呼吸困難識別、處理與轉(zhuǎn)運原則PPT課件.ppt

呼吸困難識別、處理與轉(zhuǎn)運原則,瀏陽市人民醫(yī)院ICU李沛,1,.,定義：,一種嚴重的臨床癥狀患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺，而客觀上呼吸費力，呼吸肌和輔助呼吸肌均參與呼吸運動表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸型、呼氣相和吸氣相比等有不同程度異常改變,2,.,病因分類,肺源性呼吸困難心源性呼吸難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難其他原因引起的呼吸困難,3,.,肺源性呼吸困難,4,.,5,.,臨床特點,一起病方式：突然發(fā)作的呼吸困難：自發(fā)性氣胸、肺水腫、支氣管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等。夜間陣發(fā)性呼吸困難以急性左心衰最為常見，COPD患者夜間可因痰液聚積而引起咳喘，被迫取端坐體位。慢性支氣管炎肺氣腫的呼吸困難可隨肺功能減退而加重。ARDS患者多在原發(fā)病起病后5日內(nèi)，而約半數(shù)者在24小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸加快，隨后呈進行性呼吸困難或呼吸窘追。,6,.,二伴隨癥狀呼吸困難患者可伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，對病因診斷與鑒別診斷有幫助。三呼吸困難類型吸氣性呼吸困難:多見于喉、氣管狹窄，表現(xiàn)為喘鳴，“三凹征”。呼氣性呼吸困難:多見于支氣管哮喘、COPD患者，表現(xiàn)為呼氣延長伴有喘鳴音?；旌闲院粑щy:見于重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、大量胸腔積液和氣胸。潮式呼吸和間歇呼吸:見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及糖尿病酮癥酸中毒、急性中毒等。,7,.,（二）輔助檢查,1、胸部X線檢査：有助于發(fā)現(xiàn)各種心肺及胸腔疾病，對急危重癥患者行床邊X線檢査時盡量取半臥體位。2、動脈血氣分析3、血常規(guī)、生化檢査。4、心電圖、超聲心動圖檢査，必要時作CT掃描、MRI、放射性核素掃描，有助于明確心肺血管系統(tǒng)病變。5、肺功能檢査對病情并非危急的患者可以選擇，以幫助判斷功能障礙的程度和性質(zhì)。但肺功能檢查項目較多，應按病情需要及患者的耐受能力選擇檢査。,8,.,9,.,10,.,治療原則,急性疾病導致的呼吸困難，起病急，進展快，癥狀明顯。治療原則是保持呼吸道通暢，糾正缺氧和（或）二氧化碳潴留，糾正酸堿平衡失調(diào)，最終改善呼吸困難取決于病因治療。,11,.,（一）保持呼吸道通暢1、開放氣道，必要時快速建立人工氣道。2、清除氣道內(nèi)異物及分泌物。3、如存在支氣管痙攣，靜脈給予支氣管擴張藥物，如2腎上腺素受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物等。,12,.,（二）糾正缺氧一般經(jīng)鼻導管或面罩供氧，吸氧濃度可根據(jù)呼吸困難（缺氧）的程度調(diào)整，使動脈血氧分壓60mmHg或動脈氧飽和度（Sp02）90%。（三）支持療法糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，同時給予心、腦、腎等重要器官功能支持。（四）病因治療呼吸困難的基礎病因很多，針對不同病因采取相應的治療措施是解除呼吸困難的根本方法。,13,.,14,.,15,.,支氣管哮喘急性發(fā)作,16,.,支氣管哮喘是一種以嗜酸性粒細胞、肥大細胞為主的氣道變應性炎癥和氣道高反應性為特征的疾病。哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為反復發(fā)作性伴有哮嗚的呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽。哮喘常見的病因和（或）誘因有吸煙、呼吸道感染、接觸抗原如真菌、動物毛發(fā)（尤其是貓的毛發(fā)）及寒冷干燥的氣候,17,.,臨床表現(xiàn),主要癥狀：伴有哮嗚的呼氣性呼吸閑難。體位：輕度者可平躺，稍重者喜取坐位，嚴重者常采用前傾位，伴大汗危重患者說話斷續(xù)狀或不成句，甚至不能講話，可出現(xiàn)極度呼吸困難、呼吸過緩、大汗淋漓，此時患者反而取臥位。哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度，但危重時哮嗚音、雙側(cè)呼吸音卻消失。可以出現(xiàn)中心性發(fā)紺，下肢水腫、皮下氣腫及吸呼比改變（輕度為1：1重度為1：3）等.兒童可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷、輔助呼吸肌活動和鼻翼扇動等癥狀,18,.,診斷與鑒別診斷,診斷要點1有哮喘病史，既往診斷或有類似癥狀反復發(fā)作，可自行或治療后緩解病史。2突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染、運動等有關。雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮嗚音，呼氣相延長。3需排除氣胸、急性左心衰等并發(fā)癥引起喘息、呼吸困難的可能。4重度或危重哮喘發(fā)作是指患者經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化，呼吸剛難加重、氧合指數(shù)下降，心率120次分，說話只能片語或不能說話，焦慮不安，可出現(xiàn)嗜睡等意識障礙，PaCO2由低于正常轉(zhuǎn)為正常，甚至45mmHg,19,.,鑒別診斷,20,.,治療,（一）給氧：給高濃度鼻導管吸氧，及時糾正缺氧，使Pa0260mmHg。缺氧嚴重時應用面罩或鼻罩給氧。（二）控制哮喘,21,.,藥物治療,2受體激動劑：作用最強的支氣管舒張劑哮喘急性發(fā)作時，應選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。是解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。沙丁胺醇氣霧劑在第1小時內(nèi)每20分鐘吸入24噴。隨后根據(jù)治療反應，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每34小時吸入24噴，中度急性發(fā)作每12小時吸入48噴。,支氣管哮喘急性發(fā)作評估及處理中國專家共識,22,.,沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用于哮喘嚴重發(fā)作，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟?；蚪?jīng)霧化足量2受體激動劑、抗膽堿能藥物和靜脈使用茶堿等藥物后喘息仍無緩解時。用法：沙丁胺醇或特布他林0.20.25mg加入生理鹽水40ml中緩慢靜脈注射（15min以上）。因可能出現(xiàn)心率增快、肌肉震顫、血壓升高等不良反應，故不推薦常規(guī)使用。,23,.,抗膽堿能藥物：溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為4080g，每日34次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250g，每日34次。短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能短效抗膽堿能藥物對妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應慎用。,24,.,茶堿類藥物：適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯(lián)合應用具有協(xié)同作用，但茶堿與受體激動劑聯(lián)合應用時易于出現(xiàn)心率增快和心律失常，應慎用并適當減少劑量。氨茶堿：負荷劑量為46mg/kg，維持劑量為0.60.8mgkg-1h-1。多索茶堿：300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水100ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。,25,.,激素：激素無直接舒張氣道平滑肌的作用。增加氣道平滑肌受體表達。（1）霧化吸入：布地奈德溶液用法：每次0.51mg，每日2次；中重度患者每次12mg，每日3次。（2）口服：潑尼松或潑尼松龍0.51.0mg/kg，或等效甲潑尼龍片。（3）靜脈應用：甲潑尼龍4080mg/d，或琥珀酰氫化可的松4001000mg/d分次給藥。無激素依賴傾向者，可在短期（35d）內(nèi)停藥，有激素依賴傾向者應酌情延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素23d，繼之以口服激素35d。地塞米松抗炎作用雖較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體-腎上腺軸的抑制時間長，應盡量避免使用。,26,.,危重癥哮喘發(fā)作的處理,迅速緩解支氣管痙攣和控制呼吸道炎癥，糾正低氧血癥和呼吸衰竭，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。治療措施包括：支氣管擴張劑和全身激素應用、氧療（需將動脈血氧飽和度維持在93%以上）和呼吸支持治療等。,27,.,危重癥哮喘發(fā)作的處理,聯(lián)合吸入2受體激動劑和抗膽堿能藥物：沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg聯(lián)合異丙托溴銨0.5mg，每46小時1次。靜脈及皮下注射腎上腺素受體激動劑：適用于機械通氣的患者或極危重情況。如沙丁胺醇0.250.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，再以1mg加入100ml液體內(nèi)以28g/min的速度靜脈滴注；或腎上腺素11000（1mg/ml），0.30.5mg皮下注射或1mg加入500ml葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日12次。多索茶堿：靜脈注射（0.2g/12h）或靜脈滴注（0.3g/12h）。