呼吸內(nèi)科教案.doc

.重點(diǎn)講解內(nèi)容熟悉呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀熟悉體征熟悉輔助檢查掌握社區(qū)獲得性肺炎定義診斷依據(jù)常見(jiàn)致病菌掌握醫(yī)院獲得性肺炎的定義診斷依據(jù)常見(jiàn)致病菌臨床表現(xiàn)是重中之重，而且執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題量比較多，熟悉肺炎的診斷程序熟悉肺炎病原學(xué)標(biāo)本的采集方法及其檢查結(jié)果的臨床意義重癥肺炎的治療肺炎鏈球菌肺炎的病原菌熟悉病例該筆啊你掌握臨床表現(xiàn)掌握臨床表現(xiàn)及診斷原則熟悉鑒別診斷第一章 總論(一) 教學(xué)目的：Teaching objectives:通過(guò)學(xué)習(xí)呼吸系統(tǒng)解剖及影響因素,相關(guān)病史,體征,輔助檢查,對(duì)呼吸系統(tǒng)的學(xué)習(xí)有一個(gè)總體的印象,從而確立學(xué)習(xí)程序及方法,初步建立診斷疾病的臨床思維(二) 教學(xué)要求： Teaching requirements：(三) 熟悉呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀,體征,輔助檢查.(四) 了解呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)及防御系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)疾病的危害性及常見(jiàn)原因.(五) 了解呼吸系統(tǒng)疾病的現(xiàn)狀及科研進(jìn)展。（三）、重點(diǎn)和難點(diǎn): Unode and nodus: 重點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)（癥狀體征）和實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查難點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查（四）教學(xué)內(nèi)容：Teaching content:(六) 呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)，防御功能，呼吸系統(tǒng)疾病與其他系統(tǒng)疾病的關(guān)系。(七) 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病因，臨床表現(xiàn)（癥狀體征）和實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助檢查。(八) 介紹近年來(lái)呼吸系統(tǒng)疾病增加的原因及目前診斷，治療新進(jìn)展（五）組織安排Organization and arrangement【呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見(jiàn)病多發(fā)病】【呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系】.呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境溝通：在呼吸過(guò)程中，外界環(huán)境中的有機(jī)或無(wú)機(jī)粉塵，包括各種微生物、蛋白變應(yīng)原、有害氣體等，皆可進(jìn)入呼吸道及肺引起各種疾病。 物理：鼻部加溫過(guò)濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)化學(xué)：溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧呼吸系統(tǒng)防御功能化物歧化酶等細(xì)胞吞噬：肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞免疫（B細(xì)胞分泌IgA、IgM等，T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，殺死微生物和細(xì)胞毒作用等呼吸系統(tǒng)病變與損傷：會(huì)厭功能障礙引起誤吸，）防御功能下降中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起咳嗽反射消失，長(zhǎng)期吸煙引起氣道纖毛黏液運(yùn)輸系統(tǒng)破壞，后天免疫功能低下引起的免疫功能障礙等各種微生物感染）外界的刺激過(guò)強(qiáng)吸入特殊變應(yīng)原生產(chǎn)性粉塵，化學(xué)氣體及高溫氣體.呼吸系統(tǒng)的解剖特點(diǎn)：低壓，低阻，高容（）肺水腫及肺間質(zhì)水腫：二尖瓣狹窄、左心功能低下時(shí)，肺毛細(xì)血管壓可增高，發(fā)生肺水腫低蛋白血癥時(shí)會(huì)發(fā)生肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏出。（）肺有兩組血管供應(yīng)，與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通，所以皮膚軟組織癤癰的菌栓、深靜脈血栓形成的血栓、癌腫的癌栓，都可以到達(dá)肺。全身免疫性疾病均可累及肺?！居绊懞粑到y(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素】（一）大氣污染和吸煙慢性支氣管炎急性發(fā)作明顯增多，肺癌發(fā)病率增加的重要原因。慢性阻塞性肺疾病發(fā)病率增加的重要因素。