再生障礙性貧ppt課件.pptVIP

再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）,1,再生障礙性貧血,2,定義和概述,可能由不同病因和機(jī)制引起的骨髓造血功能衰竭綜合癥髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效,3,發(fā)病率：我國為0.74/10萬，可發(fā)生于各年齡段，老年發(fā)病率較高，男女發(fā)病率無明顯差別。,4,分型,極重型再障VSAA,5,分型,重型再障-型(SAA-),重型再障-型(SAA-),慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同,6,再生障礙性貧血,7,病因,發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)化學(xué)因素：氯霉素、磺胺類藥物、抗腫瘤藥物、苯放射線、鐳、放射性核素免疫異常,8,各類可以引起骨髓抑制的藥物(氯霉素及抗腫瘤藥、磺胺類)和工業(yè)用化學(xué)物品(苯)。與劑量有關(guān)(如苯及各種抗腫瘤藥)，只要接受了足夠的劑量，任何人都能發(fā)生再生障礙性貧血?？股?磺胺藥,殺蟲劑等引起再障與劑量關(guān)系不大，而和個人的敏感性有關(guān)。后者的后果往往較為嚴(yán)重。,一藥物與化學(xué)品,9,1.長期接觸x射線鐳放射性核素2.影響DNA的復(fù)制3.抑制有絲分裂4.干擾骨髓細(xì)胞生成5.造血干細(xì)胞減少,二電離輻射,10,發(fā)病機(jī)制,造血微環(huán)境損傷,11,（二）發(fā)病機(jī)制：,種子（造血干細(xì)胞）,土壤（造血微環(huán)境）,蟲子（免疫異常）,近來認(rèn)為，AA的主要發(fā)病機(jī)制是機(jī)體免疫異常，造血微環(huán)境與造血干祖細(xì)胞量的改變是免疫損傷所致。,12,發(fā)病機(jī)制,表現(xiàn):造血干(祖)細(xì)胞量和質(zhì)的改變CD34細(xì)胞G-CFU、CFU-E、CFUGM集落形成能力骨髓移植可使部分患者造血重建,1.造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）,13,發(fā)病機(jī)制,表現(xiàn):骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差；其分泌的造血細(xì)胞調(diào)控因子不同于正常人血竇破壞骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損的病人造血干細(xì)胞移植不易成功。,2.造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說）,14,發(fā)病機(jī)制,表現(xiàn):外周血和骨髓的淋巴細(xì)胞增高T細(xì)胞亞群失調(diào)Th1細(xì)胞、CD8T抑制細(xì)胞TCRT細(xì)胞；造血負(fù)調(diào)控因子IL2、IFN、TNF髓系細(xì)胞凋亡亢進(jìn)。多數(shù)患者免疫抑制治療有效。,3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷（蟲子學(xué)說）,15,再生障礙性貧血,16,臨床表現(xiàn),快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，甚至顱內(nèi)出血,重型再障,非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕,17,急慢性再障的主要區(qū)別,18,再生障礙性貧血,19,實(shí)驗(yàn)室檢查,SAA呈重度全血細(xì)胞N0.5109/L,PLT20109L,網(wǎng)紅可正常，但網(wǎng)紅絕對值減低。,一、血象,20,外周三系減少，淋巴細(xì)胞比例升高,21,NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板,SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。血小板極少,22,油多粒少，多部位增生低下，有核細(xì)胞減少，巨核細(xì)胞少，有時干抽淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織25，脂肪細(xì)胞75（正常11）,二、骨髓象,23,有SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低,NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低,24,SAA骨髓象:多部位骨髓增生重度減低，粒紅巨明顯減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞明顯增高，骨髓小?？仗?NSAA骨髓象:多部位骨髓增生減低，可見較多脂肪滴，粒紅巨減少形態(tài)正常，淋巴細(xì)胞及網(wǎng)狀細(xì)胞漿細(xì)胞比例增高，多數(shù)骨髓小?？仗?25,若增生正常或活躍，可通過以下手段協(xié)助診斷：1.多部位穿刺2.巨核細(xì)胞數(shù)量3.