外科無菌操作.ppt

實(shí)習(xí)醫(yī)師外科基本技能,實(shí)習(xí)醫(yī)師外科基本技能,換藥和拆線,教學(xué)目的與要求：換藥目的、方法正確拆線方法,換藥的基本概念,延期處理的開放性創(chuàng)傷、軟組織感染切開引流、手術(shù)切口感染等，由于局部組織病理反應(yīng)，使創(chuàng)面出現(xiàn)滲液、化膿、壞死或組織缺損等，應(yīng)予適當(dāng)處理。這種處理包括檢查創(chuàng)面，清除膿液及壞死組織，放置或去除引流物更換敷料和包扎等，這一過程稱為換藥，也稱為更換敷料或上藥。,換藥的原則和目的,原則：1無菌原則；2.清除失活壞死組織；3.保持、促進(jìn)肉芽生長；4.促進(jìn)傷口愈合；目的：1.觀察傷口；2.去除壞死組織；3.清潔創(chuàng)面；4.引流通暢；5.促進(jìn)組織生長；換藥的基本技術(shù)：1.樹立無菌觀念；2.解除敷料的方法；3.換藥物品的傳遞方法；4.創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5.包扎固定方法；6.污物敷料的處理；,觀察傷口,充分了解傷口，創(chuàng)面的部位大小深淺，傷腔內(nèi)填塞紗布的數(shù)量，引流物有無及是否拔除或更換，是否需要擴(kuò)創(chuàng)或沖洗，是否需要拆線或縫合等。對所需的敷料器械藥品等先檢查是否齊備，特殊用品應(yīng)制備齊全，如配置傷面涂用的抗生素溶液，擴(kuò)創(chuàng)所需的局部麻醉藥刀片，深傷口所用的長血管鉗探針，置換恥骨上膀胱造瘺的特殊引流管等。對病人精神狀態(tài)，全身狀況及換藥過程中可能發(fā)生的情況，均應(yīng)詳細(xì)了解充分準(zhǔn)備。,換藥,無菌準(zhǔn)備：一般需要兩個(gè)無菌彎盤，兩把鑷子，酒精棉球等，夾拿器械時(shí)，鑷子一定要頭朝下，不可以翹起來，夾順序先夾鑷子，放彎盤中間，夾紗布蓋在上面，碘酒，酒精分放在彎盤兩邊，先夾碘酒棉球后夾酒精棉球（如果先夾酒精，殘存鑷子的酒精夾碘酒棉球就稀釋了碘酒，影響消毒效果）。,換藥,手取外輔料，再用鑷子取內(nèi)層，若粘住用鹽水棉球濕潤后揭開。兩把鑷子，一把接觸皮膚，一把接觸輔料（兩把始終不要碰觸）。消毒順傷口及縫線口輕輕的沾一下，然后（清潔的傷口）由內(nèi)向外回字型消，酒精兩遍以上，范圍要超過蓋的紗布。蓋紗布光面朝下，蓋八層紗布以上（一般一塊紗布?jí)K四層）。粘膠布要順皮紋方向且垂直紗布粘，一般三條，兩邊壓邊粘，中間一條。最后洗手（保護(hù)自己）。,換藥,一般部位使用安而碘或新潔爾滅酊棉球；顏面部、外生殖器部位不能使用新潔爾滅酊或碘酒棉球，可用碘伏消毒；兒童皮膚消毒使用碘酒時(shí)要稀釋。,各類傷口的換藥方法,1、清潔傷口2、污染傷口3、感染傷口,各類傷口的換藥方法,1、清潔傷口：目的：觀察傷口的愈合情況，更換敷料。方法：一般在手術(shù)后3天拆除原敷料，觀察切口愈合情況及有無感染發(fā)生，清潔消毒傷口，更換無菌紗布，用膠布固定。,各類傷口的換藥方法,2、污染傷口：目的：觀察傷口情況；防止傷口感染；一旦發(fā)生感染予以及時(shí)處理。方法：一般在術(shù)后1天即應(yīng)更換敷料，連續(xù)5天，并密切觀察傷口情況。根據(jù)引流情況決定引流物的拔出時(shí)間。一旦有感染癥兆，應(yīng)及時(shí)拆開部分縫線，及時(shí)分離傷口以利引流，并放置引流條。并延遲拆線時(shí)間若發(fā)生感染則應(yīng)按感染傷口處理。,各類傷口的換藥方法,3、感染傷口：目的：充分引流，積極控制感染。原則：早期：以充分引流濃液，每天更換敷料，必要時(shí)擴(kuò)大傷口或行對口引流或多點(diǎn)引流；中期：引流物開始減少，用鹽紗引流，以促進(jìn)肉芽生長。后期：限制肉芽生長，可用5%的鹽紗以減少肉芽水腫，修剪多余的肉芽，以利皮膚愈合。用物：換藥盤內(nèi)加無菌剪刀、無菌紗布、生理鹽水、引流物以及外用藥物。,各類傷口的換藥方法,方法：早期予以充分引流；一般采用鹽紗引流，膿腔過大也可用煙卷或血漿管引流。注意鹽紗一定要放道膿腔底部，但不能填塞過緊。每天應(yīng)更換鹽紗引流條和敷料。感染基本控制后可隔日或隔兩日更換。