（二）吸入性變應(yīng)原增加變應(yīng)原的種類及數(shù)量增多，如地毯、窗簾的廣泛應(yīng)用使室內(nèi)塵螨數(shù)量增多，寵物飼養(yǎng)（鳥(niǎo)、狗、貓）導(dǎo)致動(dòng)物毛變應(yīng)原增多，還有空調(diào)機(jī)的真菌、都市綠化的某些花粉孢子、有機(jī)或無(wú)機(jī)化工原料、藥物及食物添加劑等；某些促發(fā)因子的存在，如吸煙（被動(dòng)吸煙）、汽車排出的氮氧化物、燃煤產(chǎn)生的二氧化硫、細(xì)菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三）肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加【呼吸系統(tǒng)疾病的診斷】（一）病史（二）癥狀1.咳嗽2.咳痰 3.咯血 4.呼吸困難5.胸痛（三）體征（四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液檢查 呼吸系統(tǒng)感染時(shí)，中性粒細(xì)胞增加，有時(shí)還伴有中毒顆粒；嗜酸性粒細(xì)胞增加提示過(guò)敏性因素、曲霉或寄生蟲感染；其他血清學(xué)抗體試驗(yàn)，如熒光抗體、對(duì)流免疫電泳、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定等，對(duì)于病毒、支原體和細(xì)菌感染的診斷均有一定價(jià)值。2.抗原皮膚試驗(yàn)3.痰液檢查 ：痰涂片，定量培養(yǎng)，痰脫落細(xì)胞檢查。4.胸腔積液（胸液）檢查和胸膜活檢。5.影像學(xué)檢查 ：胸部X線透視配合正側(cè)位胸片。高電壓體層攝片和CT。肺血管造影。6.支氣管鏡和胸腔鏡。7.放射性核素掃描。8.肺活體組織檢查理檢查。9.超聲檢查。10.呼吸功能測(cè)定?！竞粑到y(tǒng)疾病防治展望】我國(guó)已制訂了慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺血栓栓塞癥、間質(zhì)性肺疾病、醫(yī)院及社區(qū)獲得性肺炎等的防治指南及傳染性非典型肺炎(SARS)的診療方案，規(guī)范上述疾病的防治。微創(chuàng)技術(shù)（如胸腔鏡）的使用可對(duì)一些肺功能差的患者施行肺部手術(shù)。肺移植的開(kāi)展，將成為失代償呼吸功能不全的重要治療手段。案例分析科學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)小結(jié)(九) 熟悉呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀,體征,輔助檢查.(十) 了解呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)及防御系統(tǒng),呼吸系統(tǒng)疾病的危害性及常見(jiàn)原因.(十一) 了解呼吸系統(tǒng)疾病的現(xiàn)狀及科研進(jìn)展。思考題呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀是什么？肺部感染性疾病(一) 教學(xué)目的：Teaching objectives:通過(guò)本章學(xué)習(xí)，全面了解肺部感染性疾病相關(guān)臨床問(wèn)題(二) 教學(xué)要求： Teaching requirements：掌握：(三) 社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義；診斷標(biāo)準(zhǔn)；常見(jiàn)致病菌。(四) 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。(五) 肺炎鏈球菌肺炎的病原菌；臨床表現(xiàn)與治療原則；典型的X線表現(xiàn)。熟悉：(六) 肺炎病原學(xué)標(biāo)本的采集方法及其檢查結(jié)果的臨床意義。(七) 肺炎的診斷程序。(八) 肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病機(jī)制；病理改變；實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。(九) 常見(jiàn)病原菌肺炎（葡萄球菌、支原體）的臨床特點(diǎn)與抗生素合理應(yīng)用。了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的臨床特點(diǎn)與治療。（三）、重點(diǎn)和難點(diǎn): Unode and nodus: 重點(diǎn)：肺炎球菌肺炎的臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷，難點(diǎn)：感染性休克的治療（四）教學(xué)內(nèi)容：Teaching content:重點(diǎn)講解：社區(qū)獲得性肺炎與醫(yī)院獲得性肺炎的定義；診斷標(biāo)準(zhǔn)；常見(jiàn)致病菌。重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。肺炎鏈球菌肺炎的病原菌；臨床表現(xiàn)與治療原則；典型的X線表現(xiàn)。一般講解：肺炎病原學(xué)標(biāo)本的采集方法及其檢查結(jié)果的臨床意義。肺炎的診斷程序。肺炎鏈球菌肺炎的發(fā)病機(jī)制；病理改變；實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。常見(jiàn)病原菌肺炎（葡萄球菌、支原體）的臨床特點(diǎn)與抗生素合理應(yīng)用病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的臨床特點(diǎn)與治療。