MDS病.doc

骨髓增生異常綜合癥骨髓增生異常綜合癥（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一組起源于造血髓系定向干細胞或多能干細胞的異質性克隆性疾患，主要特征是無效造血和高危演變?yōu)榧毙运柘蛋籽?，臨床表現為造血細胞在質和量上出現不同程度的異常變化。其具體臨床表現為貧血，可伴有感染或出血，部分病人可無癥狀。部分患者可有肝，脾，淋巴結輕度腫大，少數患者可有胸骨壓痛，肋骨或四肢關節(jié)痛。血象可呈全血細胞減少，或任何一系及二系血細胞減少。 1982年由FAB協作組建議確立病名，并將MDS分為五型：難治性貧血；難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞增多；難治性貧血伴原始細胞增多，轉變中的難治性貧血伴原始細胞增多；慢性粒單核細胞白血病。 MDS發(fā)病率約10/10萬12/10萬人口，多累及中老年人，50歲以上的病例占5070，男女之比為2：1。MDS30%60%轉化為白血病。其死亡原因除白血病之外，多數由于感染，出血，尤其是顱內出血。 MDS屬中醫(yī)“虛熱”，“血癥”，“內傷發(fā)熱”，“瘀癥”范疇。 【病因】 MDS的病因尚不明確，推測是由于生物，化學，或物理等因素引起基因突變，染色體異常使某個惡變的細胞克隆性增生。業(yè)已公認，誘變劑如病毒，某些藥物（如化療藥），輻射（放療），工業(yè)反應劑（如苯，聚乙烯）以及環(huán)境污染等的可致癌作用，誘變劑可引起染色體的重排或基因重排，也可能只引起基因表達的改變導致MDS MDS和急性白血病一樣，是由一個異常的造血干細胞衍生的惡性克隆發(fā)展起來的“克隆性疾病”。主要累及髓系細胞，使骨髓粒，紅及巨三系細胞無效病態(tài)造血，其凋亡細胞數量明顯增加。 【分型】 MDS分為原發(fā)性與繼發(fā)性 【臨床表現】 癥狀 MDS通常起病緩慢，少數起病急劇。一般從發(fā)病開始轉化為白血病，在一年之內約由50以上。貧血患者占90。常為中度貧血，表現為面色蒼白，頭暈乏力，活動后心悸氣短等。發(fā)熱占50%，其中原因不明性發(fā)熱占1015，感染部位以呼吸道，肛門周圍和泌尿系為多。出血占20，常見于呼吸道，消化道，也由顱內出血者，早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，女性患者可有月經過多。晚期出血趨勢加重， 腦出血成為患者死亡的主要原因之一。 體癥 一般無特殊體征，僅少數病例有肝，脾，淋巴結腫大，脾臟腫大者常為中，輕度。晚期可有胸骨壓痛。 常見并發(fā)癥 感染：急性白血病 MDS中RA,RAS型演變?yōu)榧毙运杓毎籽〉陌l(fā)生率約為13，此組病例生存期達50個月；MDS中RAEB與CMML組中則有3540演變?yōu)榧毙运杓毎籽?，中位生存期僅1416個月，RAEB-T演變位急性白血病，中位生存期為三個月。 出血： 約 20的MDS患者有出血表現，常見于皮膚，呼吸道，消化道等，也有顱內出血者。 【診斷標準】 1、臨床表現 以貧血癥狀為主，可兼有發(fā)熱或出血。 2、血象 全細胞減少，或任一，二系細胞減少，可有巨大紅細胞，巨大血小板，有核紅細胞等病態(tài)造血表現 3、骨髓象 有三系或二系，或任一系血細胞的病態(tài)造血，或是淋巴樣小巨核細胞 4、除外其他伴有病態(tài)造血的疾病。 5、法美英（ FAB）協作組將MDS分為五型。 【常規(guī)治療】 目前臨床上一般是在西醫(yī)明確診斷的基礎上進行辨證治療。 MDS-RA,RAS兩型多見氣血兩虛，氣陰兩虛，脾腎陽虛；RAEB則多見肝腎陰虛；RAEB-T型則多將見于痰瘀互阻瘀血證候。所以治療應按不同的臨床表現和不同的階段進行。 MDS由于分期不同，治療上應隨患者的病情采用相應的不同的治療對策。RA,RAS以貧血為主癥，此時采用藥物刺激骨髓造血為主，兼以誘導分化劑治療；RAEB患者以小劑量化療或加誘導分化劑治療；而容易轉化為急性白血病的RAEB-T應采用類似急性白血病的常規(guī)聯合化療為主的治療。 刺激素造血劑 適用于 RA,RAS型。 1、康力龍 68mg/d，分次服用，療程至少3個月，最長可服一年以上。部分患者肝功能會受損，可合并使用聯苯雙酯。若因肝功能受損多次停藥者，可改用丙酸睪丸酮肌內注射，每日50100mg，連續(xù)治療半年以上方可判斷療效。 2、潑尼松 3040mg/d,分次服用，適用于MDS合并溶血。 誘導分化劑 1、維甲酸類 （1） 全反式維甲酸：3060，分3次口服，療程應在3個月以上，對RA較好， （2）順式維甲酸： （3）分3次口服，療程至少3個月。 2、主要副作用為口唇干燥，皮膚過度角化，關結肌肉疼痛，肝功能傷害。