登革熱診斷與治療原則.ppt

登革熱診斷與治療原則,一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機制與病理變化五、臨床表現(xiàn)六、診斷與鑒別診斷、預(yù)后七、治療,內(nèi)容提要,一、概述,登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性傳染病。在中華人民共和國傳染病防治法中列為乙類傳染病臨床以高熱、肌肉骨關(guān)節(jié)痛、極度乏力、皮疹、出血傾向淋巴結(jié)腫大及白細胞減少為特征登革(dengue):西班牙語,意指裝腔作勢。描寫本病急性期由于關(guān)節(jié)疼痛、其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子。,登革病毒騎在蚊子身上的火槍手,登革病毒DENGUEVIRUS,二、病原學(xué)(1),登革病毒的三維結(jié)構(gòu)圖樣,登革病毒RNA：科：黃病毒科屬：黃病毒屬,二、病原學(xué)(3),病原體：登革披蓋病毒，為組蟲媒病毒，披蓋病毒科，黃病毒屬；病毒顆粒呈啞鈴狀（70020-40nm）、棒狀或球形（直徑為20-50nm）；核心為單股RNA分DEN-1,DEN-2DEN-3DEN-4四個血清型；與其他B組蟲媒病毒如乙型腦炎病毒可交叉免疫反應(yīng)。,二、病原學(xué)(4),登革病毒對寒冷的抵抗力強，在人血清貯存于普通冰箱可保持傳染性數(shù)周，-70可存活8年之久但不耐熱，5030min或1002min皆能使之滅活不耐酸、不耐醚用乙醚、紫外線或0.05%福爾馬林可以滅活,三、流行病學(xué)(1),傳染源患者和隱性感染者、低等靈長類動物為主要傳染源未發(fā)現(xiàn)病毒攜帶者,自然宿主是人、低等靈長類動物和蚊叢林型疫源地地區(qū)猴類動物,城市型疫源地地區(qū)隱性感染者和病人,傳染源,三、流行病學(xué)(2),三、流行病學(xué)(3),傳染期：患者在發(fā)病前618小時至起病3天之內(nèi)可使叮咬的伊蚊受感染。少數(shù)患者在病程第6天還可在血液中分離出登革病毒。在流行期間，輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍，隱性感染者為人群的1/3，隱性感染者多,可能是重要的傳染源,三、流行病學(xué)(4),傳播媒介：伊蚊海南、東南亞諸國-埃及伊蚊廣東、太平洋島嶼-白紋伊蚊在32時病毒在蚊體內(nèi)復(fù)制8-14天后即具有傳染性（病毒分布到蚊體全身：唾液腺、肌肉和細胞），傳染期長者可達174日。具有傳染性的伊蚊叮咬人體時，即將病毒傳播給人有學(xué)者在捕獲的伊蚊卵巢中檢出登革病毒顆粒，可經(jīng)卵將病毒傳給下一代（意見不一），推測伊蚊可能是病毒的儲存宿主。,傳播媒介埃及伊蚊和白紋伊蚊,最有效,埃及伊蚊,白紋伊蚊（雌）,白紋伊蚊（雄）,白紋伊蚊（卵）,白紋伊蚊孳生場所,白紋伊蚊,登革熱通過雌蚊傳播主要在白天進食生活在房屋周圍在清潔的小積水容器中產(chǎn)卵和孵幼蟲,三、流行病學(xué)(5),易感性與免疫力:新流行區(qū):人群普遍易感,以青壯年為主地方性流行區(qū):以兒童為多感染后對同型病毒有免疫力，并可維持多年，對異型病毒也有1年以上免疫力感染登革病毒后，對其它B組蟲媒病毒，也產(chǎn)生一定程度的交叉免疫，如登革熱流行后，乙型腦炎發(fā)病率隨之降低,人群易感性,兒童第二次感染登革2型病毒時，較易發(fā)生登革出血熱。