硫酸鎂（25硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中緩慢靜脈注射，或25硫酸鎂10ml加入葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注）每日1次，對初始使用支氣管擴張劑無效或危重哮喘可能有一定療效。,28,.,激素：可用甲潑泥龍4080mg/d（亦可選用氫化可的松琥珀酸鈉10mgkg-1d-1），療程一般為57d。部分極重癥患者可能需要較大劑量激素，可用甲潑泥龍160320mg/d或等效劑量的其他激素，根據(jù)病情使用13d后逐漸減量，療程根據(jù)病情嚴重度及治療反應確定。,29,.,糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡糾正脫水、濕化氣道、防止黏液痰栓形成。每日輸液量25004000ml，每日尿量達1000ml以上。及時發(fā)現(xiàn)和糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂。僅有呼吸性酸中毒時，當pH7.20即可；若有混合性酸中毒存在時，pH7.20可補堿，達到pH7.30即可。監(jiān)測血清電解質(zhì)和血糖，2腎上腺素受體激動劑和激素會導致高血鉀和高血糖。,30,.,抗菌藥物：重度或危重哮喘急性發(fā)作可給予抗菌藥物。選擇依病情、個體情況及痰細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果而定。機械通氣治療重度急性發(fā)作患者經(jīng)上述藥物治療仍未改善或繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣呼吸支持治療。指征為重度低氧血癥和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒時pH7.207.25或伴發(fā)嚴重代謝性酸中毒，意識障礙，呼吸肌疲勞，自主呼吸微弱甚至停止等。對重度哮喘患者宜選用經(jīng)口插管的途徑，氣管插管的內(nèi)徑不小于7.5mm。,31,.,（三）并發(fā)癥處理1張力性氣胸及時予以胸腔閉式引流。2.痰液阻塞時加強氣道管理，濕化氣道，及時吸痰，必要時可行支氣管肺泡灌洗。,32,.,支氣管哮喘急性發(fā)作處理流程,PEF為呼氣峰流速；SaO2為動脈血氧飽和度；PaO2為動脈血氧分壓；PaCO2為動脈血二氧化碳分壓；SABA為短效2受體激動劑；1mmHg=0.133kPa,33,.,急性左心衰,中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）,34,.,定義,急性心力衰竭是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征。臨床上急性左心衰較常見，包括：急性心源性肺水腫；心源性休克；慢性心衰急性失代償。,35,.,臨床表現(xiàn),（一）癥狀1呼吸困難患者常突發(fā)極度呼吸困難，呼吸頻率達3040次分，鼻孔張大，吸氣時肋間隙和鎖骨上窩凹陷。按嚴重程度可依次表現(xiàn)為：（1）端坐呼吸：左心衰竭典型表現(xiàn)（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫：是急性左心衰最嚴重的表現(xiàn),36,.,臨床表現(xiàn),以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀、體征。肺循環(huán)淤血的癥狀和體征：端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯（粉紅色）泡沫痰，肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音，亢進，或（和）奔馬律。體循環(huán)淤血的癥狀和體征：頸靜脈充盈、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝頸靜脈回流征、胃腸淤血（腹脹、納差）、腹腔積液。,37,.,低灌注的臨床表現(xiàn)：低血壓（收縮壓）、四肢皮膚濕冷、少尿尿量.（）、意識模糊、頭暈。2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)：周圍血管收縮，動脈壓升高，心率增快，面色蒼白，四肢濕冷，出冷汗。,38,.,心臟生物學標記物檢查,血漿B型鈉尿肽（BNP）或N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）有助于鑒別心源性和非心源性呼吸困難,當血BNP10min）,繼以0.10.2g/（kgmin）滴注,維持用藥24h;如血壓偏低患者,可不予負荷量,直接靜脈滴注維持量24h應用期間一旦出現(xiàn)快速心律失常應立即停藥,51,.,洋地黃類制劑:,主要適應證是房顫伴快速心室率（110次/min）的AHF患者西地蘭0.20.4mg緩慢靜注;必要時24h后再給0.20.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h總量達到1.01.4mgAMI后24h內(nèi)應盡量避免用洋地黃藥物;單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時,如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑,因洋地黃能增加心肌收縮力,使右室排血量增加,加重肺水腫;但若二尖瓣狹窄合并二尖瓣關閉不全的肺水腫患者,可用洋地黃制劑,52,.,關于利尿劑：有容量超負荷證據(jù)的AHF患者應在初始治療中采用靜脈利尿劑。