骨髓活檢：造血組織均勻減少4.CFU-GM、CFU-E測定5.SPECT骨髓掃描,26,正常骨髓組織,再障骨髓組織（脂肪組織填充）,骨髓活檢,27,三、發(fā)病機(jī)制檢查,CD4CD8T細(xì)胞,Th1:Th2T細(xì)胞CD8T細(xì)胞TCRT細(xì)胞血清IL2、IFN、TNF骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵，NAP染色強(qiáng)陽性溶血檢查均陰性,28,再生障礙性貧血,29,診斷標(biāo)準(zhǔn),全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞1%,淋巴細(xì)胞比例升高一般無肝、脾腫大；骨髓多部位增生或重度減低，造血細(xì)胞減少或重度減少，骨髓小?？仗摚还撬杌顧z：造血組織均勻除外引起全血細(xì)胞減少的疾病一般抗貧血藥物治療無效,30,舉例：一例SAA患者血常規(guī)結(jié)果WBC1.30109LN0.36109/LHGB58g/LPLT15109L,31,再生障礙性貧血,32,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯Fanconi貧血,鑒別診斷,與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別,33,發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗(yàn)陽性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽性蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽性微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽性骨髓或外周血CD55、CD59細(xì)胞,陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）,34,骨髓增生異常綜合征（MDS）,(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位（ALIP現(xiàn)象）4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見的有5q-，-7,+8等5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少,35,MDS病態(tài)造血,Pelger-Het畸形環(huán)形中性桿狀核粒細(xì)胞雙核晚幼紅細(xì)胞,36,巨核系病態(tài)造血,淋巴樣小巨核細(xì)胞,37,1.難治性貧血(Refractoryanemia,RA)2.環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞增多的難治性貧血(Refractoryanemiawithringsideroblast,RAS)3.原始細(xì)胞增多的難治性貧血(RAwithexcessofblasts,RAEB)4.5q-綜合征5.難治性血細(xì)胞減少伴有多系增生異常（refractorycytopeniawithmultilineagedysplasia，RCMD）6.MDS不能分類,WHO2000年MDS分類,38,RAS骨髓象,39,急性造血功能停滯:溶貧發(fā)生危象時，某些嚴(yán)重的病毒或細(xì)菌感染時，應(yīng)用某些藥物后可引起。其全血細(xì)胞低下，RC降低，酷似AA。但本病是一種自限性的疾病，經(jīng)病因治療或停藥后可漸恢復(fù)。免疫性全血細(xì)胞減少、白血病、巨幼貧、轉(zhuǎn)移瘤等，經(jīng)仔細(xì)的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查不難鑒別。,40,再生障礙性貧血,41,治療原則,1.全面檢查，仔細(xì)詢問，找出病因，并脫離接觸2.造血未重建前，以輸血維持其血紅蛋白水平，保護(hù)重要臟器功能3.防治出血和感染4.以各種方法刺激骨髓再生5.考慮是否可行BMT,42,治療,1支持治療預(yù)防感染防止出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血2對癥治療控制感染護(hù)肝藥物,43,ALGATG:馬ALG1015mg/kg5天兔ATG35mg/kg5天適合于急性再障用藥前做過敏試驗(yàn)，用藥中用糖皮質(zhì)激素防止過敏反應(yīng)；可與環(huán)胞素A組成強(qiáng)化免疫抑制方案。副作用是超敏反應(yīng)、血清病和出血加重,3.免疫抑制治療,44,環(huán)孢素A：35mg/(kgd)適合于全部再障注意藥物不良反應(yīng)（如肝、腎功能損害、牙齦增生及消化道反應(yīng)環(huán)胞素作用機(jī)理：抑制TS細(xì)胞。抑制白介素-2的釋放。免疫調(diào)節(jié)作用，它可以調(diào)整Th/TS的比值其他：CD3單克隆抗體、麥考酚嗎乙酯、環(huán)磷酰胺大劑量甲基強(qiáng)的龍、大劑量靜脈注射丙種球蛋白治療再障,3.免疫抑制治療,45,雄激素治療適用于全部再障康力龍2mgtid或安雄40mgtid造血生長因子適用于全部再障，特別是用于SAAGMCSF、GCSF、EPO,4.促造血治療,46,5.造血干細(xì)胞移植,40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者,可考慮造血干細(xì)胞移植,47,重型再障的治療策略,重型再障,年輕患者,老年患者,相合同胞供體,有,