（參考課件）胃癌醫(yī)學(xué)課件.ppt

胃癌(GastricCarcinoma),1,概況,發(fā)病率：全球惡性腫瘤中男性：第二，僅次于肺癌女性：第四中國(guó)：第一死亡率：約28萬(wàn)/年（中國(guó)）好發(fā)年齡：50歲-80歲男女比例2：1,2,病因,一、地域環(huán)境及飲食因素日本、俄羅斯、南非等國(guó)家發(fā)病3010萬(wàn)以上。而北美、西歐、印度較低中國(guó)：西北與東部沿海高于南方地區(qū)福建：福清、長(zhǎng)樂(lè)、莆田長(zhǎng)期食用熏烤、腌制食品（亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴）食物中缺乏新鮮蔬菜、水果吸煙高于不吸煙50,3,病因,遺傳和基因有家族史的較對(duì)照組高4倍抑癌基因P53、APC、DDC雜會(huì)性的丟失和突變,4,病因,二、幽門螺桿菌：引發(fā)胃癌的重要因素能促使硝酸鹽亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌引起慢性炎癥加速粘膜上皮的過(guò)度增值，導(dǎo)致畸形變毒性產(chǎn)物直接促癌變（CagA、VacA）,5,病因,癌前病變使得胃癌發(fā)病危險(xiǎn)性增高的良性疾病和病理報(bào)告改變1、胃息肉2、慢性萎縮性胃炎3、胃潰瘍4、胃大部切除術(shù)后的殘胃,6,病因,5、其他癌前病變：巨大胃粘膜肥厚癥，疣狀胃炎等6、a.胃鏡活檢病理類型：異性增生（也稱不典型增生）；重度不典型增生（癌前病變/早期癌）b.胃間變則癌變機(jī)會(huì)多c.大腸型腸化生與胃癌發(fā)生關(guān)系密切,7,病因,總之，胃癌的確切病因不十分明確目前資料表明：胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移基因的改變。,8,病理,好發(fā)部位（依次為）：胃竇（50）胃底、賁門、胃體,9,病理,大體分型(傳統(tǒng)胃癌分期)早期胃癌：癌組織僅限于粘膜或粘膜下者，不論局部大小或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期癌分三型：型:隆起性(癌灶凸向胃腔)型:淺表型淺表隆起型、淺表平坦型淺表凹陷型(相對(duì)比較平坦)型:凹陷型(較深的潰瘍),10,病理,進(jìn)展期癌:a.中期胃癌:癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌;b.晚期胃癌:病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外浸潤(rùn)至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期胃癌;,11,病理,進(jìn)展期70轉(zhuǎn)移率與癌灶浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)常按區(qū)域分為16組，依據(jù)距離分為3站,轉(zhuǎn)移方式:直接浸潤(rùn)、血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移最主要的途徑,12,16組淋巴結(jié)分別是,第一站:1.賁門右淋巴結(jié)，2.四站十六組賁門左淋巴結(jié)，3.胃小彎淋巴結(jié)，4.胃大彎淋巴結(jié)，5.幽門上淋巴結(jié)，6.幽門下淋巴結(jié)第二站:7.胃左動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，8.肝總動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)，9.腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理。第三站10.脾門淋巴結(jié)，11.脾動(dòng)脈利巴結(jié)，12.肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，13.胰頭后淋巴結(jié)。第四站14.腸系膜根部利巴結(jié)，15.結(jié)腸中動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，16.腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。,13,病理,TNM分期:T:腫瘤侵犯深度N:淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況M:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況;CTNM(術(shù)前臨床分期)PTNM(術(shù)后病理分期),14,原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)價(jià)T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)價(jià)N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-2個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個(gè)及7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個(gè)（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,15,分期:0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1,16,臨床表現(xiàn),早期胃癌多無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀。當(dāng)臨床癥狀明顯時(shí)，病變已屬晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期癥狀，以免延誤診治。,17,早期胃癌：,上腹不適：一般開始較輕微，且無(wú)規(guī)律性，進(jìn)食后不能緩解，逐漸加重，可以為隱痛，鈍痛。部分可以有節(jié)律性疼痛，尤其胃竇胃癌更明顯，甚至進(jìn)食或服藥可緩解。老年人痛覺(jué)遲鈍，多以腹脹為主訴；食欲減退或食欲不振：明顯食欲減退或食欲不振的癥狀，部分患者是因進(jìn)食過(guò)多會(huì)引起腹脹或腹痛而自行限制進(jìn)食的。原因不明的厭食和消瘦；某些早期胃癌也可以出現(xiàn)嘔血，黑便，或吞咽困難等癥狀而就診。,18,臨床表現(xiàn),進(jìn)展期胃癌：腹痛食欲減退和消瘦惡心嘔吐嘔血和黑便腹瀉咽下困難,19,體征,早期胃癌：早期胃癌可以無(wú)任何體征，或僅有上腹部壓疼；中晚期胃癌：多數(shù)上腹壓痛明顯。1/3患者腹部可觸及腫塊，質(zhì)硬，表面不平滑，有觸痛，尤其患胃竇部癌的消瘦患者更易發(fā)現(xiàn)腫塊。至于轉(zhuǎn)移灶如直腸前觸及腫塊、臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大和腹水的出現(xiàn)，更是晚期胃癌的證據(jù)。,20,提示可能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：,上腹部腫塊直腸前隱窩腫物臍部腫塊左鎖骨上淋巴結(jié)腫大左腋下淋巴結(jié)腫大肝大黃疸等卵巢腫大大量腹水呼吸困難等,21,伴癌綜合征,血栓性靜脈炎皮肌炎發(fā)熱惡病質(zhì),22,診斷,左鎖骨上是否有腫大淋巴結(jié)腹部體征直腸指診,23,輔助檢查,血常規(guī)大便常規(guī)胃鏡（活檢病理確診）B超（超聲內(nèi)鏡）X線（胸片、鋇餐）CT腹腔鏡,24,鑒別診斷,胃良性潰瘍胃息肉胃原發(fā)性惡性淋巴瘤（0.5%-0.8%）青壯年多見胃間質(zhì)瘤（0.25%-3%）老年人多見,25,治療,手術(shù)治療化學(xué)治療靶向治療放射治療中醫(yī)治療綜合治療,26,治療,手術(shù)治療：主導(dǎo)地位，根治性手術(shù)是能達(dá)到夠治愈目的重要方法適應(yīng)癥：無(wú)明顯的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，各重要臟器無(wú)嚴(yán)重的器質(zhì)性病變剖腹探查機(jī)會(huì)有時(shí)即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但患者有梗阻、穿孔、出血的并發(fā)癥時(shí)也可以采取手術(shù)治療姑息性手術(shù)禁忌癥：嚴(yán)重心肺肝腎疾病，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而無(wú)梗阻、出血者,27,治療,手術(shù)治療,根治性手術(shù)：整塊切除！包括癌灶及可能浸潤(rùn)的胃壁或全部、清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道姑息性手術(shù)：姑息性胃切除，重建消化道,28,治療,手術(shù)方式,胃部分切除術(shù)：胃癌原發(fā)灶的局部部分胃切除。局部姑息性手術(shù)對(duì)于病情危重（高齡、體弱、出血、穿孔）不能耐受根治性手術(shù)者胃近/遠(yuǎn)端大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)：切除腫瘤邊緣5厘米以上；胃的3/5；近端胃應(yīng)包括3-4的食道下段；遠(yuǎn)端胃應(yīng)包括幽門遠(yuǎn)側(cè)3-4的十二指腸；其他包括小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、胰腺被膜；相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。,29,治療,手術(shù)方式,胃癌擴(kuò)大根治術(shù)：包括胰體尾、脾在內(nèi)的胃大部或全胃切除,30,治療,手術(shù)方式,聯(lián)合臟器切除術(shù)：聯(lián)合肝、結(jié)腸等其他臟器的聯(lián)合切除手術(shù),31,治療,手術(shù)方式,微創(chuàng)手術(shù)：胃鏡下的粘膜切除和內(nèi)鏡下的胃楔形部分或全胃切除,32,治療,根治度的劃分,A級(jí)DN切除的淋巴結(jié)站別超過(guò)有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，切緣1厘米內(nèi)無(wú)癌組織B級(jí)D=N切緣1厘米內(nèi)有癌組織累及C級(jí)僅切除腫瘤和部分淋巴結(jié)，留有腫瘤殘余的切除術(shù)為非根治性手術(shù),33,治療,胃癌的化療,適應(yīng)癥：早期癌不化療、病理類型惡性度高，癌灶面積5平方厘米以上、多發(fā)病灶、年齡大于40歲、進(jìn)展期胃癌手術(shù)后或根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)者、應(yīng)有病理診斷、一般情況好、各臟器功能正常、無(wú)明顯的并發(fā)癥,34,治療,給藥方法：口服、靜脈、腹腔、動(dòng)脈插管灌注常用口服藥：替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍、西羅達(dá)靜脈化療藥：5-FUMMCCDDPADMVP-16CF常用的化療方案：FAMMFELP新藥方案：含紫衫醇、奧沙利鉑聯(lián)合用藥方案,胃癌的化療,35,治療,胃癌的其他治療：放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥,36,治療,胃癌的預(yù)后：與分期、部