第一節(jié) 肺炎概述 肺炎(pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。【流行病學(xué)】【病因、發(fā)病機(jī)制和病理】發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素：病原體和宿主因素。引起肺炎的途徑：空氣吸入；血行播散；鄰近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的誤吸。肺炎可按解剖、病因或患病環(huán)境加以分類。大葉性（肺泡性）肺炎（一）解剖分類小葉性（支氣管性）肺炎間質(zhì)性肺炎 （二）病因分類1.細(xì)菌性肺炎。2.非典型病原體所致肺炎 如軍團(tuán)菌、支原體和衣原體等。3.病毒性肺炎 如冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。4.肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隱球菌、肺孢子菌等。5.其他病原體所致肺炎 如立克次體（如Q熱立克次體）、弓形蟲（如鼠弓形蟲）、寄生蟲（如肺包蟲、肺吸蟲、肺血吸蟲）等。6.理化因素所致的肺炎 如放射性損傷引起的放射性肺炎，胃酸吸入引起的化學(xué)性肺炎，或?qū)ξ牖騼?nèi)源性脂類物質(zhì)產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的類脂性肺炎等。（三）患病環(huán)境分類1.社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP) 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。臨床診斷依據(jù)是：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。WBC10109/L或4109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或問(wèn)質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，除外非感染性疾病可做出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。2.醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP) 亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomial pneumonia)，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、康復(fù)院等）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcare associated pneumonia，HCAP)。臨床診斷依據(jù)是X線檢查出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤(rùn)影加上下列三個(gè)臨床征候中的兩個(gè)或以上可以診斷為肺炎：發(fā)熱超過(guò)38。血白細(xì)胞增多或減少。膿性氣道分泌物。但HAP的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查特異性低，應(yīng)注意與肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等相鑒別。無(wú)感染高危因素患者的常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、不動(dòng)桿菌屬等；有感染高危因素患者為銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等，金黃色葡萄球菌的感染有明顯增加的趨勢(shì)?！九R床表現(xiàn)】細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見(jiàn)癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病變范圍大者可有呼吸困難，呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無(wú)明顯異常，重癥者可有呼吸頻率增快，鼻翼扇動(dòng)，發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、語(yǔ)顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，語(yǔ)顫減弱，呼吸音減弱?！驹\斷與鑒別診斷】肺炎的診斷程序包括：（一）確定肺炎診斷首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。肺炎常須與下列疾病鑒別：1.肺結(jié)核2.肺癌 3.急性肺膿腫 4.肺血栓栓塞癥 5.非感染性肺部浸潤(rùn)。（二）評(píng)估嚴(yán)重程度肺炎嚴(yán)重性決定于三個(gè)主要因素：局部炎癥程度，肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次/分；氧合指數(shù)( PaO2/FiO2)250 ；多肺葉浸潤(rùn)；意識(shí)障礙/定向障礙；氮質(zhì)血癥( BUN20mg/dL)；白細(xì)胞減少(WBC4.0109/L)；血小板減少（血小板10.0109/L）；低體溫(T36)；低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU治療。（三）確定病原體目前常用的方法有：1.痰 咳痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。