神經(jīng)內(nèi)科入院大病歷模板短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） .doc

xxx 省 統(tǒng) 一 住 院 病 歷 xxx省xxx醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病歷姓名xxx 床號20床 住院號xxxxxx入 院 記 錄姓名：xxx 工作單位：性別：男性 住 址：年齡：61歲 入院日期：2013年1月12日14時30分職業(yè)：職工 病歷采集日期：2013年1月12日14時35分籍貫： 病歷供訴者：患者本人及家屬民族：漢族 病史可靠程度：可靠婚姻：已婚 主訴：突發(fā)言語不清、右側(cè)肢體活動不靈2次?，F(xiàn)病史：患者1天前早晨9:00左右無明顯誘因突發(fā)性言語不清、右側(cè)肢體活動不靈，伴頭昏，無肢體麻木、視物旋轉(zhuǎn)、劇烈頭痛、意識障礙、抽搐、耳鳴、聽力下降；無口角歪斜、飲水嗆咳；心悸、胸悶、惡心、嘔吐等不適，癥狀持續(xù)約10分鐘，緩解后一切活動如常；今晨04：00時患者上述癥狀再次發(fā)作，癥狀持續(xù)4-5分鐘，遂來我院就診，頭顱mri提示有少許許缺血灶；頭顱ct：c2/3、c3/4、c4/5、c5/6椎間盤突出，頸椎退變；現(xiàn)為進一步診治，我科會診后以“短暫性腦缺血發(fā)作”收住院，病程中患者精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：有“高血壓”病史3余年，最高測血壓為190/100mmhg，服用欣絡(luò)平、貝他樂克、尼群地平治療，血壓控制不平穩(wěn)。有胃出血病史，否認(rèn)“心臟病、糖尿病”病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史。2007年“車禍”至三根肋骨骨折，行脾臟功除手術(shù)，有輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生于xx，工作于xxx并居住至今。否認(rèn)近期疫區(qū)疫水接觸史，否認(rèn)工業(yè)毒物及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙30余年，每日約20支，否認(rèn)飲酒史，否認(rèn)冶游史?；橐錾罚?977年結(jié)婚，育有1子，配偶及兒子均體建。家族史：父母已逝，身體健康。否認(rèn)家族性遺傳性疾病史及傳染病史。病史提供者：體 格 檢 查體溫36.7，脈搏76bpm，呼吸19bpm，血壓140/80mmhg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清清楚，查體合作，對答切題，步入病房。皮膚粘膜：皮膚粘膜色澤正常，無發(fā)紺，無黃染，無皮疹，無出血點，無瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性可。無水腫，溫度及濕度正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)末捫及腫大。頭部五官：頭顱五官正常，眼瞼無下垂，結(jié)膜無充血，瞳孔（左3mm/右3mm），光反射靈敏，眼球居中，耳聽力正常，外耳道無畸形，無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻翼無煽動，鼻無阻塞，無出血，副鼻竇無壓痛，口唇輕度發(fā)紺，右側(cè)鼻唇溝變淺。右眼裂縮小，口腔粘膜無潰爛，牙齦無出血。咽無充血，扁桃體無腫大，舌居中，聲音無嘶啞。頸部：頸軟，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱無畸形，無壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無曲張，乳房對稱。肺臟：視診：呼吸動度一致，肋間隙正常。觸診：語顫正常，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。 叩診：呈清音，肺下界正常，肺下界移動度6cm。 聽診：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。 心臟：視診：心前區(qū)無異常搏動。心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍1cm，劍下末見心臟搏動。觸診：心尖搏動位于左第5肋間鎖骨中線外1 cm，無抬舉感，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界無明顯擴大。 聽診：心率76次/分，節(jié)律齊。各瓣膜聽診區(qū)末聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：無水沖脈，無毛細血管搏動征，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。無 脈搏短絀，無交替脈。腹部：視診：腹平坦，腹正中線有一20cm陳舊性手術(shù)疤痕，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，其他無。 觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛, 未捫及包塊,肝臟劍下未觸及，右肋下 未觸及，無壓痛，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，脾臟未觸及，雙 腎未觸及，季肋點無壓痛，輸尿管點無壓痛。 叩診：肝濁音界正常，肝上界在右鎖骨中線5肋間，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無 叩痛，無移動性濁音。聽診：腸鳴音4次/分，無血管雜音。肛門直腸外生殖器：無肛裂、外痔；外陰正常。脊柱四肢: 脊柱無畸形，無側(cè)彎，無壓痛，無叩痛，活動度自如。無杵狀指（趾）無下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)無紅腫。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：詳見?？魄闆r。 ?？魄闆r：神清，語利，查體合作，計算力、記憶力、定向力、理解力、判斷力正常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏。雙眼眼球各向運動正常，無眼震，右眼裂縮小，右側(cè)鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，懸雍垂居中，雙側(cè)咽反射正常，飲水級，右側(cè)面部及肢體感覺較左側(cè)減弱。四肢肌張力正常，腱反射正常，四肢肌力5級，下雙下肢babinski征、oppenheim征、gordon征、chaddock征（-）。頸軟，雙側(cè)kernig征、brudzinski征（-）。雙側(cè)指鼻試驗、快速輪替試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準(zhǔn)，abcd評分：4分。 輔助檢查結(jié)果：2013年01月12日頭顱頸總ct檢查示：1、左側(cè)顳、枕葉密度較對側(cè)稍減低，腦梗待排，建議進一步行mri檢查，左側(cè)上頜竇粘膜增厚，炎癥可能；2、c2/3、c3/4、c4/5、c5/6椎間盤突出，頸椎退變；頭顱mri示：1、雙側(cè)放射冠及半卵圓中心少許缺血灶；dwi腦實質(zhì)未見明確急性腦梗塞征象；2、雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段及基底動脈走行迂曲、延長。心電圖示:正常心電圖；血常規(guī)、肝功、心肌酶、凝血功能、降鈣素原無異常。入院診斷：1.短暫性腦缺血發(fā)作（左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）；2多發(fā)腔隙性腦梗塞；3.高血壓病3級，極高危組；4椎間盤突出癥； 上級醫(yī)師： 病史記錄者：2013年1月12日15時40分診斷：1.短暫性腦缺血發(fā)作（左側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)）；2多發(fā)腔隙性腦梗塞；3.高血壓病3級，極高危組；4椎間盤突出癥；xxx2013年1月13日11時40分補充診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)原因待查； xxx 2013年1月17日09時