大病歷模板.doc

住 院 病 歷姓名： 出生地: 性別： 民族： 年齡： 入院日期： 年 月 日婚姻: 記錄日期： 年 月 日職業(yè)： 病史陳述者：患者本人現(xiàn)住址： 可靠程度：可靠工作單位： 電話主訴：進(jìn)食后中上腹不適伴惡心嘔吐2月余現(xiàn)病史：患者于入院前2月余進(jìn)食后無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中上腹不適，伴噯氣及飽脹感，無(wú)明顯腹痛。近1月漸加重，并出現(xiàn)惡心，偶晨起后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物（不含膽汁），無(wú)嘔血，無(wú)便血，無(wú)黑便。遂至本院消化內(nèi)科門診就診，給予常規(guī)護(hù)胃治療（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯改變。于2013年3月4日在我院門診行胃鏡檢查提示：胃竇部腫瘤伴幽門不全梗阻。本院病理提示：胃低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌?，F(xiàn)擬“胃癌伴不全性幽門梗阻”為進(jìn)一步手術(shù)治療，收治入院?；颊咦云鸩∫詠?lái)，精神可，胃納欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，體重下降明顯，一月內(nèi)下降10kg。既往史：平素健康狀況：一般 否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性疾病傳染病史：1977年曾患甲肝，已愈預(yù)防接種史：不詳過(guò)敏史：無(wú)外傷史：有，2005年髕骨骨折，予保守治療愈合手術(shù)史：無(wú)輸血史：否認(rèn)輸血史系統(tǒng)回顧：頭頸五官：無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶啞史。呼吸系統(tǒng)：無(wú)慢性咳嗽、哮喘、胸痛、呼吸困難、咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、胸悶、胸痛、端坐呼吸、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：無(wú)噯氣、反酸、吞咽困難、腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血、黑便史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難、顏面水腫史。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)：無(wú)多飲、多食、多尿、煩渴、乏力、顯著肥胖或明顯消瘦史，無(wú)毛發(fā)增多、色素沉著史。造血系統(tǒng)：無(wú)皮膚蒼白、頭暈、耳鳴、皮膚粘膜出血、黃疸史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、暈厥、記憶力減退、語(yǔ)言障礙、失眠、意識(shí)障礙、皮膚感覺(jué)異常、癱瘓、抽搐史。 肌肉骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)畸形、肢體活動(dòng)障礙及肌無(wú)力、肌肉萎縮史。精神系統(tǒng)：無(wú)幻覺(jué)、妄想、定向力障礙、情緒異常史。個(gè)人史：出生生長(zhǎng)于原籍。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒史。月經(jīng)史：初潮 歲，每次持續(xù) 天，末次月經(jīng)日期 ，絕經(jīng)年齡 歲，周期 天，經(jīng)量（少 一般 多），痛經(jīng)（有 無(wú)），經(jīng)期（規(guī)則 不規(guī)則），婚姻史：24歲結(jié)婚，丈夫體健。生育史：妊娠 次，順產(chǎn) 胎，流產(chǎn) 胎，早產(chǎn) 胎，死產(chǎn) 胎，難產(chǎn)及病情：（有/無(wú)）子 個(gè)，女 個(gè)。家族史：父：健在 患病 已故 死因 母：健在 患病 已故 死因兄弟姐妹： 子女及其他： 體格檢查生命體征： t 36.9p 85 次/分r 18 次/分bp 122/83 mmhg一般情況：神志清晰，發(fā)育正常，體型適中，營(yíng)養(yǎng)中等，正常面容，表情自然，步入病區(qū)，自主體位，對(duì)答切題。皮膚黏膜：無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)皮下出血，毛發(fā)分布正常，彈性正常，無(wú)破潰。淺表淋巴結(jié)：無(wú)腫大。頭部：頭顱：外形正常，頭顱無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，無(wú)凹陷，毛發(fā)分布稀少。 