新肝癌的規(guī)范化治療ppt課件VIP

肝癌的規(guī)范化治療,共同點？,2,原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范,3,外科手術(shù)是肝癌最重要的根治手段,國際上一致認(rèn)為：手術(shù)是肝癌最重要的治療手段外科手術(shù)開啟了肝癌局部治療的先河,1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除術(shù)1891年，Lucke成功地從肝左葉切除一例帶蒂的惡性腫瘤1899年，William報告3例成功的肝切除術(shù)病例1911年，Wendel報告切除肝右葉腫瘤,CarlLangenbuch(1846-1901),4,我國肝癌外科治療發(fā)展的三個階段,20世紀(jì)50年代初期,20世紀(jì)70年代,20世紀(jì)90年代,分清了肝臟內(nèi)部的管道系統(tǒng),AFP的發(fā)現(xiàn)提高了肝癌的早診率。闡明臨床型肝癌和亞臨床型肝癌,提出“早診斷、早治療”的觀念,小肝癌的手術(shù)治療取得了輝煌成就,微創(chuàng)外科技術(shù),豐富了外科的內(nèi)涵，適應(yīng)證把握和安全性得到了進(jìn)一步保障,通過三個階段的發(fā)展，我國肝癌的治療水平已居于世界前列21世紀(jì)是肝臟外科的“世紀(jì)”,5,肝癌外科治療的地位,外科治療是早期肝癌患者首選的治療方法外科治療方式（包括手術(shù)切除、肝移植）是唯一能使患者獲得長期治愈的手段外科技術(shù)和診斷的發(fā)展使越來越多的早期肝癌患者得到及時治療肝癌外科治療至關(guān)重要,6,肝癌外科治療現(xiàn)狀,然而，我們的現(xiàn)狀是：肝切除適應(yīng)證不統(tǒng)一肝移植標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一肝移植還是肝切除的選擇也沒有統(tǒng)一的認(rèn)識,7,原發(fā)性肝癌的診療規(guī)范,8,肝癌的外科治療,基本原則方法分類適應(yīng)證改進(jìn)手術(shù)技術(shù)防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌證,選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防肝移植和肝切除的選擇,肝切除術(shù),肝移植術(shù),9,肝臟切除術(shù),技術(shù)主要的進(jìn)步：以段為本，具備以下優(yōu)點：減少術(shù)中出血避免術(shù)后殘肝缺血及壞死；減少術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險以肝段為本的肝切除是切除肝癌的最好方法,10,腹腔鏡下肝臟切除術(shù),適應(yīng)癥：病灶直徑5cm,手術(shù)切除的生存率高于TACE因肝功能儲備問題或包膜不完整而不能手術(shù)切除的患者，建議可以采用TACE不能耐受或不適宜其它抗癌治療措施的患者，若符合UCSF標(biāo)準(zhǔn)，也可以可考慮肝移植,47,無血管侵犯的肝癌,4個腫瘤,瘤數(shù)目4個以上的患者，建議TACE控制肝臟腫瘤，一般不宜首先考慮手術(shù)切除治療。上述治療也可與消融治療聯(lián)合應(yīng)用,48,有血管侵犯的肝癌,合并門脈主要分支癌栓,如無法完整切除腫瘤及肉眼癌栓，建議進(jìn)行放療和/或門脈支架植入和TACE當(dāng)腫瘤和癌栓可被整塊切除時，建議“肝癌手術(shù)切除、門靜脈取栓”等以外科為主的綜合治療,49,有血管侵犯的肝癌,Child-PughC級患者,由于終末期肝病致肝功能失代償?shù)幕颊?，如果符合肝癌肝移植適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，建議進(jìn)行肝移植經(jīng)專家組充分討論，推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)，即單個腫瘤直徑6.5cm，或多發(fā)腫瘤數(shù)目3個且每個腫瘤直徑均4.5cm、所有腫瘤直徑總和8cm,50,外科治療進(jìn)展,隨著肝臟手術(shù)技術(shù)的不斷提高以及對圍手術(shù)期處理的改進(jìn)，肝切除和肝移植的獲益都取得顯著提高姑息手術(shù)聯(lián)合索拉非尼的綜合治療模式為晚期HCC患者帶來生存獲益正在進(jìn)行的國際多中心臨床研究將進(jìn)一步驗證聯(lián)合治療的價值,51,微創(chuàng)外科腹腔鏡下肝切除,1992年第一例腹腔鏡肝切除術(shù)報道1992年至2008年，全世界行腹腔鏡肝切除2,804例，手術(shù)數(shù)量逐年增加，尤其是2006-2008年肝癌切除占腹腔鏡肝切除術(shù)的一半以上,AnnSurg.2009;250(5):831-41,52,姑息性手術(shù)在晚期肝癌治療中仍具價值*,對于部分肝功能良好的a期患者，行肝臟病灶切除后加上積極的綜合治療可以改善預(yù)后，其中作為姑息性的減瘤手術(shù)對患者仍有裨益姑息性手術(shù)療效目前仍然存在爭議，需要進(jìn)一步開展隨機(jī)對照研究以提供更多的證據(jù),53,姑息性手術(shù)后存在的問題,肝腫瘤破裂，鄰近器官侵潤病理切緣陽性病灶病理證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后DSA造影有殘存陽性病灶合并脈管癌栓和/或合并膽道癌栓腫瘤數(shù)目3個術(shù)后2個月AFP未降至正常范圍,這部分患者術(shù)后仍殘存癌灶，需要進(jìn)一步給予有效的抗癌治療,54,手術(shù)切除有待解決的問題,5年生存率尚不理想70%的患者在5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)輔助療法尚有待證實大肝癌如何選擇進(jìn)行手術(shù)治療？