為可逆性改變，與劑量相關。 3、聯合化療，對年齡小于 60歲，白細胞計數偏高的高維MDS患者，可采用聯合化療。可先用急性髓細胞性白血?。ˋML）化療方案. MDS患者絕大多數表現為血象二系或全細胞減少，對化療耐受性差約3/1病例死于骨髓衰竭有關的并發(fā)癥，1/2轉變?yōu)榧毙园籽炔?，應根據MDS患者的分型，血象，年齡，一般狀況，骨髓幼稚細胞數等進行個體化治療。 低危MDS：低危MDS主要包括RA及RAS.骨髓幼稚細胞0.03,可采取以誘導分化加骨髓造血為主的治療方案 。 高危 MDS:高危MDS主要包括RAEB,RAEB-T,CMML.年齡小于45歲，可采取以聯合化療加骨髓移植或外周造血干細胞移植為主的治療方案， 骨髓移植 若患者年齡小于 30歲，化療能取得緩解，無骨髓纖維化，且有HLA配型相合得供髓源（最好是同胞兄弟姐妹）則可選擇做骨髓移植，目前多采用外血干細胞移植來代替骨髓造血干細胞移植。 骨髓增生異常綜合征中醫(yī)治療主要在于中醫(yī)的“瘀證”范疇上，一些中草藥在此方面顯現了很大的作用。 【預后與轉歸】 MDS是一組后天異質性造血細胞發(fā)育異常的疾病。部分病人可以轉化為急性白血病 。MDS的預后，與年齡和體征，FAB分型，外周血象和骨髓象，染色體異常有關。年齡和體征與預后：本病好發(fā) 于中年已上，老年人患MDS的預后比中年人差，MDS患者有嚴重貧血，廣泛出血，肝脾明顯腫大者療效也不佳。 FAB分型與預后：MDS的FAB分型對預后有很大的意義。如果MDS患者進行性全血細胞減少，提示病情惡化，多數病人預后不良，一般低危組（RA,RAS）患者的生存期長于高危組，RA和RAS二型，發(fā)展成為白血病的的比例較低，中數生存期也較長。（RA RAEB,REEB-T或CMML這三型的發(fā)生率較高），中數生存期較短。 外周血象和骨髓象與預后；在 MDS-RA.RAS患者中，外周血中可見到有核紅細胞，假性pelger-Huet異常，淋巴樣的小巨核細胞等，同時伴有原始及幼稚細胞的比例增多。這重情況易轉化為白血病。MDS患者血象中出現原始細胞或骨髓中原始細胞=0.05，均提示預后不良。 在 RAEB-T亞型中，血象骨髓象中原幼細胞內AUER小體陽性的患者完全緩解率比AUER小體陰性的患者要高，生存期也較長。 染色體異常與預后： MDS是多能造血干細胞的異常，從異常干細胞產生的病態(tài)血細胞都是克隆的，伴有染色體核型異常的MDS患者，中數生存期都較短，特別是有復雜染色體異常的，預后更差。 MDS的轉歸不外三種情況：好轉，緩解，惡化。轉歸傾向的關鍵，在于體質的強弱，脾腎的盛衰，肝氣的調達。一幫般在RA,RAS二型中，如果體質素虛，虛損不重脾腎未衰，情志暢達，通過調理，臟腑間的病理性乘侮現象，逐漸轉變?yōu)樯硇陨酥苹P系，各種癥狀逐步緩解，漸歸穩(wěn)定，甚至好轉，MDS屬痼疾難證其好轉過程是很長的，中醫(yī)的治療和防護當以年月計，切不可稍好轉，冒然停止調治，導致復發(fā)。 【難點與對策】 普遍認為 MDS的本質是一種造血細胞逐步由正常至間變，進而向白血病轉化并同時伴有形態(tài)學改變（病態(tài)造血)和造血功能異常(無效造血)的疾病，即良性，間變和惡性造血克隆在MDS共存。病因，病機，轉白規(guī)律乃致診斷和治療等一系列問題都是難點。 難點之一： MDS的診斷 由于臨床表現的復雜性（如病態(tài)造血可有可無），形態(tài)學技術的局限性，臨床醫(yī)師對 MDS的認識缺乏正確性，臨床MDS的誤診，漏診不鮮見。這是當前亟待解決的難點。為此，在以下方面應加強和努力。 1、保證 MDS診斷的可靠性. 2、注意鑒別診斷， MDS的排除診斷應包括有關溶血性貧血，再生障礙性貧血惡性腫瘤，肝病，腎病，免疫系統疾病及結核病的檢查。 難點之二：對 MDS卻乏有效的治療方法 如何減少或延緩 MDS病人向急性白血病轉化是治療的一大難點。目前對不同類型的MDS，采用相應的不同治療對策 MDS有三種轉規(guī);好轉，纏綿，惡化，轉規(guī)頃向的關鍵，在于是否堅持合理科學的治療。體質的強弱，脾腎的盛衰，肝氣的調達。因此，對于各型MDS的治療應采用綜合或中西醫(yī)結合的措施治療，具體包括：西醫(yī)刺激骨髓造血（RA,RAS型）誘導分化(RA,RAA,RAEB）小劑量化療（RAEB型），聯合化療（RAEB-T）,中醫(yī)辨證論治，飲食調理，生活調理，精神調理，通過中西醫(yī)綜合治療以期抑制骨髓病態(tài)造血，提高機體免疫功能，從而使MDS好轉，減少或延緩惡化 【康復指導】 1、注意營養(yǎng) 合理調配飲食，對肉類，蛋類，新鮮蔬菜的攝取要全面，不要偏食。 2、忌口，雞屬陽，動風。 MDS虛實夾雜，邪毒內壅助火動