病理生理學(xué)-腎功能不全.ppt

,1,病理生理學(xué),病理生理學(xué)（Pathophysiology）第十八章腎功能不全（RenalInsufficiency）,2,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),3,概述,腎的生理功能排泄功能：代謝產(chǎn)物、藥物、毒物調(diào)節(jié)功能：水電解質(zhì)、酸堿平衡內(nèi)分泌功能：腎素、EPO,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),4,概述,腎功能不全（renalinsufficiency）：各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時，會出現(xiàn)多種代謝產(chǎn)物、藥物和毒物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙，從而出現(xiàn)一系列癥狀和體征的臨床綜合征。,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),5,腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié),腎小球濾過功能障礙腎小球濾過率降低腎小球濾過膜通透性改變腎小管功能障礙重吸收障礙尿液濃縮和稀釋障礙酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),6,急性腎衰竭Acuterenalfailure慢性腎衰竭Chronicrenalfailure,尿毒癥Uremia,腎衰竭（renalfailure）是腎功能不全的晚期階段,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),7,突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型急性腎衰；但有少數(shù)病人尿量并不，稱非少尿型急性腎衰。,是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。,（acuterenalfailure,ARF）,急性腎衰竭,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),8,一、病因和分類,腎前性病因：腎血流量下降特點：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無損傷尿量減少，尿比重1.020，尿鈉20mmol/L，尿/血肌酐40腎性病因：腎實質(zhì)性疾病特點：等滲尿，比重1.010尿鈉40mmol/L，尿/血肌酐20尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型腎后性病因：腎以下尿路梗阻特點：突然出現(xiàn)無尿腎后性氮質(zhì)血癥,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),9,腎前性急性腎衰竭病因,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),10,腎性急性腎衰竭病因,（一）腎小球、腎間質(zhì)和腎血管疾病（二）急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN）1.腎缺血和再灌注損傷,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),11,急性腎小管壞死,2.腎中毒外源性腎毒物：如重金屬（鉛、汞、砷等）、藥物氨基苷類（抗生素、四環(huán)素等）、生物性毒素、有機(jī)溶劑（四氯化碳、甲醇）。內(nèi)源性腎毒物：血紅蛋白和肌紅蛋白對腎小管的阻塞及損害。如輸血反應(yīng)、瘧疾溶血，擠壓綜合征、創(chuàng)傷、過度運動、中暑等橫紋肌溶解。,1.腎缺血和再灌注損傷,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),12,二、發(fā)病機(jī)制,ARF發(fā)病機(jī)制的中心環(huán)節(jié)是GFR的降低,（一）腎血管及血流動力學(xué)異常是ARF初期GFR降低和少尿的主要機(jī)制,（二）腎小管損傷是ARF維持GFR持續(xù)降低和少尿的主要機(jī)制,（三）腎小球濾過系數(shù)降低與ARF的GFR降低和少尿有關(guān),人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),13,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活腎內(nèi)收縮及舒張因子釋放失衡：內(nèi)皮素、前列腺素,腎灌注壓降低腎血管收縮,（一）腎血管及血流動力學(xué)異常,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),14,腎毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,腎血管內(nèi)凝,缺氧或腎毒物ATPNa+-K+泵失靈細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞水腫,內(nèi)皮細(xì)胞腫脹,血流減少,急性腎衰時,內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板聚集,（一）腎血管及血流動力學(xué)異常,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),15,（二）腎小管損傷,腎小管細(xì)胞損傷包括：壞死性損傷（necroticlesion）凋亡性損傷（apoptoticlesion）,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),16,細(xì)胞損傷的發(fā)生機(jī)制：,（二）腎小管損傷,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),ATP合成減少和離子泵失靈自由基損傷作用還原型谷胱苷肽減少磷脂酶活性增高細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)改變細(xì)胞凋亡的激活炎性反應(yīng)與白細(xì)胞浸潤,17,（二）腎小管損傷,上皮細(xì)胞碎片、血紅蛋白和肌紅蛋白管型、磺胺結(jié)晶、尿酸鹽結(jié)晶等阻塞腎小管管腔阻塞上段管內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)GFR,1.腎小管阻塞,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),18,（二）腎小管損傷,2.腎小管原尿回漏,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),19,（二）腎小管損傷,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),3.管-球反饋機(jī)制失調(diào),腺苷,A1R,A2R,入球動脈收縮,出球動脈舒張,腎小管細(xì)胞受損,腎小管重吸收功能,遠(yuǎn)曲小管致密斑處腎小管液中NaCl鈉濃度持續(xù),入球小動脈收縮,GFR,管-球反饋持續(xù)激活,（三）腎小球濾過系數(shù)降低,20,三、發(fā)病過程及功能代謝變化,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),21,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較,22,少尿期水中毒,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),23,少尿期高血鉀癥(急性腎衰最危險的并發(fā)癥),人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),24,少尿期代謝性酸中毒,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),25,少尿期氮質(zhì)血癥,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),26,移行期,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),27,多尿期,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),28,恢復(fù)期,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),29,非少尿型急性腎功能衰竭,非少尿型ATN，系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)10002000ml。