,55,多學(xué)科綜合治療,肝切除術(shù)TACE肝切除術(shù)生物治療TACE肝切除術(shù)TACE+RFA/PEIRFA+PEITACE+放療TACE+生物治療局部非手術(shù)治療,56,多學(xué)科綜合治療,57,肝癌的非手術(shù)治療,局部治療（肝動脈化療栓塞、瘤內(nèi)注射、射頻、微波、激光、冷凍、高強(qiáng)度聚焦超聲）放射治療化學(xué)藥物治療生物治療中醫(yī)治療,58,TACE,療效TACE的應(yīng)用使得非手術(shù)治療肝癌的療效大大提高,聯(lián)合抗血管生成藥物可能減少介入后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率,59,TACE有待解決的問題,最佳候選患者：肝功能良好、無癥狀、多結(jié)節(jié)、無血管侵潤或肝外轉(zhuǎn)移一定程度限制獲益人群大肝癌難以徹底清除，需要反復(fù)多次治療過度治療？TACE后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高栓塞不全、側(cè)支循環(huán)建立TACE后VEGF上調(diào)、新生血管增生,60,放療,全肝大野放療全肝條形野放療局野同中心放療、超分割放療適形放療IMRT、呼吸門控技術(shù),61,放療存在的問題,無法提高劑量的問題方法途徑放射與其他方法結(jié)合,62,局部非手術(shù)治療,瘤內(nèi)酒精注射（PEI）射頻消融亞氦刀海扶,63,瘤內(nèi)酒精注射,療效,64,射頻消融,5年生存率40-70用于不適合手術(shù)的早期患者，小肝癌療效最佳對于病灶2-3cm的患者，RFA的局部復(fù)發(fā)率比PEI低，但生存率優(yōu)勢尚待確認(rèn)臨床研究顯示對于5cm的部分優(yōu)選肝癌患者，RFA治療可達(dá)到與手術(shù)切除相近的療效,65,高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)（HIFU）,66,高強(qiáng)度聚焦超聲系統(tǒng)（HIFU）,67,肝癌的藥物治療,化療生物治療中藥靶向治療,68,中晚期肝癌化療療效欠佳,69,生物制劑(BRM),IFNIL-2胸腺肽,70,中藥（TCM),存在的問題抗瘤效率較低制劑質(zhì)量控制不佳缺乏嚴(yán)格的隨機(jī)研究規(guī)范的治療方案優(yōu)勢不良反應(yīng)低生存質(zhì)量高發(fā)展方向規(guī)范化研究標(biāo)準(zhǔn)化、容易應(yīng)用藥物的開發(fā),71,分子靶向治療,索拉非尼,72,索拉非尼抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ),HCC中Raf激酶過表達(dá)，活性增強(qiáng)；索拉非尼被證實是晚期腫瘤治療中唯一的Raf激酶抑制劑RAF/MEK/ERK信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑在肝臟腫瘤的發(fā)生中發(fā)揮作用；索拉非尼是多激酶抑制劑，可抑制RAF、VEGFR以及其它激酶的活性索拉非尼作為血管生成抑制劑，抑制術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移在HCC的移植瘤模型中引起細(xì)胞凋亡,73,索拉非尼抑制肝癌術(shù)后殘余腫瘤復(fù)發(fā)的理論基礎(chǔ),74,STORM研究,索拉非尼作為根治性切除術(shù)或局部消融(RFA/EPI)后輔助治療的III期隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究目前未出結(jié)果,75,肝癌治療現(xiàn)狀,早期HCC患者的治療首選治愈性治療方案手術(shù)切除、肝移植、局部消融覆蓋約3040的HCC早期患者中晚期HCC患者：70%無法接受治愈性治療肝動脈化療栓塞（TACE）僅對部分患者有益結(jié)合放療、中藥可提高生存率分子靶向治療開拓希望,76,手術(shù)治療原則,手術(shù)切除原則1.對臨床肝癌或大肝癌，如患者全身情況和肝功能代償良好，無肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術(shù)式。對合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌，非規(guī)則性肝切除成為主要術(shù)式；2.對腫瘤包膜完整者，傾向于非規(guī)則性肝切除；對腫瘤包膜不完整者，多考慮較為廣泛的切除；3.從部位來說，左側(cè)肝癌，以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。右側(cè)肝癌，既要照顧根治原則，也要考慮安全性，不強(qiáng)求右半肝切除，一般行非規(guī)則性肝肝切除。