2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南.doc

2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南根據(jù)新的定義，膿毒癥是指因感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克是膿毒癥的一種，存在循環(huán)、細(xì)胞/代謝功能異常，具有比較高的病死率。全球每年有數(shù)百萬人罹患膿毒癥，其中1/4甚至更多的患者死亡。與多發(fā)傷、急性心肌梗死及卒中相似，在初始幾小時(shí)內(nèi)盡快識(shí)別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）自2004年發(fā)布首部膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南以來，分別在2008年、2012年進(jìn)行更新，2016年的更新于2017年1月正式發(fā)布。本指南旨在為成人膿毒癥和膿毒性休克的處理提供指導(dǎo)，但所推薦的內(nèi)容不能取代臨床醫(yī)師的決策。本指南推薦的級(jí)別包括強(qiáng)、弱2級(jí)，證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、很低4級(jí)，無法分級(jí)的強(qiáng)推薦則為最佳實(shí)踐聲明（BPS）。具體的推薦內(nèi)容如下所述。點(diǎn)擊進(jìn)入指南下載頁面2016年膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南一、初始復(fù)蘇（1）膿毒癥和膿毒性休克是臨床急癥，推薦立即開始治療與復(fù)蘇（BPS）。（2）對(duì)膿毒癥所致的低灌注進(jìn)行液體復(fù)蘇，需要在起始3h內(nèi)輸注至少30mL/kg的晶體液（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（3）在完成初始液體復(fù)蘇后，需要反復(fù)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)進(jìn)一步的液體使用（BPS）。（4）如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（例如評(píng)價(jià)心功能）以判斷休克的類型（BPS）。（5）建議盡可能使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)而非靜態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體的反應(yīng)性（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（6）對(duì)于需要使用血管活性藥物的膿毒性休克患者，推薦初始的目標(biāo)平均動(dòng)脈壓為65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（7）乳酸升高是組織低灌注的標(biāo)志，對(duì)此類患者建議使用乳酸來指導(dǎo)復(fù)蘇，使其恢復(fù)至正常水平（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。二、膿毒癥篩查與質(zhì)量改進(jìn)推薦醫(yī)院和醫(yī)院集團(tuán)建立膿毒癥的質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃，包括對(duì)急癥、高危患者進(jìn)行膿毒癥的篩查（BPS）。三、診斷對(duì)于可疑膿毒癥或膿毒性休克的患者，推薦只要不明顯延遲抗微生物治療，應(yīng)先常規(guī)進(jìn)行包括血培養(yǎng)在內(nèi)的合適的微生物培養(yǎng)（BPS）。四、抗生素治療（1）在識(shí)別膿毒癥或膿毒性休克后，推薦在1h內(nèi)盡快靜脈給予抗生素治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦使用一種或者更多的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的廣譜治療，以期覆蓋所有可能的病原體，包括細(xì)菌及可能的真菌或者病毒（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）推薦一旦確認(rèn)病原微生物并獲得藥敏結(jié)果和（或）臨床情況已充分改善，需要縮小經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療的范圍（BPS）。（4）對(duì)于非感染原因引起的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（如嚴(yán)重胰腺炎，燒傷），不推薦持續(xù)的全身預(yù)防性抗生素（BPS）。（5）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，抗生素的劑量優(yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)/藥代動(dòng)力學(xué)原則及藥物的特性（BPS）。（6）對(duì)膿毒性休克的早期處理中，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用至少兩種不同種類的抗生素以覆蓋最可能的細(xì)菌病原體（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（7）對(duì)于大多數(shù)其他嚴(yán)重感染，包括菌血癥及沒有休克的膿毒癥患者，建議不應(yīng)常規(guī)使用聯(lián)合方案進(jìn)行持續(xù)的治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（8）對(duì)于中性粒細(xì)胞減少的膿毒癥/菌血癥，反對(duì)常規(guī)進(jìn)行聯(lián)合治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（9）對(duì)于膿毒性休克，如果初始啟動(dòng)了聯(lián)合治療而在之后的幾天內(nèi)臨床癥狀好轉(zhuǎn)/感染緩解，推薦停止聯(lián)合方案的降階梯治療。這適合于目標(biāo)性（培養(yǎng)陽性的感染）和經(jīng)驗(yàn)性（培養(yǎng)陰性的感染）的聯(lián)合治療（BPS）。（10）建議對(duì)于導(dǎo)致膿毒癥和膿毒性休克的大多數(shù)嚴(yán)重感染，使用抗生素治療710d是足夠的（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（11）建議對(duì)下列患者使用長時(shí)程的抗生素治療是合理的，包括臨床改善緩慢、感染源難以控制、金黃色葡萄球菌相關(guān)的菌血癥、某些真菌及病毒感染，以及像中性粒細(xì)胞減少癥在內(nèi)的免疫缺陷患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（12）建議對(duì)于某些患者使用更短療程的抗生素治療是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染導(dǎo)致的膿毒癥以及解剖上非復(fù)雜性腎盂腎炎在感染源得到有效控制后、臨床癥狀得到迅速緩解的患者（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（13）推薦對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者，每日評(píng)估抗生素降階梯治療的可能（BPS）。（14）建議檢測降鈣素原（PCT）水平，有助于縮短膿毒癥患者抗生素使用的療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（15）對(duì)于初始懷疑膿毒癥、但之后感染證據(jù)不足的患者，建議PCT水平可作為終止經(jīng)驗(yàn)性抗生素使用的證據(jù)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。五、感染源的控制（1）對(duì)于需要緊急控制感染源的膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦盡早明確或者排除感染的解剖學(xué)位置。