心外科術后出血的護理ppt課件.pptx

,術后出血的觀察與護理,1,病情介紹,患者馮義生，男性，64歲，術前診斷診斷冠心病。于2014年11月2日OPCABG，22：15入ICU,神志未清醒，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。竇性心律，92次/分，血壓90/45mmHg,聽診雙肺呼吸音清，呼吸機輔助通氣，末梢涼，體溫度35.3度，中心靜脈壓5mmHg,雙側足背動脈搏動可觸及,擠壓引流管通暢。23：15引流量增多，共450ml,其中心包50ml,縱隔400ml,查血氣，Hb8.2g/dl查ACT182s,遵醫(yī)囑應用魚精蛋白50mg,氨甲環(huán)酸1g,酚磺乙氨2g,維生素k10mg,并給予懸紅2u擴容。0：10引流量持續(xù)增多，心率增快123次/分，血壓下降70/40mmHg,中心靜脈壓7mmHg,復查血氣，Hb4.7g/dl,血糖300mg/dl,乳酸8.4mmol/L報告大夫，囑繼續(xù)輸入懸紅補充容量，并給予降糖糾酸等治療。0：30心率124次/分，血壓下降45/35mmHg,遵醫(yī)囑靜推付腎0.2mg,血壓回升100/50mmHg.0:50心率124次/分，血壓90/50mmHg,引流量共950ml,入手術室開胸探查。4：35返回ICU，術中見廣泛滲。5:00查血氣,Hb11.1g/dl。,2,出血原因,1.手術相關因素:外科出血點,復雜手術(換瓣+搭橋,胸主動脈手術,深低溫停循環(huán)的手術)，緊急或急診手術,再次手術,應用雙側乳內動脈。體外循環(huán)后繼發(fā)凝血功能紊亂。2.殘留或反跳的肝素的作用，過量的魚精蛋白的作用。3.血小板功能障礙，血小板減少癥，凝血因子缺乏，纖維蛋白溶解作用。4.高齡，女性或體表面積小者，術前貧血，重度心臟病（休克，左室功能低下）合并其他疾?。ǜ喂δ懿蝗?，腎功能不全，糖尿病，周圍血管?。?.術前大劑量阿司匹林，18小時內應用低分子肝素。6.活動性出血：主要是止血不徹底或心臟血管各切口縫合欠嚴密。常見出血部位：房，室切口，主動脈壁切口，動脈或靜脈橋的分支，胸壁下的軟組織，胸骨的縫合處，劍突血管，胸腺內小血管等?；蛐g中體溫，血壓較低，術后血壓驟升，體溫回升，原已閉合的小血管重新開放出血。,3,引流液的觀察,患者入ICU后在每根引流管上標明名稱，定時擠壓引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流量,并根據引流量及時補充血容量，避免血容量不足引起的心率，血壓變化。定時準確記錄單位時間內引流液的量，顏色，引流速度，引流量較多時在引流瓶上貼膠布，做好標記，隨時觀察并記錄，如果術后每小時引流量持續(xù)在200以上，連續(xù)3個小時，且顏色鮮紅，性質較粘稠，并出現血壓下降，心率增快，應懷疑胸腔內有活動性出血。冠狀動脈搭橋術后出血部位多為胸壁組織，乳內動脈小分支，劍突部位。,4,術后每小時出血的開胸探查指征：,1)出血大于400ml/h，持續(xù)1小時2）出血大于300ml/h，持續(xù)23小時3）出血大于200ml/h，持續(xù)4小時,5,血容量不足的觀察與處理,當患者Hb低時，面色，口唇，眼瞼，甲床均出現顏色發(fā)白。此時應輸入懸紅,持續(xù)監(jiān)測Hb當病人血容量不足時會出現心率增快，血壓下降，中心靜脈壓低，末梢濕冷，尿量減少。此時可通過輸入膠體，如懸紅，血漿，血小板，白蛋白，代血漿來補充容量，并適當加快液體輸入速度。懷疑血容量不足時可進行被動抬腿試驗，通過抬高患者的雙下肢，使雙下肢的血液回流至心臟，增加心臟前負荷，此時如果出現血壓上升，則說明血容量不足。,6,出血的處理,1.