,人群普遍易感,感染后產(chǎn)生的同型免疫抗體保持終生,三、流行病學(xué)(6),流行特征地理：伊蚊孳生的熱帶地區(qū)，東南亞、太平洋島嶼和加勒比海。我國海南、廣東和廣西等季節(jié)：雨季，海南為3-11月，廣東為5-10月其他：多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延，有一定地方性流行區(qū)有隔年發(fā)病率升高的趨勢,地方性-多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延，有一定地方性-凡有伊蚊孳生的自然條件及人口密度高的地區(qū)-城鎮(zhèn)的發(fā)病率高于農(nóng)村季節(jié)性-發(fā)病季節(jié)與伊蚊密度、雨量相關(guān)-廣東、廣西為510月，海南省310月突然性-流行多突然發(fā)生傳播迅速-1978年5月廣東省佛山市石灣鎮(zhèn)，1980年3月海南省流行,本病可通過現(xiàn)代化交通工具遠距離傳播，故多發(fā)生在交通沿線及對外開放的城鎮(zhèn),三、流行病學(xué)(7),四、發(fā)病機制與病理變化(1),帶登革病毒伊蚊叮咬人(增殖)單核-吞噬細胞系統(tǒng)(入血,第一次病毒血癥)單核-吞噬細胞系統(tǒng)、淋巴組織(增殖、入血、第二次病毒血癥)毛細血管內(nèi)皮損害皮疹,二次感染學(xué)說：第二次感染型病毒后，機體大量產(chǎn)IgG，形成抗原抗體復(fù)合物，激活大量補體，使血通透性增高而出血、休克；另外抗原抗體復(fù)合物激活補體，再激活PLT導(dǎo)致DIC。病毒變異學(xué)說：病毒變異使毒力改變。免疫調(diào)節(jié)缺陷學(xué)說：登革病毒與寄生物雙重感染，使抑制性T細胞減少，IgG和IgE大量產(chǎn)生，導(dǎo)致免疫復(fù)合物反應(yīng)和速發(fā)超敏反應(yīng)同時出現(xiàn)，血管活性介質(zhì)釋放和休克綜合征的形成。全身微血管功能損害，導(dǎo)致血漿蛋白滲出及出血。消化道、心內(nèi)膜下胃腸粘膜、心包、心內(nèi)膜、胸膜、腹膜、充血或瘀斑狀出血。,四、發(fā)病機制與病理變化(2),DHF/DSS的病理生理改變血管通透性增加，無毛細血管內(nèi)皮損傷患者出現(xiàn)白細胞數(shù)量和功能改變紅細胞壓積增加血小板減少及凝血障礙血漿滲漏是DHF的主要臨床表現(xiàn)在熱退期間，血漿大量進入腔隙中，血容量減少血液濃縮，血壓降低最終導(dǎo)致休克，引起DSS,四、發(fā)病機制與病理變化(3),病理變化：肝、腎、心、腦退行性，心內(nèi)膜、胸膜、胃腸粘膜、肌肉、皮膚、CNS不同程度出血。皮疹內(nèi)小血管內(nèi)皮腫脹，血管周圍水腫及單核細胞浸潤，瘀斑中有廣泛性血管外溢血。重癥患者可有肝小葉中央壞死及淤膽，小葉性肺炎，肺小膿腫形成等登革出血熱病理變化為全身微血管損害，導(dǎo)致血漿蛋白滲出及出血。消化道、心內(nèi)膜下、皮下、肝包膜下、肺及軟組織均有滲出和出血，內(nèi)臟小血管及微血管周圍水腫、出血和淋巴細胞浸潤。腦病患者尸檢可見蛛網(wǎng)膜下腔及腦實質(zhì)灶性出血，腦水腫及腦軟化,四、發(fā)病機制與病理變化（4）,五、臨床表現(xiàn)（1）,潛伏期：3-14天，通常5-8天。分型：WHO：典型登革熱登革出血熱：登革出血熱(無休克)登革休克綜合征我國分型：典型登革熱輕型登革熱重型登革熱,五、臨床表現(xiàn)（2）,(一)典型登革熱（DF)1、發(fā)熱：成人起病急驟，24小時內(nèi)體溫可高達40，持續(xù)2-7天，體溫下降至正常，1天后又再上升，稱雙峰熱或馬鞍熱；面潮紅、結(jié)膜充血、淺表淋巴結(jié)腫大兒童起病較慢，癥狀較輕，體溫也較低。