)生醫(yī)療保障要點介紹（新制度）高校學(xué)生“學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生補充醫(yī)療保險）,大學(xué)生醫(yī)療保障醫(yī)療供給,高校學(xué)生公費醫(yī)療保障覆蓋面-32所部屬、市屬公辦高校37.1萬名全日制在校生；部分科研院所3975名非在職研究生，共計37.5萬名定額標(biāo)準(zhǔn)-本、?？茖W(xué)生每人每年30元研究生每人每年120元超支費用由財政和校方各自承擔(dān)50%,大學(xué)生醫(yī)療保障醫(yī)療供給,經(jīng)費管理辦法-定額撥款、學(xué)校管理、結(jié)余留用、超支分擔(dān)保障待遇-待遇不統(tǒng)一，差別大,目錄,本市大學(xué)生醫(yī)療保障供給（歷史情況）大學(xué)生醫(yī)療保障要點介紹（新制度）高校學(xué)生“學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生補充醫(yī)療保險）,大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點,覆蓋范圍-32所公辦院校、42所民辦、20所其他類型院校（系統(tǒng)辦和行業(yè)辦）保障對象-上述院校的全日制在校學(xué)生、科研院所非在職研究生,包括港澳臺籍學(xué)生，獲保學(xué)生約51.1萬人保障資金籌措-統(tǒng)籌資金(大學(xué)生住院、門診大病基本醫(yī)療保障)市財政按每生每年50元標(biāo)準(zhǔn)撥款至市醫(yī)保中心,?？顚Ｓ醚a助資金(大學(xué)生普通門急診醫(yī)療保障)市財政按每生每年45元生標(biāo)準(zhǔn)撥款至學(xué)校,專款專用,結(jié)余滾存使用,超支由市財政和學(xué)校各自承擔(dān)50%,大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點,引入合理個人分擔(dān)機制-校內(nèi)門診個人自負(fù)比例不高于10%急診或轉(zhuǎn)診校外普通門診自負(fù)比例不高于20%每次住院醫(yī)療費統(tǒng)籌資金起付標(biāo)準(zhǔn)個人自負(fù)部分:三級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院100元、一級醫(yī)院50元就醫(yī)管理-普通門急診：實行院校醫(yī)務(wù)部門首診和轉(zhuǎn)診醫(yī)療辦法，急診以就近為原則住院和門診大病：實行定點醫(yī)院醫(yī)療，病情需要可轉(zhuǎn)本市其他定點醫(yī)院就診,大學(xué)生醫(yī)療保障制度要點,保障待遇住院醫(yī)療(住院和急診觀察室留院觀察)門診大?。ㄖ匕Y尿毒癥透析、惡性腫瘤、精神病、血友病、再生障礙性貧血治療5種）普通門急診,目錄,本市大學(xué)生醫(yī)療保障情況大學(xué)生基本醫(yī)療保障介紹高校學(xué)生“學(xué)程無慮”保險計劃（大學(xué)生補充醫(yī)療保險）,保險需求,大學(xué)生醫(yī)療保障制度的實施，老保險與醫(yī)療保障相重復(fù)保監(jiān)會健康保險管理辦法的實施，明確醫(yī)療費用屬于補償性保障大學(xué)生醫(yī)療保障制度鼓勵參保商業(yè)補充保險，為新方案開辦預(yù)留空間,設(shè)計思路,公益性不以逐利為目標(biāo),體現(xiàn)保險公益性,促進(jìn)社會和諧銜接性與大學(xué)生醫(yī)療保障制度相銜接,發(fā)揮商業(yè)保險配套補充作用實效性充分滿足大學(xué)生保障需求,首次將疾病門急診費用和住院自費醫(yī)療費用納入保障范圍持續(xù)性保障利益和收費標(biāo)準(zhǔn)相匹配,兼顧各方利益,“學(xué)程無慮”保險計劃,投保對象范圍-與大學(xué)生醫(yī)療保障對象范圍相同保險期限-一年，從2007年9月1日2008年8月31日保險利益及保險金額,大學(xué)生平安保險：在每一保險期限內(nèi)，被保險人因意外傷害或疾病身故的，本公司按保險金額給付身故保險金。保險責(zé)任終止。被保險人因意外傷害殘疾的，本公司按保險金額及殘疾所對應(yīng)的給付比例給付殘疾保險金。,保險責(zé)任介紹,保險責(zé)任介紹,保險責(zé)任-在保險期間內(nèi)，被保險人因意外傷害或者因疾病在本公司指定和認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的下列醫(yī)療費用，按約定承擔(dān)保險責(zé)任。