特點：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。機(jī)制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),30,(一)治療原發(fā)病(二)對癥治療,嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法,四、防治的病理生理基礎(chǔ),人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),31,慢性腎衰竭,（chronicrenalfailure，CRF）,各種慢性腎臟疾病引起腎單位慢性進(jìn)行性、不可逆性破壞，以致殘存的腎單位不足以充分排除代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功能障礙，并伴有一系列臨床癥狀的病理過程。,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),32,一、病因,（一）原發(fā)性腎臟疾病慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎、結(jié)石、腫瘤,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),33,一、病因,（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害糖尿病腎病高血壓性腎損害狼瘡性腎炎過敏性紫癜腎炎,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),34,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),腎功尿毒癥能衰臨腎功能衰竭的床表腎功能不全現(xiàn)腎功能儲備降低255075100內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）,二、發(fā)展進(jìn)程,35,失代償期,疾病,腎功能障礙,？,腎單位進(jìn)行性喪失,思考題：CRI發(fā)展到一定階段，即使原始病因已去除，有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少，病情加重，為什么?,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),36,三、發(fā)病機(jī)制,CRF進(jìn)行性發(fā)展有多種病理生理過程參與，這一系列過程的相互作用、共同發(fā)展，導(dǎo)致有功能腎單位不斷減少。（一）原發(fā)病的作用（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),37,三、發(fā)病機(jī)制,（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化,1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變,“健存腎單位假說”,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),38,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),腎臟病變,腎單位破壞,健存腎單位血流增加,腎小球毛細(xì)血管血壓,內(nèi)皮損傷基膜通透性,蛋白質(zhì)濾出增加,腎小管沉積,生長因子,腎小球硬化,內(nèi)皮損傷,血小板聚集，微血栓形成,“腎小球過度濾過假說”,1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變,（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化,39,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（二）繼發(fā)性進(jìn)行性腎小球硬化,1.健存腎單位血流動力學(xué)的改變,2.系膜細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生增多,40,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（三）腎小管間質(zhì)損傷,加重CRF進(jìn)展的因素：蛋白尿、高血壓、高脂血癥等,41,四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化,（一）尿的變化（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良（五）腎性高血壓（六）出血傾向（七）腎性貧血,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),42,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（一）尿的變化,1.尿量的變化（1）夜尿：CRF早期變化（2）多尿：常見變化（2000ml/24h）機(jī)制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流，GFR強迫性利尿；原尿中溶質(zhì)滲透性利尿；髓袢受損髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成尿液濃縮功能減低；腎遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞受損對ADH反應(yīng)性重吸收水,43,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（一）尿的變化,1.尿量的變化（3）少尿：CRF晚期表現(xiàn)機(jī)制：單位大量破壞，腎血流極度GFR原尿形成少尿。,44,蛋白尿、血尿、膿尿及管型,2.尿滲透壓的變化,早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿。,3.尿成分的變化,（一）尿的變化,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),45,3.血漿尿酸氮,（二）氮質(zhì)血癥,1.血漿尿素氮（BUN）,根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。,2.血漿肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐濃度每分鐘尿量/血漿肌酐濃度,反映腎小球濾過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),46,（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),47,2.鉀代謝障礙,CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān),若尿量不減少，血鉀可維持正常,但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀,晚期發(fā)生高鉀血癥,（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),48,3.鎂代謝障礙高鎂血癥,4.