教學(xué)查房-創(chuàng)傷性脾破裂.ppt

,歡迎,各位老師蒞臨指導(dǎo),創(chuàng)傷外科,創(chuàng)傷性脾破裂護(hù)理查房查房護(hù)士主管護(hù)師：吳小芬護(hù)師：葉瑤瑤護(hù)士：陳魏,患者基本資料,姓名：黃承友性別：男年齡：37歲床號(hào)：36床住院號(hào)：1203614入院診斷：腹部損傷，腹腔內(nèi)出血，創(chuàng)傷性脾破裂，失血性休克手術(shù)日期：2015.05.09,病人資料,主訴：車(chē)禍后腹痛及腹脹1小時(shí)簡(jiǎn)要病史：患者于2015.5.922：35發(fā)生車(chē)禍（具體不詳），傷后神志清，自覺(jué)腹痛及腹脹明顯，伴面色蒼白及四肢發(fā)冷，無(wú)頭暈、大小便失禁等不適，至我院急診，查腹部CT示“脾臟挫裂傷伴腹腔內(nèi)積血，肝周少量積液”，診斷：“腹部損傷，腹腔內(nèi)出血，創(chuàng)傷性脾破裂，失血性休克”經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。,入院體檢：T:37.0，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院時(shí)神志清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3mm，對(duì)光反射靈敏。胸廓無(wú)畸形，無(wú)壓痛。聽(tīng)診兩肺清音。心率齊，各瓣膜未聞及雜音。腹肌緊張，左上腹壓痛明顯、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音減弱。四肢活動(dòng)自如，病理征陰性。,CT:顱腦CT示平掃未見(jiàn)異常；右側(cè)上頜竇囊腫；左肺散在炎癥灶；腹部CT提示脾臟挫裂傷伴腹腔內(nèi)出血，肝周少量積液。,血化驗(yàn)：血常規(guī)+鏡檢：Hb133g/l，血小板180*109/l，紅細(xì)胞4.22*1012/l。生化常規(guī)：葡萄糖8.3mmol/l，血清鈉：138mmol/l，血清鉀：3.79mmol/l。出凝血常規(guī):凝血酶原時(shí)間14.4s，活化部分凝血酶原34.1s，凝血酶時(shí)間17.1s。,既往體健，有很好的從醫(yī)性,二便正常,胃納一般,日常生活能力需部分幫助,睡眠安穩(wěn),6,患者對(duì)自己的術(shù)后恢復(fù)較關(guān)心,情緒穩(wěn)定配合治療,承當(dāng)父親、丈夫的角色、家庭和睦，與病友相處和諧。,孕育一子,擔(dān)心疾病預(yù)后不良,無(wú)宗教信仰,護(hù)理問(wèn)題與診斷,P2：組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)P3：疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)P4：恐懼與病情危急、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān),P1：體液不足：與大量失血、失液有關(guān),護(hù)理措施,1.取休克體位：頭抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同時(shí)做好保暖工作。2.補(bǔ)充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，予備血、交叉配血。3.病情觀察：定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，意識(shí)、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量。4.積極處理原發(fā)?。涸诳剐菘说耐瑫r(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。5.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。6.心理護(hù)理：注意觀察病人的情緒變化，耐心細(xì)致地進(jìn)行知識(shí)宣教，多與病人交流，解除他們的顧慮。在安慰病人的同時(shí)，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)做到熟練準(zhǔn)確，動(dòng)作要輕，把多種操作相對(duì)集中進(jìn)行，盡量減輕病人的痛苦，使病人感到可以信賴，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,手術(shù)小結(jié),2015.05.1002：00患者在全麻下行“脾切除術(shù)+脾移植術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)腹腔積血約2500ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，神志清，生命體征平穩(wěn)，T:36.0，P:71次/分，BP：120/80mmhg，R：20次/分，SPO2：100%。胃腸減壓管在位通暢，內(nèi)置55cm，無(wú)排。脾窩引流管在位通暢，引流少量血性液。醫(yī)囑予禁食，心電監(jiān)護(hù)，止血、抗炎、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。密切監(jiān)測(cè)生命體征及脾窩引流管色、質(zhì)、量等情況。,化驗(yàn)數(shù)據(jù),引流數(shù)據(jù),治療經(jīng)過(guò),11/5：患者病情平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)411繼續(xù)治療，醫(yī)囑予外護(hù)二級(jí)、心電監(jiān)護(hù)，禁食，胃腸減壓，吸氧，補(bǔ)液，抗炎治療。帶入脾窩引流管一條。12/5：患者肛門(mén)排氣，醫(yī)囑予拔出胃管，改全流飲食。B超：肝膽胰腎無(wú)明顯異常。13/5：醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，改半流飲食。病理學(xué)診斷：符合外傷性脾破裂。14/5:醫(yī)囑予停吸氧，拔除脾窩引流管。,護(hù)理體檢,術(shù)后護(hù)理診斷及措施,1,有體液不足的危險(xiǎn),2,舒適度改變,3,4,1.監(jiān)測(cè)生命體征，體溫變化，遵醫(yī)囑予抗炎治療。2.做好病人皮膚創(chuàng)口的護(hù)理，保持敷料清潔干燥。操作遵循無(wú)菌原則。3.做好管道護(hù)理，防止管道折疊扭曲，保持引流通暢，引流袋低于創(chuàng)口位置。4.定時(shí)為病人翻身，防止壓瘡，保持病人皮膚清潔干燥。5.監(jiān)測(cè)血生化及血常規(guī)。,5,焦慮,6,7,8,潛在并發(fā)癥,現(xiàn)患者神志清，精神佳，呼吸平穩(wěn)，腹軟，創(chuàng)口愈合佳主訴。胃納佳，中餐進(jìn)食，二便正常，睡眠良好。托馬斯跌倒評(píng)分：Barden評(píng)分：ADL評(píng)分：,目前情況,患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題,提問(wèn)環(huán)節(jié),查房小結(jié),通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷性腹部損傷患者的護(hù)理查房，我們對(duì)該疾病的治療及護(hù)理重點(diǎn)，有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，知道了如何去觀察病人的病情變化并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告有用的信息，讓我們對(duì)該