住院自負(fù)和自費醫(yī)療費用被保險人在醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所支出的大學(xué)生醫(yī)療保障支付范圍內(nèi)自負(fù)部分和醫(yī)療保障支付范圍外自費部分的住院醫(yī)療費用（包括床位費、藥品費、治療費、檢查費、材料費，不包括膳費和陪客費），本公司按50%的比例給付，床位費給付金額以每天100元為限。,門診大病自費醫(yī)療費用被保險人在醫(yī)療機構(gòu)所支出的門診大病醫(yī)療費用（包括藥品費、治療費、檢查費、材料費）的自費部分，本公司按50%的比例給付住院醫(yī)療補貼在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害或因疾病在縣級以上（含縣級）醫(yī)院和保險公司指定和認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，本公司按住院補貼金額及被保險人實際住院日數(shù)給付住院補貼金（意外和一般疾病住院每天補貼50元，大病住院每天補貼80元），每年度的住院補貼天數(shù)累計不超過180天。,保險責(zé)任介紹,釋義門診大病的界定-與大學(xué)生醫(yī)療保障所規(guī)定的門診大病種類相同重大疾病-是指心臟病（心肌梗塞）；冠狀動脈旁路手術(shù)；腦中風(fēng)；慢性腎衰竭（尿毒癥）；癌癥；癱瘓；重大器官移植手術(shù)；嚴(yán)重?zé)齻槐┌l(fā)性肝炎；主動脈手術(shù)。本公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)-是指上海市大學(xué)生醫(yī)療保障所規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)（但不包括合作和合資醫(yī)院、聯(lián)合病房、康復(fù)病房、家庭病床、外賓病房以及其他不屬于醫(yī)保范圍的特殊病房和（上海市東方肝膽病醫(yī)院）,保險責(zé)任介紹,治療費-常規(guī)治療費：注射、輸液、抽血、換藥、理療、輸血費、搶救監(jiān)護、氧氣費等等麻醉、手術(shù)費：手術(shù)費、麻醉費特殊治療費：放療、化療、體外反搏、血液透析等。特殊處置費：手術(shù)間處置、器械處置、傳染病消毒藥品費-包括中藥、西藥、中成藥費用檢查費-包括常規(guī)檢查（化驗、X線、心電圖）和特殊檢查（CT、B超、腸鏡、食道鏡等）費用材料費-普通材料費：包括各種敷料、酒精、一次性用品等。特殊材料費：國產(chǎn)和進(jìn)口的各類醫(yī)療材料、各種固定架及矯形支具、各種假體等材料,保險責(zé)任介紹,除外責(zé)任（部分列舉）被保險人故意犯罪或拒捕；被保險人斗毆、醉酒、自殺或故意自傷；被保險人服用、吸食或注射毒品；被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用或注射藥物；被保險人酒后駕駛、無證駕駛機動交通工具；被保險人從事跳傘、攀巖運動、探險活動、武術(shù)比賽、摔跤比賽、賽車等高風(fēng)險運動；被保險人懷孕、流產(chǎn)、分娩、墮胎、避孕或絕育手術(shù)；,保險責(zé)任介紹,除外責(zé)任被保險人的一般牙齒治療、安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，安裝假齒、假眼、假肢及其它附屬品，或?qū)嵤┱荨⒄问中g(shù)；被保險人休養(yǎng)、療養(yǎng)、身體檢查或健康護理等非治療性行為；被保險人感染艾滋病病毒、患艾滋病或其他性病期間；被保險人在中國境外、臺灣、香港或澳門地區(qū)支出的醫(yī)療費用；當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療或其他途徑已經(jīng)補償部分；保險條款所規(guī)定的其他責(zé)任免除事項。,保險責(zé)任介紹,保險金的申請（學(xué)生本人申請）保險金給付申請書學(xué)校證明被保險人身份證件醫(yī)療費用收據(jù)原件（包括明細(xì)清單、大學(xué)生醫(yī)療保障結(jié)算憑證）、診斷證明及病歷和出院小結(jié)與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料,保險責(zé)任介紹,新方案續(xù)期調(diào)整在新方案實施一年后，本公司將根據(jù)實施情況在續(xù)期采取多種辦法對方案作適當(dāng)調(diào)整，以更大限度地保障參保學(xué)生的利益。方案調(diào)整適用于2007年