鈣和磷代謝障礙,（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),49,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,機(jī)制：（1）腎小管排NH4+、泌H+：腎血流腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng)或?qū)ζ淅谜系K產(chǎn)NH3排NH4+排H+Na+重吸收NaHCO3重吸收,5.代謝性酸中毒,Na+水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl-AG正常型高血氯性酸中毒,50,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（三）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,（2）晚期：GFR酸性代謝產(chǎn)物不能排出AG增高型正常血氯謝性酸中毒,5.代謝性酸中毒機(jī)制：,51,（四）腎性骨營養(yǎng)不良,慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒和鋁積聚等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),52,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),正常鈣磷代謝,53,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),GFR輕度腎排磷血磷暫時性為保持血中Ca2+P乘積常數(shù)血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平,（1）血磷升高,早期（GFR30ml/min）血磷并不明顯升高,（四）腎性骨營養(yǎng)不良,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),54,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（四）腎性骨營養(yǎng)不良,慢性腎衰晚期：血磷,55,3）CRF晚期血中毒物潴留損傷胃腸黏膜鈣吸收,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),（2）血鈣,1）血磷Ca2+P乘積常數(shù)不變血鈣,2）血磷磷酸根從腸道排出，與食物中鈣結(jié)合成磷酸鈣鈣吸收,（四）腎性骨營養(yǎng)不良,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),56,PTH骨溶解、骨質(zhì)脫鈣骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病,Ca2+P乘積70轉(zhuǎn)移性鈣化（骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積）,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),（四）腎性骨營養(yǎng)不良,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),57,（四）腎性骨營養(yǎng)不良,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),58,2.VitD代謝障礙,CRF時，腎單位受損，1,25-(OH)2-D3形成骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化抑制腸吸收鈣血鈣PTH成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在骨髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用骨質(zhì)軟化,（四）腎性骨營養(yǎng)不良,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),59,3.酸中毒,H+骨鹽溶解進(jìn)行緩沖骨質(zhì)脫鈣干擾1,25-(OH)2-D3合成干擾腸吸收鈣磷佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀,（四）腎性骨營養(yǎng)不良,4.鋁積聚,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),60,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制,61,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),（五）腎性高血壓,62,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),出血是因為血小板質(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。血小板功能異常的表現(xiàn)是：（1）血小板的黏附性降低；（2）血小板在ADP作用下的聚集功能減退；（3）血小板第三因子釋放受抑。,（六）出血傾向,63,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),發(fā)生機(jī)制：（1）促紅細(xì)胞生成素減少；（2）血液中毒性物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；（3）鐵和葉酸不足；（4）紅細(xì)胞破壞增加；（5）出血。,（七）腎性貧血,64,概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙,一系列自體中毒癥狀,尿毒癥,（uremia）,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),65,一、尿毒癥毒素,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素：（一）甲狀旁腺激素（PTH）（二）胍類化合物（三）中分子量毒素（四）尿素（五）胺類（六）其他：肌酐、尿酸、酚類等。,66,PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：1.可引起腎性骨營養(yǎng)不良；2.可引起皮膚瘙癢；3.可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑?.血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性；,（一）甲狀旁腺激素（PTH）,一、尿毒癥毒素,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),67,PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征：5.軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈；6.PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積；7.PTH還可引起高脂血癥與貧血等。,（一）甲狀旁腺激素（PTH）,一、尿毒癥毒素,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),68,（二）胍類化合物,尿毒癥時胍類化合物生成增多的可能途徑,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),69,（二）胍類化合物,甲基胍是毒性最強的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。,胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變。,人民衛(wèi)生出版社病理生理學(xué),70,高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。,中分子量毒素是指分子量在0.55KD的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。,（三）中分子量毒素,人民