醫(yī)責險工作方案.docVIP

湖北省醫(yī)療責任保險工作方案（試行）第一章總則第一條為維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，建立和完善我省醫(yī)療風險的社會分擔機制，提高患者、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)護人員抵御醫(yī)療風險的能力，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療事故處理條例和衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會關(guān)于推動醫(yī)療責任保險有關(guān)問題的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2007】204號）及湖北省社會治安綜合治理委員會辦公室等13家單位聯(lián)合下發(fā)的關(guān)于印發(fā)湖北省深入開展“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動實施方案的通知（鄂綜治辦【2009】23號）有關(guān)規(guī)定，特制定本工作方案第二條醫(yī)療責任保險是在列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍，被保險醫(yī)療機構(gòu)的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中，由于執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在保險期限內(nèi)首次遭受賠償請求所引致的損失，并因此依法應(yīng)承擔的經(jīng)濟賠償責任，以及因上述事故所支付的法律費用的保險。第三條各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)大力推動醫(yī)療責任保險工作的開展，建立醫(yī)療責任保險工作獎懲機制，積極引導保險雙方有效合作。第二章醫(yī)療機構(gòu)的參保第四條依照中華人民共和國法律設(shè)立、有固定場所并取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，包括中資、合資、外資的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、康復醫(yī)院、門診部等，均可作為醫(yī)療責任險的被保險人。第五條全省各級各類公立醫(yī)療機構(gòu)，都應(yīng)當按照本工作方案參加醫(yī)療責任保險。非公立醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)本著自愿原則參照本工作方案執(zhí)行。第六條醫(yī)療機構(gòu)必須采用全部投保方式辦理保險，即應(yīng)對所有專業(yè)科室的醫(yī)務(wù)人員投保，而不能只選擇部分科室、部分醫(yī)務(wù)人員投保。當醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生變動時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時通知保險公司進行變更，以免在事后的理賠中發(fā)生不必要的爭議。第七條對于醫(yī)療機構(gòu)首次投保醫(yī)療責任險的新保業(yè)務(wù)不給予追溯期，對于連續(xù)承保的業(yè)務(wù)追溯期最長不超過3年，若中間脫保，追溯期應(yīng)重新計算。第三章保險機構(gòu)的承保第八條全省醫(yī)療責任保險實行分市州多家保險公司共同承保方式。中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司湖北省分公司作為主承保公司，會同太保產(chǎn)險、平安產(chǎn)險、天安保險、太平產(chǎn)險、大地保險、永安保險、華安保險、中華聯(lián)合、都邦保險、永誠保險、陽光產(chǎn)險、渤海保險、民安保險及長安責任保險等公司共同組建湖北省醫(yī)療責任保險共保體，共同承擔風險，共同提供保險保障及售后服務(wù)。原則上每個市州共保體參與經(jīng)辦的保險公司不超過5家。第九條保險條款費率采用主承保公司即中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司湖北省分公司在中國保險監(jiān)督委員會報批備案的條款及費率標準進行承保。第十條保險公司應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中的風險特征設(shè)計保險產(chǎn)品，產(chǎn)品框架可采用“主險+附加險”的靈活體系。第十一條醫(yī)療責任保險主險的保險責任是： 1、在本保險單明細表中列明的保險期限或追溯期及承保區(qū)域范圍內(nèi)，被保險人的投保醫(yī)務(wù)人員在診療護理活動中，因執(zhí)業(yè)過失造成患者人身損害，在本保險期限內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應(yīng)由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人根據(jù)本保險合同的約定負責賠償。2、保險責任范圍內(nèi)的事故發(fā)生后，事先經(jīng)保險人書面同意的法律費用，包括事故鑒定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等，保險人在約定的限額內(nèi)也負責賠償。第十二條根據(jù)醫(yī)療事故賠償統(tǒng)計數(shù)據(jù)、市場需求狀況，以及上一年度醫(yī)療責任險盈虧情況，按照微利經(jīng)營原則，保險公司在續(xù)保時可適當調(diào)整保險費率，即根據(jù)經(jīng)營成果情況上浮或下調(diào)保險費率。第四章保險合作雙方的權(quán)利義務(wù)第十三條醫(yī)療機構(gòu)在辦理投保手續(xù)或申請變更保險合同時應(yīng)履行如實告知義務(wù)，尤其對影響保險人決定是否接受承保或者據(jù)以確定保險費率的重要事實，如醫(yī)療機構(gòu)的等級、病床數(shù)量、病床利用率、住院人數(shù)、門診量、手術(shù)臺次以及醫(yī)務(wù)人員崗位等情況應(yīng)提供真實信息。對醫(yī)療機構(gòu)故意隱瞞事實，不履行如實告知義務(wù)的，保險人可按照法律規(guī)定解除保險合同或不承擔保險責任。第十四條醫(yī)療機構(gòu)投保后應(yīng)按時繳納保險費，自此將對在保險期限內(nèi)發(fā)生的保險事故損失享有向保險人索賠的權(quán)利。