2、疼痛：頭、眼球后、腰背部，周身骨、肌肉、關(guān)節(jié)疼痛；,登革熱病例體溫曲線,五、臨床表現(xiàn)（3）,3、皮疹：大部分于病程的第3-6天出現(xiàn)，持續(xù)3-5天，為多樣性皮疹皮疹先是充血性，如顏面、頸、胸及四肢皮膚潮紅，13天后變點狀出血疹多為針尖樣出血性皮疹（出血點）、紅斑疹、麻疹樣皮疹、猩紅熱樣皮疹等多樣性皮疹或“皮島”樣表現(xiàn)（特征性皮疹為典型的斑疹或斑丘疹發(fā)生融合，中間有少量正常皮膚，稱為紅色海洋中的島嶼皮島）在同一患者身上可同時出現(xiàn)兩種或多種皮疹皮疹多先見于四肢，然后逐漸蔓延，最后可分布于全身皮膚皮疹可有癢感，持續(xù)35天后逐漸消退，部分可持續(xù)2周，疹退后大部分不脫屑及無色素沉著,皮疹,五、臨床表現(xiàn)（4）,4、出血多發(fā)生于病程的第5-8天,25%-50%的病例有不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下、牙齦、鼻、消化道、泌尿系、陰道出血、注射部位的瘀點等皮膚、粘膜下出血的范圍大小與疾病的嚴重程度呈正相關(guān)出血點皮膚或粘膜下的出血范圍不超過2mm時紫癜直徑為35mm瘀斑直徑為5mm以上血腫當(dāng)出血灶的皮膚明顯隆起時，可見于嚴重的病例,皮下出血,胰腺組織切片,束臂試驗,束臂試驗（毛細血管脆性試驗）-原理是通過壓迫靜脈，增高毛細血管中的壓力。檢查方法是在前臂屈側(cè)面肘彎下4cm處畫一直徑5cm的圓圈，仔細觀察圓圈皮膚有無出血點，如果發(fā)現(xiàn)出血點則用墨水筆標出。然后用血壓計的袖帶束于該側(cè)上臂，先測血壓，再使其保持于收縮壓與舒張壓之間維持8分鐘后解除壓力。待皮膚顏色恢復(fù)正常（約2分鐘）后，則計算圓圈內(nèi)皮膚出血點的數(shù)目，減去原有出血點的數(shù)目，若兩者之差大于10則為陽性。DF患者的束臂試驗常呈陽性。,注意：由于束臂試驗有可使存在嚴重出血傾向病人的試驗前臂出現(xiàn)瘀斑的可能性，因此，本試驗不宜過多施行。測定時間不一定要維持8分鐘。束臂試驗陽性，可見于登革熱、登革出血熱、血小板減少性紫癜、維生素C缺乏造成的壞血病，由于毛細血管脆性過大，束臂試驗陽性。單純凝血因子缺乏的患者，束臂試驗常陰性。束臂試驗對出血性疾病的鑒別診斷有一定的幫助,5、其它癥狀納差惡心嘔吐，腹痛、腹瀉或便秘等胃腸道癥狀約1/4病例有輕度肝腫大，個別病例有黃疸，脾腫大相對少見,五、臨床表現(xiàn)（5）,(二)輕型登革熱癥狀和體征較典型登革熱輕，表現(xiàn)為發(fā)熱較低、全身疼痛較輕、皮疹稀少或不出疹無出血傾向，但淺表淋巴結(jié)腫大，病程短天5天，常1-4天，似流感與急性上呼吸道炎。在流行期多見，因癥狀較輕，易被忽視。,五、臨床表現(xiàn)（6）,(三)重型登革熱早期如典型登革熱，3-5天時突然加重；表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、譫妄、昏迷、抽搐、大汗、血壓驟降、頸強直、瞳孔散大等腦膜腦炎表現(xiàn)。有些病例表現(xiàn)為消化道大出血和出血性休克。罕見，但病死率高。