采集后在室溫下2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞08，即使白細(xì)胞總數(shù)不高中性粒細(xì)胞比例也高；痰涂片：見(jiàn)革蘭陽(yáng)性有莢膜的雙球菌；CXR：肺葉或肺段實(shí)變，支氣管氣道征，吸收期可有假空洞?！綳線檢查】早期僅見(jiàn)肺紋理增粗，或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進(jìn)展，肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇埃趯?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病34周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機(jī)化性肺炎?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型癥狀與體征，結(jié)合胸部X線檢查，易作出初步診斷。年老體衰、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型，需認(rèn)真加以鑒別。病原菌檢測(cè)是確診本病的主要依據(jù)。鑒別診斷請(qǐng)參閱本章第一節(jié)。鑒別診斷 (1)干酪性肺炎：低熱乏力、病變位于肺尖或鎖骨附近、痰找結(jié)核菌(+)、抗生素治療效果不佳。 (2)急性肺膿腫：大量膿臭痰，X線胸片見(jiàn)膿腔和液平。(3)肺癌：一般沒(méi)有急性感染中毒癥狀，伴有阻塞性肺炎表現(xiàn)為抗生素治療后陰影不退或退而復(fù)現(xiàn)。肺門淋巴結(jié)腫大、肺不張?！局委煛浚ㄒ唬┛咕幬镏委煟菏走x青霉素，體溫正常后3d，過(guò)敏用呼吸喹諾酮類，紅霉素、林可霉素、第一代頭孢菌素(2003)。（二）支持療法（三）并發(fā)癥的處理(二)葡萄球菌肺炎 1病因及發(fā)病機(jī)制 (1)病因：免疫功能低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮膚有原發(fā)感染灶。 (2)發(fā)病機(jī)制：金葡菌血漿凝固酶陽(yáng)性；肺內(nèi)多處實(shí)變、化膿、組織破壞，形成膿腔和氣囊，并發(fā)膿胸；血源播散感染多、吸入較少。 2臨床表現(xiàn) (1)癥狀：急性發(fā)病、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、多量膿痰；體征：濕啰音。 (2)輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)增加，中性粒細(xì)胞曼0。 (3)CXR：病變變化快，片狀陰影，多發(fā)性小液平空洞或氣囊腫(2002)。 3治療 (1)原發(fā)感染灶的引流。(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)(2002)+氨基糖苷類抗生素。 (三)克雷伯桿菌肺炎 1病因及發(fā)病機(jī)制 (1)病因：肺炎克雷伯桿菌引起的急性肺部炎癥。 (2)發(fā)病機(jī)制：肺組織壞死液化，形成多發(fā)性膿腫，滲出液黏稠而重(2000)。 2臨床表現(xiàn) (1)癥狀：急性起病、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、痰多而黏稠(磚紅色膠凍樣)(2001)。 (2)輔助檢查：白細(xì)胞總數(shù)明顯增加，中性粒細(xì)胞80，即使總數(shù)不高中性粒細(xì)胞比例也高；CXR示大葉實(shí)變內(nèi)有不規(guī)則透亮區(qū)，右上葉多見(jiàn)，葉間隙下墜；小葉性實(shí)變；多發(fā)蜂窩狀肺膿腫。 3治療 第三代頭孢(頭孢噻肟)+氨基糖苷類抗生素(阿米卡星)頭孢噻肟(凱福隆)+阿米卡星。 (四)肺炎支原體肺炎 1病因及發(fā)病機(jī)制 (1)病因：肺炎支原體引起的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道傳播，多見(jiàn)于兒童和青年，秋冬季多，同時(shí)伴有咽炎和支氣管炎。 (2)發(fā)病機(jī)制：病原體存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實(shí)質(zhì)。 2臨床表現(xiàn) (1)癥狀：起病慢、發(fā)熱、乏力、咽痛、肌肉酸痛、陣發(fā)性刺激性干咳。 (2)體征：發(fā)熱23周。 3輔助檢查 (1)血：白細(xì)胞總數(shù)不高，ESR快。 (2)CXR：小葉性、問(wèn)質(zhì)性肺炎，不形成空洞；34周后白行消退。 (3)冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性：患者體內(nèi)出現(xiàn)紅細(xì)胞抗體，可以與自身紅細(xì)胞在04。C發(fā)生凝集反應(yīng)，37。C時(shí)凝集的紅細(xì)胞可逆性散開(kāi)；2周后效值大于1：32或逐漸增高有診斷意義，敏感性特異性不強(qiáng)；鏈球菌MG凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，敏感性特異性不強(qiáng)；血清支原體IgM抗體檢測(cè)是目前最好的方法。4治療 紅霉素(2002)。（五）病毒性肺炎(viral pneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥?？砂l(fā)生在免疫功能正常或抑制的兒童和成人。本病大多發(fā)生于冬春季節(jié)，可暴發(fā)或散發(fā)流行。密切接觸的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社區(qū)獲得性肺炎約8為病毒性肺炎。