之后任何用于控制感染源的措施，要和藥物及其他合理措施一起盡快實(shí)施（BPS）。（2）當(dāng)血管內(nèi)導(dǎo)管是可能的感染源時(shí)，推薦在建立其他血管通路后迅速拔除（BPS）。六、液體治療（1）推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，如果血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體（BPS）。（2）對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充時(shí)，推薦選擇晶體液（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（4）在早期復(fù)蘇及隨后的血容量擴(kuò)充階段，當(dāng)需要大量的晶體液時(shí)，建議可以加用白蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（5）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血容量擴(kuò)充（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（6）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者的復(fù)蘇，建議使用晶體液而非明膠（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。七、血管活性藥物的使用（1）推薦去甲腎上腺素作為首選的血管加壓藥物（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）建議可以加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）或者腎上腺素（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）以達(dá)到目標(biāo)的平均動(dòng)脈壓，或者加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）以減少去甲腎上腺素的劑量。（3）建議只有針對(duì)高選擇性的患者群體（例如快速型心律失常低風(fēng)險(xiǎn)、絕對(duì)和相對(duì)心動(dòng)過緩的患者），才將多巴胺作為去甲腎上腺素的替代藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（4）反對(duì)使用低劑量的多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（5）在充分的液體復(fù)蘇及使用血管活性藥物之后，如果仍然存在持續(xù)的低灌注，建議使用多巴酚丁胺（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（6）建議所有需要血管加壓藥物治療的患者，如果資源許可，應(yīng)盡快進(jìn)行動(dòng)脈置管（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。八、糖皮質(zhì)激素對(duì)于膿毒性休克，如果充分的液體復(fù)蘇及血管加壓藥物治療能夠恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不建議靜脈使用氫化可的松。如果無法達(dá)到血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200mg（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。九、血制品（1）推薦只有在血紅蛋白降至7g/dL時(shí)才輸注紅細(xì)胞，但要除外心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或者急性出血等情況（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（2）對(duì)于膿毒癥相關(guān)的貧血，不推薦使用促紅細(xì)胞生成素（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）在沒有出血或者計(jì)劃侵入性操作時(shí)，不建議使用新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（4）對(duì)于血小板計(jì)數(shù)10000/mm3（10X109/L）而無明顯出血征象，或者20000/mm3（20Xl09/L）而存在出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議預(yù)防性輸注血小板。對(duì)于活動(dòng)性出血、外科手術(shù)或者侵入性操作，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到50000/mm3（50X109/L）（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。十、免疫球蛋白對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，不建議靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。未完，待續(xù)作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科浙江大學(xué)急救醫(yī)學(xué)研究所（江利冰、張斌、蔣守銀、張茂）；新樂市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（李瑞杰）；天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科（劉孜卓）；寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科（劉麗麗）；寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院急診科（陳夢飛）；景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（曾蘭蘭）；解放軍306醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（姜生茂）十一、血液凈化對(duì)于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。十二、抗凝治療（1）反對(duì)使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）對(duì)于使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或者肝素治療膿毒癥或膿毒性休克，無相關(guān)推薦。十三、機(jī)械通氣（1）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），推薦使用6mL/kg（理想體質(zhì)量）的潮氣量，而非12 mL/kg（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（2）對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS，推薦設(shè)置平臺(tái)壓的上限為30cmH20（1cmH20=0.098kPa）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的中度到嚴(yán)重的ARDS，建議使用較高的PEEP（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（4）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的嚴(yán)重ARDS，建議使用肺復(fù)張手法（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（5）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，如果Pa02/Fi02150，推薦使用俯臥位通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（6）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，反對(duì)使用高頻振蕩通氣（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（7）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS應(yīng)用無創(chuàng)通氣，無相關(guān)推薦。