,五、臨床表現(xiàn)（7）,登革出血熱分為兩型較輕的登革出血熱較重的登革休克綜合征,登革出血熱（DHF),開始表現(xiàn)為典型登革熱常在發(fā)熱過程中或熱退時，常于病程的第5-8天病情突然加重，表現(xiàn)為皮膚變冷、脈速，昏睡或煩燥，出汗，肝腫大有嚴重出血傾向，如束臂試驗陽性、皮膚瘀斑、鼻衄；嚴重者嘔血、咯血、尿血、便血，陰道出血或胸腔、腹腔出血等。常有兩個以上器官大量出血，出血量大于100ml；血液濃縮，CMV增加20%以上，PLT100109/L，WBC增高，有的病例出血量雖小，但出血部位位于腦、心臟、腎上腺等重要臟器而危及生命。如治療不當(dāng)，不及時，即進入休克，可于4-24H內(nèi)死亡多見于青少年患者，病死率高,具有典型登革熱的表現(xiàn)；在病程中或退熱后，病情突然加重，有明顯出血傾向伴周圍循環(huán)衰竭出現(xiàn)休克表現(xiàn)：可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，煩燥不安、口唇紫紺、脈快而弱，脈壓差進行性縮小，小于20mmHg，血壓下降甚至測不到，煩燥、昏睡、昏迷等早期病人神志仍可清醒，休克期一般很短，病程中還可出現(xiàn)腦水腫，預(yù)后嚴重如不及時搶救可于46小時內(nèi)死亡死亡原因主要是多臟器功能衰竭。如能夠及時行抗休克、止血治療，可迅速恢復(fù),登革休克綜合征(DSS),并發(fā)癥,急性血管內(nèi)溶血多發(fā)生于G6PD(6-磷酸葡萄糖脫氫酶）缺陷患者精神異常心肌炎中毒性肝炎尿毒癥其它：顱內(nèi)高壓、急性播散性腦脊髓炎、格林-巴利綜合征和眼葡萄膜炎等。,登革熱血清學(xué)檢測方法,ELISA法檢測DFIgM抗體血凝抑制(HI)試驗檢測DF血凝抑制抗體補體結(jié)合(CF)試驗用免疫熒光法(FA/IFA)檢測雙份血清IgG抗體免疫斑點(dengueblot)試驗檢測DV-IgG抗體中和試驗(NT),登革熱病原學(xué)檢測方法,單克隆抗體免疫熒光法(mbAb-IFA)檢測DV抗原C6/36(白紋伊蚊純系細胞株)白紋伊蚊細胞分離DV乳小白鼠分離DVRT-PCR技術(shù)檢測DF病毒基因及基因分型,六、診斷,依據(jù)患者的流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)及實驗室的檢查結(jié)果綜合判斷進行臨床診斷確診須有血清學(xué)或病原學(xué)檢查結(jié)果登革病毒感染表現(xiàn)有較大的差異，因此強調(diào)實驗室確診依據(jù)是心要的。,疑似病例（1）,流行病學(xué)史登革熱在東南亞呈地方性流行，有到東南亞或其它流行地區(qū)旅游返回后兩周內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)警惕發(fā)生本病的可能性生活在DF流行區(qū)或發(fā)病前15天內(nèi)運過DF流行區(qū)，發(fā)病于夏秋季，發(fā)病前59天有伊蚊叮咬史特別是當(dāng)某地短時間內(nèi)出現(xiàn)大量發(fā)高熱、頭痛、皮疹的病例時，更應(yīng)想到DF暴發(fā)流行的可能性,疑似病例（2）,臨床表現(xiàn)突然起病，畏寒、發(fā)熱(2436h內(nèi)達3940，少數(shù)患者表現(xiàn)為雙峰熱)，伴疲乏、惡心、嘔吐等癥狀。伴有較劇烈的頭痛、眼眶痛以及肌肉、關(guān)節(jié)和骨骼痛，加上以下之一或以上者：伴面部、頸部、胸部潮紅，結(jié)膜充血表淺淋巴結(jié)腫大皮疹：于病程36天出現(xiàn)多樣性皮疹、皮下出血點等。