教學(xué)查房-創(chuàng)傷性脾破裂.ppt

,歡迎,各位老師蒞臨指導(dǎo),創(chuàng)傷外科,創(chuàng)傷性脾破裂護(hù)理查房查房護(hù)士主管護(hù)師：吳小芬護(hù)師：葉瑤瑤護(hù)士：陳魏,患者基本資料,姓名：黃承友性別：男年齡：37歲床號：36床住院號：1203614入院診斷：腹部損傷，腹腔內(nèi)出血，創(chuàng)傷性脾破裂，失血性休克手術(shù)日期：2015.05.09,病人資料,主訴：車禍后腹痛及腹脹1小時簡要病史：患者于2015.5.922：35發(fā)生車禍（具體不詳），傷后神志清，自覺腹痛及腹脹明顯，伴面色蒼白及四肢發(fā)冷，無頭暈、大小便失禁等不適，至我院急診，查腹部CT示“脾臟挫裂傷伴腹腔內(nèi)積血，肝周少量積液”，診斷：“腹部損傷，腹腔內(nèi)出血，創(chuàng)傷性脾破裂，失血性休克”經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行剖腹探查術(shù)。,入院體檢：T:37.0，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。入院時神志清，面色蒼白，肢端發(fā)冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3mm，對光反射靈敏。胸廓無畸形，無壓痛。聽診兩肺清音。心率齊，各瓣膜未聞及雜音。腹肌緊張，左上腹壓痛明顯、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。四肢活動自如，病理征陰性。,CT:顱腦CT示平掃未見異常；右側(cè)上頜竇囊腫；左肺散在炎癥灶；腹部CT提示脾臟挫裂傷伴腹腔內(nèi)出血，肝周少量積液。,血化驗：血常規(guī)+鏡檢：Hb133g/l，血小板180*109/l，紅細(xì)胞4.22*1012/l。生化常規(guī)：葡萄糖8.3mmol/l，血清鈉：138mmol/l，血清鉀：3.79mmol/l。出凝血常規(guī):凝血酶原時間14.4s，活化部分凝血酶原34.1s，凝血酶時間17.1s。,既往體健，有很好的從醫(yī)性,二便正常,胃納一般,日常生活能力需部分幫助,睡眠安穩(wěn),6,患者對自己的術(shù)后恢復(fù)較關(guān)心,情緒穩(wěn)定配合治療,承當(dāng)父親、丈夫的角色、家庭和睦，與病友相處和諧。,孕育一子,擔(dān)心疾病預(yù)后不良,無宗教信仰,護(hù)理問題與診斷,P2：組織灌注量不足與有效循環(huán)血量減少有關(guān)P3：疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)P4：恐懼與病情危急、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān),P1：體液不足：與大量失血、失液有關(guān),護(hù)理措施,1.取休克體位：頭抬高20-30，下肢抬高15-20，以增加回心血量，同時做好保暖工作。2.補充血容量：快速建立兩條及以上的靜脈通路，予備血、交叉配血。3.病情觀察：定時監(jiān)測生命體征的變化，意識、口唇色澤、肢端皮膚顏色、溫度及尿量。4.積極處理原發(fā)病：在抗休克的同時積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。5.評估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間。6.心理護(hù)理：注意觀察病人的情緒變化，耐心細(xì)致地進(jìn)行知識宣教，多與病人交流，解除他們的顧慮。在安慰病人的同時，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時做到熟練準(zhǔn)確，動作要輕，把多種操作相對集中進(jìn)行，盡量減輕病人的痛苦，使病人感到可以信賴，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。,手術(shù)小結(jié),2015.05.1002：00患者在全麻下行“脾切除術(shù)+脾移植術(shù)”，術(shù)中見腹腔積血約2500ml。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，神志清，生命體征平穩(wěn)，T:36.0，P:71次/分，BP：120/80mmhg，R：20次/分，SPO2：100%。胃腸減壓管在位通暢，內(nèi)置55cm，無排。脾窩引流管在位通暢，引流少量血性液。醫(yī)囑予禁食，心電監(jiān)護(hù)，止血、抗炎、補液等對癥治療。密切監(jiān)測生命體征及脾窩引流管色、質(zhì)、量等情況。,化驗數(shù)據(jù),引流數(shù)據(jù),治療經(jīng)過,11/5：患者病情平穩(wěn)，予轉(zhuǎn)411繼續(xù)治療，醫(yī)囑予外護(hù)二級、心電監(jiān)護(hù)，禁食，胃腸減壓，吸氧，補液，抗炎治療。帶入脾窩引流管一條。12/5：患者肛門排氣，醫(yī)囑予拔出胃管，改全流飲食。B超：肝膽胰腎無明顯異常。13/5：醫(yī)囑予停心電監(jiān)護(hù)，改半流飲食。病理學(xué)診斷：符合外傷性脾破裂。14/5:醫(yī)囑予停吸氧，拔除脾窩引流管。,護(hù)理體檢,術(shù)后護(hù)理診斷及措施,1,有體液不足的危險,2,舒適度改變,3,4,1.監(jiān)測生命體征，體溫變化，遵醫(yī)囑予抗炎治療。2.做好病人皮膚創(chuàng)口的護(hù)理，保持敷料清潔干燥。操作遵循無菌原則。3.做好管道護(hù)理，防止管道折疊扭曲，保持引流通暢，引流袋低于創(chuàng)口位置。4.定時為病人翻身，防止壓瘡，保持病人皮膚清潔干燥。5.監(jiān)測血生化及血常規(guī)。,5,焦慮,6,7,8,潛在并發(fā)癥,現(xiàn)患者神志清，精神佳，呼吸平穩(wěn)，腹軟，創(chuàng)口愈合佳主訴。胃納佳，中餐進(jìn)食，二便正常，睡眠良好。托馬斯跌倒評分：Barden評分：ADL評分：,目前情況,患者現(xiàn)存的護(hù)理問題,提問環(huán)節(jié),查房小結(jié),通過對創(chuàng)傷性腹部損傷患者的護(hù)理查房，我們對該疾病的治療及護(hù)理重點，有了進(jìn)一步的認(rèn)識，知道了如何去觀察病人的病情變化并及時向醫(yī)生報告有用的信息，讓我們對該