（參考課件）飽胃麻醉.ppt

飽胃病人的麻醉,1,飽胃（fullstomach）是麻醉醫(yī)生最為重視的問題之一為什么重視發(fā)生嘔吐、返流、誤吸致吸入性肺炎、酸吸綜合癥、呼吸道梗阻、窒息危及病人生命.,2,一：哪些病人屬于飽胃病人：,3,1：禁食時(shí)間不夠成人擇期手術(shù)：禁食12小時(shí)，低脂飲食至少8小時(shí);禁飲4小時(shí)。,4,小兒：誤吸發(fā)生率是成人的兩倍，禁食時(shí)間過長(zhǎng)，患兒不適,低血糖,脫水。,5,小兒術(shù)前禁食指南：清飲料：2小時(shí)母乳：4小時(shí)配方奶與牛奶：6小時(shí)固體食物：8小時(shí),6,小兒術(shù)前禁食時(shí)間(h),固體食物,牛奶糖水,果汁36月83,7,2:創(chuàng)傷后疼痛、恐懼、休克引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，胃腸排空時(shí)間延長(zhǎng)所以創(chuàng)傷病人飽胃程度的判斷以進(jìn)食后到受傷前這段時(shí)間為準(zhǔn)。,8,3：消化道梗阻、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥、產(chǎn)婦，由于胃排空延遲，亦應(yīng)視作“飽胃”,9,喉罩與面罩,易出現(xiàn)食道返流對(duì)咽部持續(xù)壓迫，導(dǎo)致食道下段括約肌(LOS)反射性松馳,10,喉罩的禁忌癥擇期/非急診手術(shù),未禁食中重度肥胖妊娠14周多發(fā)或嚴(yán)重創(chuàng)傷急性腹部或胸部創(chuàng)傷禁食前應(yīng)用阿片類藥物腸梗阻自主神經(jīng)疾病裂孔疝限制性肺順應(yīng)性減低不能提供可靠病史,11,二：飽胃病人的麻醉（一）麻醉前處理飽胃的方法：1：上胃管：術(shù)前放置粗胃管2：催吐,12,3：堵塞食管法：用帶套囊的胃管（三腔二囊管）、導(dǎo)尿管4：體位選擇：頭高位40度5：抗酸藥：降低胃液酸度，減少胃液分泌。,13,（二）選擇合適的麻醉方法選擇保持病人清醒，保護(hù)性反射存在。局麻椎管內(nèi)麻醉,14,（三）清醒氣管內(nèi)插管麻醉誘導(dǎo)時(shí)，保護(hù)性嗆咳及吞咽反射抑制,麻醉誘導(dǎo)和插管期易發(fā)生嘔吐、返流表麻下清醒插管安全,15,成功的表面麻醉明顯減輕插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)和氣道反應(yīng)，大多數(shù)病人可配合和耐受氣管插管,16,1：完善的表面麻醉：1%的丁卡因或2%4%利多卡因口咽、舌根、軟腭、下咽部、會(huì)厭、聲門2：必要時(shí)輔以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥。,17,3：環(huán)甲膜穿刺：7號(hào)針頭接5毫升注射器經(jīng)環(huán)甲膜垂直刺入，回抽有空氣后，迅速向氣管內(nèi)推入局麻藥23毫升4：表面麻醉和清醒插管需要病人的配合，鼓勵(lì)病人安靜放松、深慢呼吸、不屏氣,18,（四）快速誘導(dǎo)插管神志不清、小兒不能配合；高血壓、心臟病對(duì)循環(huán)干擾大1：吸引器或粗吸管備用2：面罩通氣壓力不宜過大,19,3：環(huán)狀軟骨壓迫法或稱Sellick法拇指和食指向脊柱方向下壓環(huán)狀軟骨，暫時(shí)壓癟食道入口,20,21,（五）禁忌慢速誘導(dǎo)插管神志消失、不用肌松藥，保留自主呼吸。保護(hù)性反射抑制，一旦發(fā)生嘔吐、返流易誤吸,22,（六）清醒后拔管術(shù)終時(shí)仍是飽胃，加上胃腸脹氣，更易發(fā)生嘔吐。,23,嘔吐、反流、誤吸,24,反流是胃內(nèi)容物受重力作用或腹內(nèi)壓高而逆流入咽喉腔，嘔吐是主動(dòng)的反射。嘔吐、反流易造成誤吸引起呼吸道梗阻、窒息、吸入性肺炎，為全麻的主要危險(xiǎn)之一。,25,一：反流、誤吸發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)：1：食管下段括約肌功能不全：胃擴(kuò)張、腹部腫塊、妊娠、高齡、阿托品、吸煙、高脂肪飲食2：胃內(nèi)壓升高：麻醉中氣道梗阻、面罩加壓通氣、肌顫,26,3：?jiǎn)岱?、安氟烷能降低LOS屏障壓（食管下括約肌壓力與胃內(nèi)壓之差）4:氯胺酮、安定抑制喉部的保護(hù)性反射,27,二：反流、誤吸的預(yù)防1：禁食和胃的排空2：減少胃液量和提高PH值的藥物（只用于高危患者）組胺H2受體阻滯劑：西米替丁、雷尼替丁,28,3：麻醉前處理（1）術(shù)前對(duì)反流、誤吸發(fā)生的可能性充分評(píng)估（2）注意術(shù)前鎮(zhèn)靜藥的用量（3）新型的鼻胃導(dǎo)管，可封閉噴門,29,三：反流、誤吸的臨床表現(xiàn)1：急性呼吸道梗阻：窒息、缺氧、不能及時(shí)解除梗阻，室顫、心跳停止2：Mendelson綜合癥：誤吸發(fā)生后24小時(shí)出現(xiàn)“哮喘樣綜合癥”，進(jìn)行性缺氧、發(fā)紺、廣泛支氣管痙攣、呼吸困難。肺組織損害的程度與胃內(nèi)容物的PH直接相關(guān),30,3：吸入性肺炎：吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪、胃內(nèi)容物及其它刺激性液體和揮發(fā)性碳?xì)浠衔锖笠鸬幕瘜W(xué)性肺炎，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭或ARDS,31,4：吸入性肺不張：吸入物阻塞支氣管及分泌物增多，使不完全梗阻成為完全梗阻，遠(yuǎn)端肺泡氣吸收后出現(xiàn)肺不張。,32,四：嘔吐、反流、誤吸的治療及時(shí)發(fā)現(xiàn)、采取有效措施，減輕呼吸道和肺損傷1：保持呼吸道通暢：迅速使頭偏向一側(cè)，頭低位，迅速吸引異物、分泌物。,33,2：支氣管沖洗：立即氣管插管，先行氣管內(nèi)吸引，輔助呼吸，行氣管內(nèi)灌洗，即用生理鹽水510毫升注入氣管內(nèi)，然后用吸引器吸引，反復(fù)灌洗直至吸出液體清亮,34,3：糾正低氧血癥：大量酸性胃液使肺泡萎陷、增加肺內(nèi)分流，一般的氧療不足以糾正酸吸綜合癥所致的缺氧，需應(yīng)用PEEP（510cmH20)、CPAP恢復(fù)FRC,35,4：短期大劑量皮質(zhì)激素:早期應(yīng)用激素，可減輕炎癥，改善毛細(xì)血管通透性，緩解支氣管痙攣。氫化可的松，地塞米松5：維持循環(huán)穩(wěn)定：晶膠體、強(qiáng)心甙類,36,6：免疫炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)：類固醇抑制補(bǔ)體活性，減少中性粒細(xì)胞聚集