第十五條醫(yī)療機構(gòu)參保后，若發(fā)生保險責任范圍內(nèi)的事故，應(yīng)積極采取合理、必要措施，防止或減少損失，并應(yīng)立即通知保險人，以便保險人及時進行查勘理賠工作。第十六條在訂立保險合同時，保險人應(yīng)當將辦理保險的有關(guān)事項告知被保險人（含投保人），指導醫(yī)療機構(gòu)正確投保。第十七條保險人具有依照合同約定收取保險費的權(quán)利，以及按照保險合同約定承擔保險賠償責任的義務(wù)。第五章保險相關(guān)工作的組織安排第十八條為加強領(lǐng)導，確保全省醫(yī)療責任保險工作順利推進，省衛(wèi)生廳、省保監(jiān)局會同相關(guān)部門共同成立省醫(yī)療責任保險聯(lián)合委員會，下設(shè)省醫(yī)療責任保險聯(lián)合辦公室，掛靠于湖北省醫(yī)院協(xié)會，負責指導市（州）級醫(yī)療責任保險工作的開展，并及時研究解決保險工作的推動及具體實施過程中出現(xiàn)的新情況、新問題。省衛(wèi)生廳主要負責積極推行醫(yī)療責任保險，組織行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員參加保險；省保監(jiān)局主要負責積極推動醫(yī)療責任保險發(fā)展，依法對醫(yī)療責任保險市場實施監(jiān)管，確保責任范圍內(nèi)的賠付及時、足額到位；省司法廳主要負責建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解工作機制，省衛(wèi)生廳、省保監(jiān)局、各保險公司應(yīng)積極配合。第十九條以市（州）為單位組建市（州）醫(yī)療責任保險聯(lián)合辦公室，協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)擬定投保方案、辦理投保手續(xù)，協(xié)助索賠等醫(yī)療責任保險相關(guān)工作。第二十條各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在各市州縣（區(qū)）衛(wèi)生局的組織、領(lǐng)導下，統(tǒng)一辦理投保手續(xù)，并按約定繳納保險費。保險費由醫(yī)療機構(gòu)保費和醫(yī)務(wù)人員保險費兩部分組成，由醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員共同承擔，醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按年繳納。其中醫(yī)療機構(gòu)承擔的保險費，按規(guī)定計入醫(yī)療機構(gòu)成本，從業(yè)務(wù)收入中列支，醫(yī)務(wù)人員保險費原則上由醫(yī)務(wù)人員承擔，由醫(yī)療機構(gòu)從個人工資中代扣代繳。關(guān)于加強全市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見為了進一步落實國家司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見精神，充分發(fā)揮新時期人民調(diào)解工作在化解社會矛盾、創(chuàng)新社會管理、維護社會和諧穩(wěn)定中的重要作用，為建設(shè)平安大慶、法治大慶營造更加和諧的社會環(huán)境，現(xiàn)就加強全市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作提出如下意見：一、加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作是建設(shè)平安大慶、法治大慶的需要構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，維持正常的醫(yī)療秩序，實現(xiàn)病有所醫(yī)，是以改善民生為重點的社會建設(shè)的重要內(nèi)容。隨著我市經(jīng)濟、社會、文化等各項事業(yè)的快速發(fā)展，人民群眾不斷增長的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療保障水平的矛盾日益突出，因醫(yī)療產(chǎn)生的醫(yī)患糾紛呈頻發(fā)態(tài)勢，嚴重影響醫(yī)療秩序，成為影響社會穩(wěn)定的突出問題。為解決這類問題，有關(guān)部門應(yīng)貫徹“調(diào)解優(yōu)先”原則，充分發(fā)揮人民調(diào)解工作預(yù)防和化解矛盾糾紛的功能，積極參與醫(yī)療糾紛的化解工作，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，促進平安醫(yī)院建設(shè)，最大限度地消除不和諧因素，更好地維護社會和諧穩(wěn)定。二、加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織和隊伍建設(shè)為加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的組織領(lǐng)導，成立大慶市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導全市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。組長由分管司法，衛(wèi)生行政工作的副市長擔任，副組長由市司法局局長、衛(wèi)生局局長和市中級人民法院副院長擔任。領(lǐng)導小組辦公室設(shè)在市司法局，成員由市司法局、衛(wèi)生局、公安局、財政局、法院、保險行業(yè)協(xié)會等部門人員組成。各縣區(qū)，高新區(qū)都要成立相應(yīng)組織機構(gòu)，并設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）。醫(yī)調(diào)委是專業(yè)性人民調(diào)解組織，具體負責醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作。調(diào)解員由司法局和衛(wèi)生局推薦、考核，由醫(yī)調(diào)委聘任。調(diào)解員應(yīng)由具有較強專業(yè)知識和較高調(diào)解技能、熱心調(diào)解事業(yè)的離退休醫(yī)學專家、法官、檢察官、警察，以及律師、公證員、法律服務(wù)工作者組成。涉及保險工作的，應(yīng)有相關(guān)專業(yè)經(jīng)驗和能力的保險人員；要積極發(fā)揮人大代表、政協(xié)委員、社會工作者等各方面的作用，逐步建立起專兼職相結(jié)合的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員隊伍。