（8）對(duì)于成人膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，如果Pa02/Fi02180mg/dL時(shí)，啟用胰島素治療。目標(biāo)是控制血糖在180mg/dL，而不是110mg/dL（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）。（2）在接受胰島素治療時(shí)，推薦每12h監(jiān)測血糖，直至血糖水平和胰島素劑量已穩(wěn)定，然后改為每4h監(jiān)測（BPS）。（3）推薦對(duì)床旁檢驗(yàn)或毛細(xì)血管血測得的血糖值要謹(jǐn)慎解讀，因?yàn)檫@些測量方法可能無法準(zhǔn)確反映動(dòng)脈血或血漿的糖水平（BPS）。（4）如果患者有動(dòng)脈置管，建議使用動(dòng)脈血而不是毛細(xì)血管血進(jìn)行血糖的床旁檢驗(yàn)（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。十六、腎臟替代治療（1）對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，建議連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）或者間斷性腎臟替代治療均可以使用（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用連續(xù)性CRRT，有助于液體平衡的管理（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量）。（3）對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷的患者，如果僅有肌酐升高或者少尿而無其他透析指征時(shí)，不建議進(jìn)行腎臟替代治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。十七、碳酸氫鈉的使用對(duì)于低灌注導(dǎo)致的乳酸酸中毒，如果pH7.15，不建議使用碳酸氫鈉來改善血流動(dòng)力學(xué)或者減少血管活性藥物的劑量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。十八、靜脈血栓預(yù)防（1）對(duì)于沒有禁忌癥的患者，推薦使用普通肝素或者低分子肝素進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥（VTE）的預(yù)防（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）如果沒有使用低分子肝素的禁忌癥，推薦使用低分子肝素而不是普通肝素來預(yù)防VTE（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）建議盡可能采用藥物聯(lián)合機(jī)械性裝置預(yù)防VTE（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（4）當(dāng)存在藥物的禁忌癥時(shí)，建議使用機(jī)械性VTE預(yù)防策略（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。十九、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（1）對(duì)于膿毒癥或者膿毒性休克患者，如果存在消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（2）當(dāng)存在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指征時(shí)，建議使用質(zhì)子泵抑制劑或組胺-2受體拮抗劑（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（3）對(duì)于無消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，反對(duì)進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（BPS）。二十、營養(yǎng)（1）對(duì)于膿毒癥和膿毒性休克患者，在能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的情況下，反對(duì)早期單獨(dú)使用腸外營養(yǎng)或者腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)該早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（2）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，如果早期腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受，推薦在最初7d內(nèi)靜脈輸注葡萄糖聯(lián)合可耐受的腸內(nèi)營養(yǎng)，反對(duì)早期使用全腸外營養(yǎng)或者腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（3）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，如果可以耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，建議早期啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是完全禁食或者靜脈輸注葡萄糖（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（4）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重癥患者，建議早期可以采用滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)或者足量的腸內(nèi)營養(yǎng)。如果早期啟動(dòng)滋養(yǎng)性/低熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，則應(yīng)根據(jù)患者的耐受性，逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)的量（弱推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。（5）反對(duì)使用-3脂肪酸作為膿毒癥或膿毒性休克危重患者的免疫補(bǔ)充劑（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（6）不建議對(duì)膿毒癥或膿毒性休克的危重患者常規(guī)監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。但對(duì)于喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議監(jiān)測胃殘余量（弱推薦，極低證據(jù)質(zhì)量。（7）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受，建議使用促胃腸動(dòng)力藥物（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。（8）對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克的危重患者，如果喂養(yǎng)不耐受或者存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)，建議留置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦，低證