有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達到足夠的灌注前，應避免用利尿劑。袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物。應注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。,53,.,關于血管擴張劑：血管擴張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負荷）和動脈張力（降低后負荷），治療伴有高血壓的特別有效SBP90mmHg或有癥狀性低血壓的患者應避免使用血管擴張劑。血管擴張劑通常選擇靜脈用藥，應謹慎控制劑量以免過度降壓，過度降壓與預后不良相關。有明顯二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，血管擴張劑應慎用。,54,.,關于正性肌力藥物：靜脈使用正性肌力藥物限用于心輸出量嚴重降低導致組織器官低灌注的患者,55,.,不推薦常規(guī)使用嗎啡。對煩躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識障礙、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小劑量緩慢靜脈注射，同時注意個體化。先前未接受抗凝治療或無抗凝禁忌證的患者，應用低分子肝素，以降低深靜脈血栓和肺血栓栓塞危險。控制房顫心室率，洋地黃和（或）受體阻滯劑是一線選擇；若無效或存在禁忌證，可用胺碘酮。AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動過速，可考慮謹慎地靜脈使用美托洛爾或艾司洛爾。,56,.,高血壓導致速發(fā)型肺水腫的患者需要積極的擴血管、降壓治療。對于血壓正常的容量超負荷患者，最佳的治療方案是利尿劑聯(lián)合血管擴張劑。低血壓的血管內(nèi)容量超負荷患者無法耐受血管擴張劑，單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥不適用于LVEF保留的心力衰竭患者。,57,.,58,.,肺栓塞,急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）,59,.,定義：,肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和有心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）：由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)通常所稱的急性肺栓塞即PTE。,60,.,臨床表現(xiàn),1癥狀：呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和（或）咯血缺乏特異性2.體征：呼吸頻率增加（20次/min）、心率加快（90次/min）、血壓下降及紫紺。頸靜脈充盈或異常搏動。肺部聽診濕噦音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。右心衰竭體征。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大超過1cm或下肢靜脈曲張，應高度懷疑VTE。,61,.,輔助檢查：,動脈血氣分析：低氧血癥、低碳酸血癥、但多達40%的患者動脈血氧飽和度正常。血漿D-二聚體：測定體的主要價值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而對確診無益。心電圖：表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前導聯(lián)V1V4及肢體導聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型，SQT（即導聯(lián)S波加深，導聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導阻滯。,62,.,超聲心動圖：可提供急性肺栓塞的直接和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同時臨床表現(xiàn)疑似急性肺栓塞，可明確診斷。間接征象多是有心負荷過重的表現(xiàn)，如有心室壁局部運動幅度下降，右心室和（或）有心房擴大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移，肺動脈干增寬等。,63,.,肺部CTA檢查肺動脈造影：肺動脈造影是診斷急性肺栓塞的“金標準”，直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。,64,.,診斷,懷疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先進行臨床可能性評估，然后進行初始危險分層，最