位于肝中葉，特別是左內(nèi)葉腫瘤主要施行非規(guī)則性肝切除，特殊情況下施行左半肝或左三葉切除術(shù)。,77,手術(shù)治療原則,肝移植術(shù)目前認(rèn)為肝移植如用以治療小肝癌特別是伴有肝硬化者，療效較好，優(yōu)于根治性切除術(shù)。,78,手術(shù)治療原則,二期切除病人選擇1.右葉或肝門區(qū)單個大肝癌，包膜較完整，因伴有肝硬化特別是小結(jié)節(jié)性肝硬化而不能切除者；2.右葉大肝癌伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，但仍局限于右肝者；3.主瘤在右葉而左葉有12個小的可切除結(jié)節(jié)者。二期切除指征腫瘤直徑縮小至原先的50%以上，對AFP陽性肝癌而言，腫瘤縮小應(yīng)伴AFP顯著下降。白球蛋白比例恢復(fù)正常。綜合治療后副反應(yīng)消失，病人體重上升。各種影像學(xué)檢查提示技術(shù)上有切除可能。,79,肝動脈化療栓塞原則,對于不能根治切除的肝癌，首選肝動脈化療栓塞；介入術(shù)前應(yīng)取得病理學(xué)依據(jù)，如難于取得病理診斷，須符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥1.不能手術(shù)切除的肝癌2.對手術(shù)切除有困難的肝癌，化療栓塞可使瘤體縮小，創(chuàng)造二期手術(shù)切除機(jī)會3.肝癌手術(shù)不徹底或術(shù)后復(fù)發(fā)者4.控制肝腫瘤破裂出血和較大的動靜脈短路,80,肝動脈化療栓塞原則,禁忌癥1.肝功能ChildC2.腫瘤體積超過全肝70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞）3.廣泛轉(zhuǎn)移者4.門靜脈主干癌栓完全阻塞應(yīng)視側(cè)支循環(huán)、腫瘤大小及食管靜脈曲張程度酌定。,81,肝動脈化療栓塞原則,藥物選擇（通常23藥聯(lián)合）1.鉑類：DDPL-OHP2.蒽環(huán)類：ADME-ADMTHP3.中藥類：欖香烯華蟾素栓塞劑選擇肝動脈栓塞常用的栓塞劑為碘油和明膠海綿，碘油通常和化療藥物混合栓塞，栓塞劑應(yīng)超選擇至供養(yǎng)腫瘤的靶動脈。,82,放療的治療原則,適應(yīng)征病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實的原發(fā)性肝癌；肝硬化Child-Pugh分級A；KPS70。禁忌征肝硬化Child-Pugh分級B和C；繼往有肝臟放療史；腫瘤邊界在影像學(xué)上無法確認(rèn)；肝外轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,83,超聲聚焦（HIFU）治療原則,適應(yīng)證機(jī)載超聲能清楚顯示的肝內(nèi)實性病灶；無梗阻性黃疸；有足夠的聲通道，或經(jīng)輔助處理后可獲得足夠的聲通道；禁忌證有嚴(yán)重黃疸、腹水或惡液質(zhì)；治療區(qū)域存在皮膚破潰或感染時或存在嚴(yán)重疤痕者；不能耐受相應(yīng)麻醉或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的者；治療聲徑路中存在下腔靜脈系統(tǒng)栓子者。,84,肝癌的AJCC分期,原發(fā)腫瘤（T）分期Tx原發(fā)腫瘤大小無法測量；T0沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1單個腫瘤結(jié)節(jié)，無血管侵潤T2單個腫瘤結(jié)節(jié)，伴有血管侵潤；或多個腫瘤結(jié)節(jié)，5cmT3多個腫瘤結(jié)節(jié)，5cm；或腫瘤侵犯門靜脈或肝靜脈的主要分支T4腫瘤直接侵犯除膽囊以外的附近臟器；或穿破內(nèi)臟腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）分期Nx淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）分期Mx無法評價有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,85,中藥治療原則,遵循辨證辨病治療原則；中藥可配合肝動脈化療栓塞、放射治療等同時使用；中藥配合其它治療期間以健脾理氣法則為主，避免使用活血藥物和有毒藥物；單獨使用可適當(dāng)應(yīng)用有毒中藥；中成藥推薦使用華蟾素、艾迪、欖香烯等。,86,肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn),87,肝癌的AJCC分期,TNM分期I期T1N0M0II期T2N0M0IIIa期T3N0M0IIIb期T4N0M0IIIc期anyTN1M0IV期anyTanyNM1,88,肝癌中國分期,a：單個腫瘤最大直徑3cm，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA。b：單個或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在半肝，無癌栓、腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；肝功能分級ChildA。a：單個或兩個腫瘤最大直徑之和10cm，在半肝或兩個腫瘤最大直徑之和5cm，在左、