嬰幼兒、老人、妊娠婦女或原有慢性心肺疾病者，病情較重，甚至導(dǎo)致死亡。1病因和發(fā)病機(jī)制引起成人肺炎的常見(jiàn)病毒為甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠狀病毒等。免疫抑制宿主為皰疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒肺炎?；颊呖赏瑫r(shí)受一種以上病毒感染，并常繼發(fā)細(xì)菌感染，免疫抑制宿主還常繼發(fā)真菌和原蟲感染。呼吸道病毒可通過(guò)飛沫與直接接觸傳播，且傳播迅速、傳播面廣。病毒性肺炎為吸人性感染，常有氣管一支氣管炎。2臨床表現(xiàn)病毒性肺炎好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)，臨床癥狀通常較輕，與支原體肺炎的癥狀相似，但起病較急，發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較突出，常在急性流感癥狀尚未消退時(shí)，即出現(xiàn)咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道癥狀。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并癥，也可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征。本病常無(wú)顯著的胸部體征。3實(shí)驗(yàn)室和其他檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常、稍高或偏低，血沉通常在正常范圍，痰涂片所見(jiàn)的白細(xì)胞以單核細(xì)胞居多，痰培養(yǎng)常無(wú)致病細(xì)菌生長(zhǎng)。 胸部X線檢查可見(jiàn)肺紋理增多，小片狀浸潤(rùn)或廣泛浸潤(rùn)，病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)，但大葉實(shí)變及胸腔積液者均不多見(jiàn)。病毒性肺炎的致病原不同，其X線征象亦有不同的特征。3診斷病毒性肺炎的診斷依據(jù)為臨床癥狀及x線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎。確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒抗原的檢測(cè)。4治療以對(duì)癥治療為主，臥床休息，居室保持空氣流通，注意隔離消毒，預(yù)防交叉感染。原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時(shí)選用敏感的抗生素。 目前已證實(shí)較有效的病毒抑制藥物有：利巴韋林。阿昔洛韋(無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷)具有廣譜、強(qiáng)效和起效快的特點(diǎn)。更昔洛韋為無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷類似物，抑制DNA合成。奧司他韋為神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對(duì)甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐藥發(fā)生率低。阿糖腺苷為嘌呤核苷類化合物，具有廣泛的抗病毒作用。金剛烷胺(金剛胺)為人工合成胺類藥物，有阻止某些病毒進(jìn)入人體細(xì)胞及退熱作用。案例分析男性患者，受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，胸痛，查體：T39度，急性面容，鼻翼扇動(dòng)，右上肺語(yǔ)顫增強(qiáng)，右上肺叩濁，右上肺可聞及支氣管呼吸音，門診胸片提示：右上肺可見(jiàn)大片狀致密影。(十) 診斷？(十一) 鑒別診斷？(十二) 治療原則？科學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)非典型性肺炎的診治小結(jié)掌握肺炎的臨床表現(xiàn)，診斷依據(jù)及鑒別診斷，最終掌握肺炎的治療原則思考題1.肺炎診斷的程序。2.肺炎的環(huán)境分類及定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則。歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)典試題1肺孢子菌肺炎治療應(yīng)首選(C) A克林霉素 B氨苯砜 C復(fù)方新諾明 D氯霉素E卡泊芬凈氨苯砜治療麻風(fēng)，磺胺是治療此病的首選藥物2克雷伯桿菌肺炎的x線表現(xiàn)出現(xiàn)葉間隙下墜，其原因是(B)A細(xì)菌在細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)繁殖，引起組織壞死、液化形成B病變中的炎性滲出液黏稠而重C肺泡內(nèi)的滲出液由Cohn孔向周圍肺泡蔓延所致D肺泡內(nèi)的纖維蛋白滲出較多E肺泡內(nèi)的滲出含有較多的紅白細(xì)胞3在整個(gè)病變過(guò)程中沒(méi)有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是(E) A克雷伯桿菌肺炎 B金黃色葡萄球菌肺炎 C干酪性肺炎 D綠膿桿菌肺炎 E肺炎鏈球菌肺炎4病變肺部叩診濁音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，聞及支氣管呼吸音，常見(jiàn)于(B) A支原體肺炎 B肺炎鏈球菌肺炎 C慢性支氣管炎急性發(fā)作期 D支氣管哮喘 E支氣管擴(kuò)張癥5肺炎鏈球菌肺炎治療的首選抗生素是(D) A紅霉素 