住院病歷歸檔管理制度.doc

_漯河萬安醫(yī)院出院病歷歸檔制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，密切配合醫(yī)保報(bào)銷工作，依據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委、國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）精神，根據(jù)我院實(shí)際情況，制定本制度。 一、我院暫實(shí)行病歷歸檔階段管理1、結(jié)合我院現(xiàn)狀和醫(yī)保要求，以保證病歷質(zhì)量為前提，暫實(shí)行病歷歸檔階段管理。即1-25日出院病歷7日內(nèi)歸檔；26-31日出院病歷3日內(nèi)歸檔。2、出院日期以病案首頁填寫為準(zhǔn)（如出院日期為2月3日，歸檔日期則應(yīng)在2月10日前）。提倡提前歸檔。3、死亡病歷七日內(nèi)歸檔（必須完成死亡病例討論并填寫有關(guān)資料）。4、評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：我院暫實(shí)行3日歸檔率、7日歸檔率評(píng)價(jià)考核。7天歸檔率需達(dá)到100%，與績效掛鉤。5、正常出院病歷，科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長及時(shí)對(duì)病歷進(jìn)行簽審。科主任、護(hù)士長外出，可委托相應(yīng)水平的醫(yī)護(hù)人員代為簽審。二、病歷歸檔前的注意事項(xiàng) 1、病人出院結(jié)算完成后，住院醫(yī)師應(yīng)盡快完善病歷，包括護(hù)理、上級(jí)醫(yī)師、科主任審簽，經(jīng)仔細(xì)審查確認(rèn)無誤后，交科主任初審評(píng)定。 2、科主任初審評(píng)定完后，交科護(hù)士長或指定的護(hù)士進(jìn)行歸檔病歷排序整理。完成后由專人送病案室移交歸檔?；蛎靠埔钥浦魅危ㄒ嗫晌幸幻t(yī)生）為主，統(tǒng)一負(fù)責(zé)交送。移交時(shí)做好登記和雙簽字。3、病歷歸檔前的質(zhì)量管理由科室（病區(qū)主任）負(fù)責(zé)，重點(diǎn)控制以下幾個(gè)環(huán)節(jié)： 完整性及排列順序。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定進(jìn)行排列。 檢查醫(yī)患溝通及各類告知同意書、協(xié)議書、記錄表的完整和是否簽字。 保證各種檢查報(bào)告單收集的完整。醫(yī)師應(yīng)對(duì)各類檢查化驗(yàn)報(bào)告單與醫(yī)囑逐一核對(duì)，無遺漏。保證護(hù)理記錄文書的完整。4、病歷收送實(shí)行簽收制度，要逐份核對(duì)登記，當(dāng)面簽收。在歸檔病歷登記本上逐個(gè)登記，登記內(nèi)容包括：患者姓名、住院號(hào)、收到日期、每份病歷總張數(shù)、接收人、上繳人。 5、病案室人員在接收歸檔病案時(shí)若發(fā)現(xiàn)有缺頁、缺項(xiàng)、填寫不全、嚴(yán)重污損等問題有權(quán)拒收，由科室完善后當(dāng)日送交病案室，歸檔時(shí)間按規(guī)定執(zhí)行。病案歸檔采取收、送結(jié)合的方式。 6、每周二和周五為病案室人員固定下收日，時(shí)間為下午3-5點(diǎn)。三、病案室登記、歸檔和日常管理 1、病案管理員及時(shí)對(duì)歸檔病歷進(jìn)行檢查核對(duì)，確認(rèn)無誤后，在病歷登記本上登記簽收。并在電腦中登記錄入詳細(xì)，便于管理和查找。2、上架時(shí)認(rèn)真細(xì)致，在病歷登記本上寫明上架日期。堅(jiān)持留尾核對(duì)制，防止病歷錯(cuò)位歸檔（病歷號(hào)印跡較淡，發(fā)生辨認(rèn)錯(cuò)誤；視覺倒碼、順碼、變碼引起視覺誤差；病歷較薄，出現(xiàn)夾帶）。4、歸檔病歷一周內(nèi)，要按規(guī)定排序后及時(shí)裝訂入袋。歸檔病歷上架時(shí)應(yīng)保持整潔美觀，按順序排放整齊。病歷排放過緊、過松，應(yīng)及時(shí)移動(dòng)、調(diào)整，保持松緊適度。5、病歷已到歸檔時(shí)間，但有檢查、化驗(yàn)沒有出報(bào)告單的，先將病歷歸檔，并在病歷封面的右上角用鉛筆注明所缺報(bào)告單的名稱，待報(bào)告單出來后（醫(yī)技科室送達(dá)臨床科室當(dāng)日），臨床科室送到病案室，并履行移交手續(xù)。科室延遲歸檔的檢查化驗(yàn)報(bào)告單送到病案室時(shí)，如病歷沒有裝訂，直接由送交人放（貼）入病歷。如病歷已經(jīng)裝訂，原則上不拆病歷，科室必須寫明遲歸原因。6、由于特殊原因不能完成者，科主任及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科備案。 7、病案室工作人員應(yīng)及時(shí)檢查、督促病歷的整理情況，每周清理一次未歸檔病歷，對(duì)未按規(guī)定提交病歷的科室要及時(shí)催收。8、嚴(yán)格執(zhí)行病歷借閱登記制度，及時(shí)催還外借病歷。歸還的病歷要勤于上架，以便于病歷的查找和供應(yīng)。四、病歷的復(fù)印1、病歷歸檔前，病人如需復(fù)印，必須滿足（1）復(fù)印人證件齊全；（2）病歷資料符合歸檔病歷質(zhì)量要求；（3）由本科醫(yī)生攜病歷陪同病人復(fù)印后再帶回科室，否則不予以復(fù)印?？剖也坏脤⒉v交給病人，更不得將病歷私自帶至院外復(fù)印，否則產(chǎn)生的一切后果由科室承擔(dān)。2、不論復(fù)印歸檔前或歸檔后病案，均按照規(guī)定復(fù)印客觀病歷內(nèi)容，并詳細(xì)登記復(fù)印日期、要求復(fù)印人證件類型、證件號(hào)、用途、復(fù)印人與患者關(guān)系、復(fù)印張數(shù)、復(fù)印操作人等。五、病歷未按時(shí)歸檔者，按照以下措施處罰： 1、病案室人員必須及時(shí)完成整理、編碼等工作，對(duì)不能按時(shí)上交的病歷，每遲交1天扣醫(yī)師1元/份，科主任0.5元/份，遲歸檔超過10天，加倍處罰，直到病歷上交歸檔為止。2、病案室于次月10日前將病歷歸檔情況，以質(zhì)控考核形式上報(bào)主管院長（參見“歸檔病歷統(tǒng)計(jì)”表）納入當(dāng)月質(zhì)控考核，做到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。3、醫(yī)務(wù)科每月負(fù)責(zé)檢查各科出院人數(shù)和病歷歸檔數(shù)是否一致，若發(fā)現(xiàn)病案室未報(bào)、漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)，則處罰病案室1元/份。4、遺失一份病歷處罰相關(guān)責(zé)任人100元。歸檔病歷由病案室負(fù)責(zé)落實(shí)，運(yùn)行病歷由病區(qū)主任負(fù)責(zé)落實(shí)。如病歷在交接中遺失，無法明確責(zé)任時(shí)雙方各處罰100元。5、需借閱歸檔病歷者，按病案管理相關(guān)要求履行手續(xù)。 6、不合格病歷通知責(zé)任人及時(shí)完善，