刮除水腫的肉芽組織，以促進(jìn)肉芽的生長。當(dāng)肉芽基本填滿傷口應(yīng)修剪多余的肉芽組織，幫助傷口收縮，以利上皮覆蓋創(chuàng)面。,各類引流物的應(yīng)用,1、煙卷引流：膿腔大引流液多，部位深；時(shí)間一般72小時(shí)，通常于36小時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)松動(dòng)并拔出部分。2、引流管：部位深，引流液多，放置時(shí)間長，可放置12周或更長。3、橡皮片：淺表、引流液少，積液、積血；時(shí)間一般為2436小時(shí)。4、鹽紗引流條：最廣泛，部位不很深，膿液不多，應(yīng)每日更換，當(dāng)感染基本控制后可隔日或隔兩日更換。,常見錯(cuò)誤,不戴口罩帽子不看消毒日期不看傷口不三次洗手換藥盤放于病床或病人身上不知兩把鑷子的用法，拿法不對內(nèi)層敷料也用手抓紗布毛面朝傷口不知敷料的處理方法,拆線,術(shù)后切口的拆線時(shí)間，要根據(jù)手術(shù)部位的不同而決定。一般手術(shù)，術(shù)后57天下腹部、會(huì)陰部手術(shù)的拆線時(shí)間適當(dāng)延長；上腹、胸、背及臀部術(shù)后79天四肢術(shù)后1012天關(guān)節(jié)及其附近的手術(shù)，術(shù)后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術(shù)，應(yīng)于術(shù)后1214天年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長拆線時(shí)間。,拆線,術(shù)后切口的拆線時(shí)間，要根據(jù)手術(shù)部位的不同而決定。一般手術(shù)，術(shù)后57天下腹部、會(huì)陰部手術(shù)的拆線時(shí)間適當(dāng)延長；上腹、胸、背及臀部術(shù)后79天四肢術(shù)后1012天關(guān)節(jié)及其附近的手術(shù)，術(shù)后14天拆線較為適宜；全層皮膚移植術(shù)，應(yīng)于術(shù)后1214天年老、體弱、貧血或有并發(fā)癥者，應(yīng)適當(dāng)延長拆線時(shí)間。,步驟,（1）去處敷料、消毒皮膚（同）洗凈血痂，暴露線頭（2）左手持無齒鑷夾住線頭輕輕上提，露出一小段皮內(nèi)縫線，用拆線剪將其剪斷，剪斷后將拆線與皮膚呈銳角拉出，防止?fàn)坷懈顐凇?（3）若傷口太長、張力較高，可予間斷拆線，分兩次將拆線拆完。（4）包扎傷口傷口（同換藥）,剪斷一側(cè)縫線從另一側(cè)拉出縫線,常見錯(cuò)誤,不戴口罩帽子不看拆線包消毒日期不知拆線前酒精消毒2遍，拆線后再消毒1遍器械拿法不正確剪線部位不對，拔出方向錯(cuò)誤,實(shí)習(xí)醫(yī)師外科基本技能,無菌技術(shù)和基本技能操作,24,一、手術(shù)人員準(zhǔn)備,去除攜帶飾物，剪短指甲更換鞋、衣、褲、口罩和帽子,1、一般準(zhǔn)備,25,2、手臂消毒法肥皂刷手法,清潔雙手三段刷手法指尖到肘上10cm處兩臂交替刷洗順序甲緣、甲溝、指蹼等處用無菌毛巾擦干消毒液浸泡,26,肥皂洗手,清潔雙手,27,刷手先刷指甲面指甲縫,大拇指,28,指間,29,手心,30,手背,31,手腕部環(huán)行刷洗,32,前臂,33,肘上10公分,34,沖洗手始終向上,35,沖洗手指尖始終向上,36,無菌毛巾擦拭雙手,37,前臂肘將毛巾折成三角形，三角朝上,38,1%pvp碘伏浸泡2分鐘提起時(shí)指尖朝上,39,肥皂刷手法,75%酒精刷手3次10分鐘泡手5分鐘0.1%的苯扎溴銨溶液刷手5分鐘泡手5分鐘0.1%碘伏刷手1分鐘泡手2分鐘,滅菌王刷手法,刷手3分鐘清水沖凈，無菌紗布擦干，再用滅菌王涂擦手和前臂，自然干后可穿手術(shù)衣，戴手套。,碘爾康刷手法,肥皂水刷洗手，前臂至肘上10cm，3分鐘，清水沖凈，用無菌巾擦干，用浸透0.5%碘爾康的紗布涂擦手及前臂1遍，稍干后穿手術(shù)衣和戴手套。