B慶大霉素 C氧氟沙星 D芐星青霉素 E林可霉素6在治療肺炎球菌肺炎使用青霉素時(shí)，錯(cuò)誤的方法是(B) A一般患者每次肌注80萬(wàn)U，每8hl次 B每日劑量800萬(wàn)U，加在500ml輸液中緩慢靜滴 C每日劑量800萬(wàn)U，分3次靜脈滴注 D靜脈滴藥時(shí)每次用量應(yīng)在1h內(nèi)滴完 E對(duì)青霉素過(guò)敏者不可使用此藥7肺炎球菌肺炎可出現(xiàn)以下體征，除了(B) A口角或鼻周單純性皰疹 B肋間帶狀皰疹 C皮膚和黏膜出血點(diǎn) D病變部位濕啰音 E病變部位支氣管呼吸音8肺炎球菌肺炎患者若對(duì)青霉素過(guò)敏，宜選用的有效抗菌藥物是(D) A慶大霉素 B阿米卡星 C鏈霉素 D左氧氟沙星 E阿莫西林9老年患者突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳痰，痰呈磚紅色膠凍狀，引起肺部感染最可能的病原菌是(B) A葡萄球菌 B克雷伯桿菌 c銅綠假單胞菌 D流感嗜血桿菌 E嗜肺軍團(tuán)桿菌10男性，35歲。2周前感冒后發(fā)寒、發(fā)熱、咳嗽，1周前咳大量黃色膿性痰，痰中帶血，經(jīng)青霉素、頭孢噻肟等治療無(wú)效。體檢：體溫40，呼吸急促，雙肺中下聞及濕啰音。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)25109L，中性粒細(xì)胞090。x線胸片顯示雙肺中下斑片狀實(shí)變陰影，并有多個(gè)膿腫和肺氣囊腫。本例診斷應(yīng)首先考慮為(B) A肺炎球菌肺炎 B葡萄球菌肺炎 C克雷伯桿菌肺炎 D支原體肺炎 E干酪性肺炎(1112題共用備選答案) A青霉素G B磺胺類藥物 C大環(huán)內(nèi)酯類藥物 D頭孢菌素類藥物 E萬(wàn)古霉素11治療葡萄球菌肺炎最有效的藥物為(E)12治療支原體肺炎應(yīng)選用(C)執(zhí)業(yè)醫(yī)師歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)典試題：肺膿腫1急性肺膿腫最具特征的癥狀是(D) A畏寒高熱 B咳嗽伴咯血 C呼吸困難 D咳大量膿臭痰 E咳嗽伴胸痛 2血源性肺膿腫最常見(jiàn)的病原菌是(D) A溶血鏈球菌B厭氧菌C銅綠假單胞菌D金黃色葡萄球菌E流感嗜血桿菌3.原發(fā)性肺膿腫最常見(jiàn)感染的細(xì)菌是(D)A大腸桿菌B葡萄球菌 C糞球菌 D厭氧菌 E星形諾卡菌4急性肺膿腫抗菌治療的療程是(B) A46周 B68周 C812周 D1216周 E1620周5男，40歲。半月前開(kāi)始畏寒、發(fā)熱、每天體溫高達(dá)3940，咳嗽、咳少量膿性痰， 近4d來(lái)突然咳大量臭膿痰，每日約300ml，并有痰中帶血。體檢右下肺叩濁，聞及支氣 管呼吸音，血白細(xì)胞20109L，中性粒細(xì)胞090，最可能的診斷為(c) A葡萄球菌肺炎 B克雷伯桿菌肺炎 C急性肺膿腫 D肺結(jié)核 E阻塞性肺炎6女性，50歲。發(fā)熱咳嗽、咳痰3周，近1周來(lái)咳大量膿性臭痰，量約300mld。體檢： 體溫40，右下肺叩呈濁音，可聞及濕啰音，杵狀指(+)。應(yīng)考慮的診斷為(B) A支氣管炎 B急性肺膿腫 C肺炎球菌肺炎 D葡萄球菌肺炎 c糞球菌 D厭氧菌 E星形諾卡菌7患者女，56歲。10d來(lái)咳嗽、發(fā)熱，體溫38，自服感冒藥不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，黃痰逐漸增多， 3050mld，偶爾有膿血痰。白細(xì)胞19109L。胸片見(jiàn)右肺有大片模糊陰影，其 中有一帶液平面的薄壁空洞。門診首先考慮(D) A肺結(jié)核 B中央型肺癌 c支氣管肺炎 D肺膿腫 E周圍型肺癌 第四章 支氣管擴(kuò)張癥（一）教學(xué)目的：Teaching objectives:學(xué)習(xí)支氣管擴(kuò)張的病因，臨床表現(xiàn) ，治療原則，對(duì)支氣管擴(kuò)張有所認(rèn)識(shí)（二）教學(xué)要求： Teaching requirements：(一) 掌握：支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)、診斷。(二) 熟悉：支氣管擴(kuò)張癥的鑒別診斷。(三) 了解：支氣管擴(kuò)張癥的病因及發(fā)病機(jī)制、病理。（三）重點(diǎn)和難點(diǎn): Unode and nodus重點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張的定義，臨床表現(xiàn)，胸片表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則。難點(diǎn)：支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療原則。（四）教學(xué)內(nèi)容：Teaching content:重點(diǎn)講解：支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)、診斷。一般講解：支氣管擴(kuò)張癥的鑒別診斷。支氣管擴(kuò)張癥的病因及發(fā)病機(jī)制、病理。（五）組織安排Organization and arrangement:支氣管擴(kuò)張癥(bronchiectasis)多見(jiàn)于兒童和青年。大多繼發(fā)于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后，反復(fù)發(fā)生支氣管炎癥、致使支氣管壁結(jié)構(gòu)破壞，引起支氣管異常和持久性擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳大量膿痰和（或）反復(fù)咯血。