要加強對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員的培訓，把醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員培訓納入司法行政隊伍培訓計劃，分期分批實施培訓，不斷提高醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員的法律知識、醫(yī)學專業(yè)知識、業(yè)務(wù)技能和調(diào)解工作水平。三、建立健全醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的保障機制要按照規(guī)范化人民調(diào)解委員會建設(shè)的標準，建設(shè)醫(yī)調(diào)委。醫(yī)調(diào)委要有辦公場所，應(yīng)設(shè)置接待室、調(diào)解室、檔案室等，懸掛人民調(diào)解工作標識和“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”標牌，配備必要的辦公設(shè)施。要建立健全各項規(guī)章制度，規(guī)范工作流程，并將工作制度、工作流程和醫(yī)調(diào)委組成人員加以公示。醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛不收費。按照財政部、司法部關(guān)于進一步加強人民調(diào)解工作經(jīng)費保障的意見(財行2007179號)的要求，以案定補和辦公經(jīng)費由同級財政部門予以保障。四、規(guī)范醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的業(yè)務(wù)工作醫(yī)調(diào)委受理醫(yī)療糾紛的范圍包括患者與醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就檢查、診療、護理等過程中發(fā)生的行為、造成的后果及其原因、責任、賠償?shù)葐栴}，在認識上產(chǎn)生分歧而引起的糾紛。發(fā)生醫(yī)療糾紛后，理賠金額未超過一萬元的，可以由醫(yī)患雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，或理賠金額超過一萬元的，醫(yī)患雙方應(yīng)當向醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解。按照“分級管理”的原則，市醫(yī)調(diào)委受理市級醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療糾紛，縣區(qū)，高新區(qū)醫(yī)調(diào)委受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛。醫(yī)調(diào)委調(diào)解醫(yī)療糾紛應(yīng)當按照中華人民共和國人民調(diào)解法的要求，采取說服、教育、疏導等方法，定紛止爭，促使醫(yī)患雙方當事人消除隔閡，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上達成調(diào)解協(xié)議。要善于根據(jù)矛盾糾紛的具體情況，利用便民利民的方式開展調(diào)解工作，切實提高人民調(diào)解工作質(zhì)量。調(diào)解成功的要制作人民調(diào)解協(xié)議書，醫(yī)調(diào)委應(yīng)當督促當事人履行協(xié)議。達成協(xié)議后雙方認為有必要的可共同向人民法院申請司法確認。調(diào)解不成的，醫(yī)患雙方可以申請到專業(yè)鑒定機構(gòu)進行鑒定或向人民法院提起訴訟。在調(diào)解過程中，涉及到個人隱私或雙方當事人不需要公開的，醫(yī)調(diào)委應(yīng)予以保密。五、加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的指導管理司法和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當加強溝通與協(xié)作，通過醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作領(lǐng)導小組辦公室加強對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的監(jiān)督指導。要建立健全聯(lián)席會議制度，定期召開會議，通報工作情況，共同研究和解決工作中遇到的困難和問題。司法和衛(wèi)生行政部門，要加強對醫(yī)調(diào)委的支持，建立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專家?guī)?，提供專業(yè)咨詢指導。法院要通過對調(diào)解個案的指導和對調(diào)解協(xié)議司法確認的受理審查過程對醫(yī)調(diào)委工作進行業(yè)務(wù)指導，確保調(diào)解工作依法、規(guī)范。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要堅持“以病人為中心”，注重人文關(guān)懷，加強醫(yī)患溝通，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量，正確處理事前防范與事后調(diào)處的關(guān)系，通過分析典型醫(yī)療糾紛及其特點進行針對性改進，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。六、進一步健全和完善醫(yī)療責任保險制度要積極推進醫(yī)療責任保險工作。醫(yī)調(diào)委要加強與衛(wèi)生行政部門、保險監(jiān)管部門的溝通，建立信息共享、互動合作的長效工作機制。衛(wèi)生行政部門要組織、鼓勵和支持醫(yī)療機構(gòu)參加醫(yī)療責任保險。保險監(jiān)管部門要引導保險公司積極依托醫(yī)調(diào)委處理涉及醫(yī)療責任保險的有關(guān)保險賠案。形成醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和保險理賠互為補充、互相促進的良好局面。在醫(yī)調(diào)委主持下達成的人民調(diào)解協(xié)議，是醫(yī)療責任保險理賠的依據(jù)。七、加大醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作宣傳力度正確發(fā)揮新聞媒體的輿論監(jiān)督作用，客觀公正地進