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中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南（2018版）,3頁(yè)；無(wú)參考文獻(xiàn),GRADE分級(jí)；20頁(yè)；341篇參考文獻(xiàn),一.HAP的臨床診斷依據(jù)二.HAP的病原學(xué)診斷三.HAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)四.HAP的抗菌藥物治療五.HAP抗菌治療評(píng)價(jià)和處理六.HAP的預(yù)防,一.定義與流行病學(xué)二.診斷三.預(yù)防四.治療,GRADE分級(jí)；26頁(yè)；302篇參考文獻(xiàn),1,定義,2,流行病學(xué),3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,4,病原學(xué),目錄CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,定義,HAP患者住院期間沒(méi)有接受有創(chuàng)機(jī)械通氣、未處于病原感染的潛伏期，而于入院48h后新發(fā)生的肺炎。VAP氣管插管或氣管切開(kāi)患者接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎；機(jī)械通氣撤機(jī)、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。HCAP（醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎）取消。VAT（呼吸機(jī)相關(guān)性氣管支氣管炎）取消。早發(fā)HAP/VAP與遲發(fā)HAP/VAP4d，5d。取消。,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,4,病原學(xué),目錄CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,HAP發(fā)病率高,HAI3.22%-5.22%HAP1.76%-1.94%,HAI4%HAP0.87%,包括HAPVAP在內(nèi)的下呼吸道感染居醫(yī)院獲得性感染構(gòu)成比之首,中國(guó)感染控制雜志,2014,13(1):8-15.;NEnglJMed,2014,370(13):1198-1208.,HAP病死率高,Chest,2016,150(5):1008-1014.,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,2,流行病學(xué),1,定義,4,病原學(xué),目錄CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,危險(xiǎn)因素,發(fā)病機(jī)制,共同：病原體到達(dá)支氣管遠(yuǎn)端和肺泡，突破宿主的防御機(jī)制，從而在肺部繁殖并引起侵襲性損害。不同：,4,病原學(xué),2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,5,診斷與鑒別診斷,6,臨床診療思路,病原譜,病原學(xué)病原譜,常見(jiàn)病原菌的耐藥性,5,診斷與鑒別診斷,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,4,病原學(xué),6,臨床診療思路,臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影。加上下列的2種或以上，可建立臨床診斷：（1）發(fā)熱，體溫38C;（2）膿性氣道分泌物；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)10 x109/L或4x109/L。注：盡量選擇CT，次之有條件可行床旁肺超聲、X片,病原學(xué)診斷,臨床診斷基礎(chǔ)上，滿足以下1項(xiàng)，可確定病原菌依據(jù)（1）合格的下呼吸道分泌物（中性粒細(xì)胞25，上皮細(xì)胞數(shù)10，或二者比值2.5）、經(jīng)支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無(wú)菌體液培養(yǎng)出病原菌，且與臨床表現(xiàn)相符;（2）肺組織標(biāo)本病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接鏡檢見(jiàn)到真菌并有組織損害的相關(guān)證據(jù)；（3）非典型病原體或病毒的血清IgM抗體由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或以上變化。病毒流行期且有接觸史，呼吸道分泌物相應(yīng)病毒抗原、核酸檢測(cè)或病毒培養(yǎng)陽(yáng)性。,鑒別診斷,其他感染性疾病累及肺部：系統(tǒng)性感染累及肺：如導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、感染性心內(nèi)膜炎局灶性感染累及肺：如膈下膿腫、肝膿腫。易與HAP相混淆的常見(jiàn)非感染性疾?。杭毙苑窝ㄋㄈY伴肺梗死肺不張、肺水腫急性呼吸窘迫綜合征其他疾?。喝缒[瘤、支氣管擴(kuò)張、藥源性肺病、結(jié)締組織病及神經(jīng)源性發(fā)熱等,病情嚴(yán)重程度評(píng)估,評(píng)分系統(tǒng)：SOFA：側(cè)重于器官功能不全或衰竭的評(píng)估，與VAP的復(fù)發(fā)相關(guān)。APACHEII：16分是VAP患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。qSOFA：非ICU患者更適合。HAP符合任一項(xiàng)，視為危重癥患者：需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣治療；感染性休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。VAP并非均為危重癥，可依據(jù)qSOFA評(píng)分或APACHEII評(píng)分輔助判斷。,6,臨床診療思路,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄CONTENTS,7,治療,8,預(yù)防,4,病原學(xué),5,診斷與鑒別診斷,臨床診療思路,7,治療,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄CONTENTS,6,臨床診療思路,8,預(yù)防,4,病原學(xué),5,診斷與鑒別診斷,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療原則,24,HAP和VAP中MDR菌感染的危險(xiǎn)因素,25,常見(jiàn)MDR菌感染相對(duì)特定的危險(xiǎn)因素,26,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP,27,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-HAP,28,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP,29,初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療推薦-VAP,30,HAP/VAP常見(jiàn)耐藥菌抗感染治療方案,31,HAP/VAP常見(jiàn)耐藥菌抗感染治療方案,32,HAP/VAP常見(jiàn)耐藥菌抗感染治療方案,33,HAP/VAP常見(jiàn)耐藥菌抗感染治療方案,34,HAP/VAP常見(jiàn)耐藥菌抗感染治療方案,35,36,療效評(píng)估和療程,37,吸入抗菌藥物,在同時(shí)符合以下情況時(shí)，可嘗試在全身抗菌治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合吸入性抗菌藥物治療：(1)HAP/VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等所致；(2)單純?nèi)碛盟幏窝撞课凰幬锓植疾蛔?，療效不佳?3)選擇的擬吸入抗菌藥物對(duì)致病菌敏感。可用于吸入的抗菌藥物主要為氨基糖苷類(包括妥布霉素和阿米卡星)和多黏菌素,38,輔助支持治療,8,預(yù)防,2,流行病學(xué),1,定義,3,危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制,目錄CONTENTS,6,臨床診療思路,7,治療,4,病原學(xué),5,診斷與鑒別診斷,40,HAP的預(yù)防,預(yù)防誤吸：床頭抬高30，合理喂食。減少上呼吸道和消化道病原菌定植：氯己定口腔護(hù)理和擦浴，選擇性口咽部去污染（SOD），益生菌。治療基礎(chǔ)疾病。隔離：保護(hù)性隔離和接觸隔離。,41,VAP的預(yù)防,預(yù)防誤吸：床頭抬