近年來(lái)隨著急、慢性呼吸道感染的恰當(dāng)治療，其發(fā)病率有減少趨勢(shì)。(一)病因及發(fā)病機(jī)制 1病因 主因支氣管、肺部反復(fù)感染、支氣管阻塞；百日咳、麻疹后的支氣管肺炎是最常見(jiàn)的原因；部分為特發(fā)性支氣管擴(kuò)張。 2發(fā)病機(jī)制支氣管擴(kuò)張部位通氣減少，造成功能性分流，低氧血癥；廣泛破壞肺毛細(xì)血管、缺氧導(dǎo)致肺小動(dòng)脈收縮，肺循環(huán)阻力增加，可造成肺動(dòng)脈高壓。(二)臨床表現(xiàn) 1癥狀 兒童或青年多發(fā)，百日咳、麻疹后肺炎或支氣管肺炎遷延不愈的病史；后常有反復(fù)的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳痰(變動(dòng)體位時(shí)明顯，急性感染時(shí)痰多數(shù)百毫升，靜置可以分泡沫層、黏液層、膿性層、壞死沉淀物、厭氧菌感染有臭味)、反復(fù)咯血(有的患者只有咯血，干咳支氣管擴(kuò)張)。 2體征 下肺和背部比較固定的粗濕啰音、（2003)，常有杵狀指(2002)。 3輔助檢查 (1)CXR：粗亂的肺紋理中有蜂窩狀透亮陰影、沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感染時(shí)陰影內(nèi)出現(xiàn)液平。 (2)CT：HRCT可確診，管壁增厚的柱狀擴(kuò)張、成串成簇的囊性改變。(三)鑒別診斷 1慢性支氣管炎 中老年吸煙者多，慢性咳嗽、咳痰(膿痰少，多為黏痰)，冬春季節(jié)多見(jiàn)。 2肺膿腫 高熱、咳嗽、大量膿臭痰、CXR可見(jiàn)空洞和液平。 3肺結(jié)核 結(jié)核中毒癥狀，PPD、痰檢、CXR可以鑒別(2003)。 4先天性肺囊腫繼發(fā)感染：可發(fā)生咳嗽、咳痰、咯血，x線可見(jiàn)多個(gè)邊界纖細(xì)的圓形或橢圓形陰影，周圍無(wú)浸潤(rùn)，HRCT可明確診斷。 (四)治療 1內(nèi)科治療 急性感染時(shí)給予抗生素治療；保持呼吸道引流通暢：體位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、霧化吸入、祛痰藥稀釋痰液；纖維支氣管鏡吸痰；支氣管擴(kuò)張藥(不咯血時(shí))有利于痰的排出。 2咯血的治療 咯血時(shí)患側(cè)臥位，妊娠和高血壓不能使用垂體后葉素(提高血壓、促進(jìn)宮縮)；危及生命、反復(fù)咯血病變不超過(guò)2小時(shí)可手術(shù)切除。3 手術(shù)是根治的方法：病變局限于一葉或一側(cè)肺，反復(fù)咯血或感染者可手術(shù)。（六）案例分析女性，20歲，自幼咳嗽、咳痰，經(jīng)常于感冒后加重，咳大量黃膿痰，無(wú)咯血。(四) 首先診斷是什么？(五) 確定診斷首選什么輔助檢查？(六) 主要的治療方案？（七） 科學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)：無(wú)（八）小結(jié)：通過(guò)支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)，體征，進(jìn)行診斷，鑒別診斷，掌握治療原則，進(jìn)行咯血的處理。（思考題支氣管擴(kuò)張癥的臨床表現(xiàn)及診斷歷年執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)典試題1較常出現(xiàn)杵狀指(趾)的呼吸系統(tǒng)疾病是(D) A慢性支氣管炎 B阻塞性肺氣腫 C支氣管哮喘 D支氣管擴(kuò)張癥 E支原體肺炎2雙肺滿布濕啰音多見(jiàn)于(E) A肺結(jié)核空洞 B支氣管擴(kuò)張 c支氣管肺炎 D肺淤血 E急性肺水腫第五章 肺結(jié)核 (一) 教學(xué)目的：Teaching objectives:在學(xué)習(xí)呼吸生理與診斷學(xué)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)肺結(jié)核的病原學(xué)和發(fā)病機(jī)制 ，肺結(jié)核的基本病理變化，發(fā)生與發(fā)展過(guò)程，臨床類型和X線征象，診斷程序和鑒別要點(diǎn)，肺結(jié)核的治療原則，常用的抗結(jié)核藥物及治療方案，大咯血的處理以及肺結(jié)核的預(yù)防措施。(二) 教學(xué)要求： Teaching requirements：掌握：肺結(jié)核的診斷（方法和程序、分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)、記錄方式）；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的原則、化學(xué)治療的主要作用）。熟悉：結(jié)核病在人群中的傳播；病理學(xué)；臨床表現(xiàn)；結(jié)核病的化學(xué)治療（常用抗結(jié)核藥物、耐藥肺結(jié)核（定義）；其他治療（對(duì)癥治療、咯血處理）。了解：流行病學(xué)；結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展；鑒別診斷；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案）；其他治療（激素、外科手術(shù)治療）、肺結(jié)核與相關(guān)疾病；結(jié)核病控制策略與措施。(三) 重點(diǎn)和難點(diǎn): Unode and nodus重點(diǎn)：肺結(jié)核的傳染源及傳播途徑，分型，診斷，治療原則，難點(diǎn)：肺結(jié)核的診斷。