保暖，維持正常體溫，患者體溫低時應給于保暖，如加蓋毛毯，必要時應用升溫毯，因為低溫，寒戰(zhàn)可導致靜脈血含氧量降低，出現低氧血征和代謝性酸中毒，繼而影響心肌供血，及時采取保暖措施，維持正常體溫，有利于改善末梢循環(huán)，使心肌耗氧量降低，穩(wěn)定循環(huán)。同時低溫可抑制凝血功能，并損傷血小板功能，此外，血制品應用前也應經過預加溫,7,出血的處理,2.遵醫(yī)囑控制血壓，以免加重出血。3.增加呼吸機PEEP水平，可通過提高縱隔壓力減少出血。4.監(jiān)測ACT。激活全血凝固時間簡稱ACT，正常值是80120S，ACT是對凝血狀態(tài)及抗凝效果進行監(jiān)測時最常用和最有效的診斷之一，術后用ACT判定魚精蛋白中和肝素是否完全時，要參考病人的ACT生理值。查ACT時應抽取靜脈血，并提前將試管進行預熱。當術后引流量多時監(jiān)測ACT，選用魚精蛋白及其他藥物進行凝血治療。,8,出血的處理,5.魚精蛋白(50mg/5ml),用于肝素應用過量引起的出血，應用魚精蛋白時應稀釋后緩慢靜滴，10分鐘內不得超過50mg,如速度過快，可引起低血壓，心動過緩，肺動脈高壓，面色潮紅及呼吸困難。發(fā)現過敏反應時，應立即停用魚精蛋白，報告大夫，遵醫(yī)囑應用地塞米松及葡萄糖酸鈣，抗過敏，并對癥治療。,9,出血的處理,6.監(jiān)測Hb，將輸血前后Hb進行對比。如果輸血后Hb不升，或繼續(xù)下降，應懷疑有活動性出血，還可查胸液Hb，當胸液Hb高時，也說明有活動性出血。7.監(jiān)測HCT，HCT是紅細胞全血容積的百分比，反映紅細胞和血漿的比例，正常值是35%-45%，當HCT小于26%時，應輸入紅細胞。8.監(jiān)測血氣,注意乳酸的變化,乳酸正常值是1-1.5mmol/L，當乳酸大于4mmol/L且PH小于7.35時提示乳酸酸中毒，組織灌注不足可以引起無氧代謝，乳酸產生增多，提示組織缺氧。,10,止血藥的分類與應用,常用止血藥大致分為三類：第一類是促進凝血功能的止血藥，它主要是促進肝臟合成凝血酶，提高活性從而加速血液凝固，用于術后出血和止血。包括：1.維生素K1,10mg/支，一次10mg肌注。2.酚磺乙氨：別名止血敏,1g/5ml,一次1g/100ml靜滴。3.注射用血凝酶：別名巴曲亭，0.5u/支，一次0.5u肌注。,11,止血藥的分類與應用,第二類是凝血因子制劑，它含有各種凝血因子，用于凝血因子不足所致的出血。包括：1.人纖維蛋白：在凝血過程中，纖維蛋白原經凝血酶酶變成纖維蛋白，大量纖維蛋白分子在纖維蛋白穩(wěn)定因子的作用下在患者傷口處凝聚，形成纖維蛋白，發(fā)揮止血作用。0.5g/瓶，加入25ml注射用水中，置30-37度溫水中，輕輕搖動使其完全溶解，不能劇烈震蕩，以免蛋白變性，靜滴，滴速為60滴/分。2.人凝血酶原復合物：含有凝血因子，可提高血液中凝血因子濃度。200u/瓶，加入50ml葡萄糖稀釋后，置20-25度溫水中預熱，輕輕轉動使其完全溶解，靜滴，30-60分鐘滴完。,12,止血藥的分類與應用,第三類是抑制纖維蛋白溶解的止血藥，通過抑制纖維蛋白的溶解達到止血作用。包括:1.氨甲苯酸,別名止血芳酸，0.1g/10ml，一次0.10.2g/100ml靜滴。2.氨甲環(huán)酸:0.5g/5ml，一次0.5g/100ml靜滴。3.氨基已酸:2g/10ml，一次2g/100ml靜滴。,13,心包填塞的預防與觀察,應用止血藥后應特別注意擠引流管，觀察有無血凝塊，以免管口被血凝塊堵塞，造成心包填塞。若引流量偏多，且有血凝塊，而后突然減少或引流不暢，經擠壓引流管無效且伴有心率快，血壓低,出現奇脈，聽診心音遙遠,中心靜脈壓升高,尿量減少，胸片示縱隔增寬時首先考慮心包填塞的發(fā)生。,14,心包填塞,心包腔是壁層心胞與心臟表明的臟層心胞之間的空隙。內用少量淡黃色液體潤滑心臟表明。心包彈力有限，心包腔內積液達到150ml時，即可限制心臟正常功能，甚至引起心臟驟停，右房右室舒張受限，舒張壓明顯