皮疹分布于四肢、軀干或頭面部，多有癢感，不脫屑，持續(xù)35天少數(shù)患者可表現(xiàn)為腦炎樣腦病癥狀和體征有出血傾向（束臂試驗陽性），一般在病程58天牙齦出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腔出血。,臨床診斷病例,疑似病例末梢血檢查（1）白細胞總數(shù)減少，從第2天起開始下降，第45天降至最低，至退熱后一周內(nèi)恢復(fù)正常（2）血小板減少（低于100109/L）（3）單份血清特異性IgM/IgG抗體陽性。IgM抗體可在發(fā)病后第2天出現(xiàn)，具有早期診斷價值。IgG多在35天出現(xiàn)。登革熱流行已經(jīng)確實時，疑似病例加上（1）+（2），就可診斷為登革熱臨床診斷病例如為散發(fā)病例或流行尚未確定時，須再加（3）。,實驗確診病例,登革熱:臨床診斷病例加登革熱流行已經(jīng)確定時，單份血清特異性IgM/IgG抗體陽性；恢復(fù)期血清特異性IgG抗體比急性期有4倍及以上增長；從急性期病人血清、血漿、腦脊液、血細胞層或尸解臟器中分離到DV或檢測到DV抗原；應(yīng)用RT-PCR檢出登革熱病毒RNA和/或基因序列,登革熱出血熱：登革熱確診病例加以下三項多器官大量出血肝腫大血紅細胞容積增加20%以上，或增擴容治療后血細胞比容較治療前下降20%以上登革休克綜合征：登革出血熱伴有休克。,實驗確診病例,WHO登革出血熱的4個等級,DHFI級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、血小板減少、血液濃縮的表現(xiàn)DHFII級：除I級表現(xiàn)外，通常還有皮膚或其他臟器的自發(fā)性出血DHFIII級：除II級表現(xiàn)外，還有輕、中度休克：有脈搏快速，細弱，脈壓差變窄或低血壓，以及皮膚濕冷、煩燥不安等循環(huán)衰竭表現(xiàn)DHFIV級：除III級表現(xiàn)外，深度休克，血壓、脈搏測不到。III級及IV級相當(dāng)于DSS。,鑒別診斷,1、登革熱:流感、麻疹、猩紅熱2、登革出血熱:鉤體病、敗血癥、流行性出血熱,預(yù)后,DF是一種自限性傳染病，無并發(fā)癥病人的病程約為57天本病通常預(yù)后良好，病死率約為0.3死亡病例多為重型患者，主要死因為中樞性呼吸衰竭DHF的病死率為1%5%登革休克綜合征（DSS）的預(yù)后不良，病死率可高達10%，主要死因是多器官功能衰竭（MOF）,七、治療原則（1）,治療原則早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療目前結(jié)本病尚無確切有效的病原治療藥物，主要采取支持和對癥治療措施一般治療預(yù)防性治療(預(yù)防出血、休克出現(xiàn)),七、治療原則（2）,一般治療及隔離急性期臥床休息；給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；在有防蚊設(shè)備的病室中隔離至完全退熱為止（一般起病后7天）對癥治療高熱時用物理降溫,如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退熱藥以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血對于高熱不退及毒血癥狀嚴重者，可短期使用小劑量腎上腺皮質(zhì)激素,如靜脈滴注氫松可的松100-200mg，或地塞米松5-10mg,七、治療原則（3）,針對白細胞數(shù)下降白細胞低于3109/L時可考慮適量抗生素預(yù)防感染如低于2109/L時使用升白