,42,3、穿手術(shù)衣、帶無菌手套選擇空曠的地方,43,用無菌毛巾擦干手上的液體,44,提衣領(lǐng)，正面朝前輕輕拋起,45,巡回抓住衣領(lǐng)協(xié)助穿衣手臂朝前,46,對開式手術(shù)衣將腰帶交巡回護(hù)士在身后方打結(jié),47,折疊式手術(shù)衣將腰帶交洗手護(hù)士去前方打結(jié),48,系腰帶,49,穿手術(shù)衣戴手套注意事項(xiàng),穿手術(shù)衣應(yīng)選擇四周空間較大的地方最好面向手術(shù)臺(tái)戴濕手套時(shí)，先戴手套后穿衣；戴干手套則先穿手術(shù)衣后戴手套。戴手套應(yīng)注意未戴手套的手不可接觸手套或手術(shù)衣的外面，已戴好手套的手不要接觸另一只手套的內(nèi)面。手術(shù)衣和手套穿戴完畢后，應(yīng)將翻邊的手套口翻轉(zhuǎn)過來壓住袖口，不可將腕部裸露。,50,傳統(tǒng)帶手套法取出手套,51,未戴手套的手不能接觸手套的外面已戴手套的手不可接觸未戴手套的手,52,封閉式戴手套護(hù)士撐開手套向上提醫(yī)生手向下,53,皮膚消毒,54,皮膚消毒注意事項(xiàng),清潔油脂或膠布粘貼劑殘跡，可用松節(jié)油或乙醚拭范圍要包括手術(shù)切口圍15cm的區(qū)域原則無菌手術(shù)中心四周涂擦感染手術(shù)四周中心如手術(shù)時(shí)有延長切口可能，則應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍,55,消毒范圍,頭部手術(shù)頭部及前額頸部手術(shù)上至下唇，下至乳頭，兩側(cè)斜方肌胸部手術(shù)前后過腋中線，上至鎖骨及上臂，下過臍平行線上腹部手術(shù)上至乳頭，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線下腹部手術(shù)上至劍突，下至大腿上1/3，兩側(cè)至腋中線腹股溝和陰囊部位手術(shù)上至臍平行線,下至大腿上1/3,兩側(cè)至腋中線腎臟手術(shù)前后過腋中線，上至掖窩，下至腹股溝四肢手術(shù)上下各超過一個(gè)關(guān)節(jié)會(huì)陰手術(shù)恥骨聯(lián)合、肛門周圍及臀、大腿上1/3內(nèi)側(cè),56,鋪巾,57,皮膚消毒注意事項(xiàng),4塊無菌治療巾，遮住除切口以外的四周皮膚，必要時(shí)還可在手術(shù)側(cè)身下加墊一塊中單鋪巾順序?yàn)橄蠕佅鄬εK的一側(cè)，其次鋪對面，最后鋪近消毒者一側(cè)(拿巾方法,鋪后不能向內(nèi)拉)以布巾鉗固定或以塑料薄膜制成的切口貼膜，貼緊布巾及切口皮膚再蓋上有口的大單,58,鋪巾注意事項(xiàng),無菌單離切口周圍2-3cm操作者未穿手術(shù)衣先鋪對面，或鋪相對不潔區(qū)（如會(huì)陰、下腹）最后鋪靠近操作者一側(cè)位置不準(zhǔn)確，也只能是由手術(shù)區(qū)向外移動(dòng)第一層可以不戴手套鋪第二層穿戴手術(shù)衣和手套人員鋪鋪巾的方向、順序不對鋪巾時(shí)手碰它處，污染鋪好巾后又向內(nèi)或它處移動(dòng)巾鉗拿法不對巾鉗放置不對,執(zhí)刀方式（四種）,執(zhí)弓式,常用的執(zhí)刀法，拇指在刀柄下，食指和中指在刀柄上，腕部用力。用于較長的皮膚切口及腹直肌前鞘的切開,執(zhí)筆式,動(dòng)作的主要力在指部，為短距離精細(xì)操作，用于解剖血管、神經(jīng)、腹膜切開和短小切口等,抓持式,握持刀比較穩(wěn)定。切割范圍較廣。用于使力較大的切開。如截肢、肌腱切開，較長的皮膚切口等,反挑式,全靠在指端用力挑開，多用于膿腫切開，以防損傷深層組織,錯(cuò)誤的執(zhí)刀方式,執(zhí)筷式，且手的位置太高,執(zhí)刀太低,手術(shù)刀切割方法,無論哪一種持刀法，都應(yīng)以刀刃突出面與組織呈垂直方向，逐層切開組織，不要以刀尖部用力操作，執(zhí)刀過高控制不穩(wěn)，過低又妨礙視線。,組織剪,線剪,拆線剪,持剪方式（正確及錯(cuò)誤）,正確持手術(shù)剪的姿勢,錯(cuò)誤的執(zhí)剪方式,各種剪法（四種）,垂剪法,術(shù)中剪線,血管鉗止血方法,(1)應(yīng)盡量少鉗血管用圍組織(2)周圍組織鉗得過多不正確,正確執(zhí)鉗方法,錯(cuò)誤執(zhí)鉗方式,血管鉗的開放,