眼：上瞼眼瞼正常，雙側(cè)結(jié)膜正常，無(wú)鞏膜黃染，雙側(cè)角膜透明，瞳孔等圓，雙眼瞳孔對(duì)光反射靈敏。 耳：耳廓正常，無(wú)外耳道分泌物，無(wú)乳突壓痛，無(wú)聽(tīng)力粗試障礙。 鼻：外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，無(wú)鼻塞，無(wú)鼻分泌物，無(wú)鼻竇壓痛，無(wú)鼻中隔偏曲。 口：唇色紅潤(rùn)，無(wú)齒齦腫脹，齒列整齊，伸舌居中，無(wú)咽喉充血，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈正常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)充盈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征（-），雙側(cè)甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓：正常，無(wú)隆起或凹陷，無(wú)胸骨壓痛。肺: 望診：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)正常；肋間隙正常。 觸診：語(yǔ)顫雙肺正常；無(wú)胸膜摩擦感；無(wú)皮下捻發(fā)感。 叩診：呈清音。 聽(tīng)診：呼吸規(guī)整，無(wú)胸膜摩擦音；雙肺語(yǔ)音傳導(dǎo)正常；呼吸音正常。無(wú)羅音。心臟：視診：無(wú)心前區(qū)隆起，未見(jiàn)心尖搏動(dòng)。 觸診：無(wú)抬舉感，無(wú)震顫 叩診：相對(duì)濁音界（見(jiàn)下表）： 左鎖骨中線距前正中線8.5cm 聽(tīng)診：心率85次/分，律齊，無(wú)心包摩擦音，無(wú)額外心音及雜音。周圍血管征：無(wú)異常血管征，無(wú)大血管槍擊音，無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。腹部：視診：腹部外形無(wú)異常，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，臍正常，未及腫塊，未及手術(shù)疤痕、腹紋。 觸診：柔軟、緊張度適中；無(wú)腫塊；全腹未及壓痛及反跳痛 肝臟：肋下未觸及，劍突下未觸及。 脾臟：肋下未觸及。 膽囊：未觸及，murphy征（-）。 腎：未觸及。 叩診：肝濁音界存在，未及肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-）。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，未及血管雜音及振水音。外生殖器：正常 肛門直腸：肛指檢查未及明顯腫塊，指套無(wú)染血。脊柱：脊柱正常，無(wú)側(cè)彎，活動(dòng)度正常，未及壓痛。四肢：正常，無(wú)關(guān)節(jié)紅腫，無(wú)肌肉壓痛，無(wú)肌肉萎縮，無(wú)杵狀指(趾)，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：深淺感覺(jué)存在，腹壁反射存在，二頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。肌力5級(jí)，肌張力正常。巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：2013.3.14 本院胃鏡診斷：胃竇部腫瘤伴不全性幽門梗阻。2013.3.18 本院病理：胃低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌。摘 要患者，張xx，女性， 30歲，公司職員。入院前2月余進(jìn)食后無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)中上腹不適，伴噯氣及飽脹感，無(wú)明顯腹痛。近1月漸加重，并出現(xiàn)惡心，偶晨起后嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物（不含膽汁），無(wú)嘔血，無(wú)便血，無(wú)黑便。遂至本院消化內(nèi)科門診就診，給予常規(guī)護(hù)胃治療（具體藥物不詳），癥狀無(wú)明顯改變。于2013年3月4日在我院門診行胃鏡檢查提示：胃竇部腫瘤伴幽門不全梗阻。本院病理提示：胃低分化腺癌，部分為印戒細(xì)胞癌?，F(xiàn)擬“胃癌伴不全性幽門梗阻”為進(jìn)一步手術(shù)治療，收治入院。自起病以來(lái)，患者精神可，胃納欠佳，大便如常，小便如常，睡眠尚可，一月內(nèi)體重下降10kg。體檢：全身皮膚及鞏膜無(wú)黃染，無(wú)貧血貌，臍部、左鎖骨上未及明顯腫大淋巴結(jié)。全腹平，未見(jiàn)胃腸型蠕動(dòng)波及異常隆起，全腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腹部未及明顯腫塊，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音聽(tīng)診