治療原則(四) 教學(xué)內(nèi)容：Teaching content:重點(diǎn)講解:肺結(jié)核的診斷（方法和程序、分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)、記錄方式）；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的原則、化學(xué)治療的主要作用）。一般講解:結(jié)核病在人群中的傳播；病理學(xué)；臨床表現(xiàn)；結(jié)核病的化學(xué)治療（常用抗結(jié)核藥物、耐藥肺結(jié)核（定義）；其他治療（對(duì)癥治療、咯血處理）。流行病學(xué)；結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展；鑒別診斷；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案）；其他治療（激素、外科手術(shù)治療）、肺結(jié)核與相關(guān)疾病；結(jié)核病控制策略與措施。(五) 組織安排Organization and arrangement:肺結(jié)核:pulmonary tuberculosis（簡(jiǎn)稱TB）結(jié)核病是由結(jié)核桿菌(tubercle bacillus) 引起的慢性傳染病，可累及全身多個(gè)器官，但以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。 本病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。臨床上多呈慢性過(guò)程，少數(shù)可急起發(fā)病。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。研究歷史1882年，德國(guó)科學(xué)家羅伯特科赫宣布發(fā)現(xiàn)了結(jié)核桿菌，并將其分為人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型型，其中人型菌是人類結(jié)核病的主要病原體。肺結(jié)核就是主要由人型結(jié)核桿菌侵入肺臟后引起的一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、發(fā)熱、乏力、食欲減退等局部及全身癥狀。肺結(jié)核90以上是通過(guò)呼吸道傳染的，病人通過(guò)咳嗽、打噴嚏、高聲喧嘩等使帶菌液體噴出體外，健康人吸入后就會(huì)被感染。1945年，特效藥鏈霉素的問(wèn)世使肺結(jié)核不再是不治之癥。此后，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等藥物的相繼合成，更令全球肺結(jié)核患者的人數(shù)大幅減少。其中1952年異煙肼的問(wèn)世，使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功。異煙肼的殺菌力強(qiáng)，副作用少，且又經(jīng)濟(jì)，所以便于服用，服用6至12個(gè)月，10年內(nèi)可減少發(fā)病50至60。在預(yù)防方面，主要以卡介苗（）接種和化學(xué)預(yù)防為主。 (一)病因及發(fā)病機(jī)制 1病因 (1)病原體：人型結(jié)核桿菌。A群：繁殖旺盛、致病力強(qiáng)、傳染性大、在細(xì)胞外；異煙肼治療效果最好。B群：繁殖緩慢、巨噬細(xì)胞內(nèi)；應(yīng)用吡嗪酰胺效果好；復(fù)發(fā)的根源。C群：偶爾繁殖、干酪樣壞死灶內(nèi)，只對(duì)利福平敏感；復(fù)發(fā)的根源。D群：休眠菌，對(duì)人體無(wú)害，對(duì)所有藥物不敏感。 (2)傳播途徑：呼吸道，飛沫感染是最常見(jiàn)的途徑(2003)；消化道、皮膚黏膜感染，只有破損皮膚才能感染；宮內(nèi)感染。 2發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的免疫：(1)細(xì)胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細(xì)胞的致敏和細(xì)胞吞噬作用的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬后，經(jīng)處理加工，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏。當(dāng)致敏的T淋巴細(xì)胞再次遇到結(jié)核菌時(shí)，便釋放出一系列的淋巴。因子使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬殺死細(xì)菌，然后變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞和郎罕巨細(xì)胞，最后形成結(jié)核結(jié)節(jié)。 結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細(xì)菌與人體抵抗力之間的較量互有消長(zhǎng)，病變過(guò)程復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生、變質(zhì)。 (2)獲得性免疫：巨噬細(xì)胞抗原加工后呈遞給T細(xì)胞一產(chǎn)生致敏T細(xì)胞，體內(nèi)有結(jié)合抗體但無(wú)保護(hù)性。 (3)變態(tài)反應(yīng)：感染后48周出現(xiàn)。有發(fā)熱、乏力、納差、結(jié)節(jié)性紅斑、PPD陽(yáng)性等：屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。 3病理變化 滲出、干酪樣壞死、增殖性病變、吸收愈合、擴(kuò)散。 (1)原發(fā)型肺結(jié)核：常有TB的血行播散，但TB往往被局限在身體各個(gè)部位，當(dāng)時(shí)不發(fā)病，成為復(fù)發(fā)的根